To the etiology of serous pleurisy in children

Abstract

The question of the nature of serous pleurisy, as you know, has its own history. More than 50 years ago, a number of authors (Landouzy, Kelseh, Vaillard and others.) Expressed the position, by virtue of which the meaning of the so-called cold pleurisy was questioned.

Full Text

Вопрос о природе серозных плевритов, как известно, имеет свою историю. Больше 50 лет тому назад рядом авторов (Landouzy, Кelseh, Vaillard и друг.) было высказано положение, в силу кото­рого значение так называемых простудных плевритов бралось под сомнение. Увлечение туберкулезной этиологией, присущей, якобы, каждому серозному плевриту, с этого времени начало распространяться все шире и глубже. Оснований к тому, в связи с громадным распространением туберкулеза, казалось, было достаточно. Несмотря однако на это, едино­душного признания туберкулезной этиологии за всеми серозными пле­вритами до сего времени не последовало. Проф. П. С. Медовиков в своей работе „Иноскопия плевритического выпота“ еще в 1903 году приводит ряд случаев, где в 50% не мог быть доказан туберкулезный возбудитель их- Тот же автор в работе за 1930 г. „Ревматические забо­левания у детей“ говорит, что „ревматическая подкладка при серозных плевритах у детей встречается значительно чаще, чем это принято думать"« Приводимый им в этой работе случай Ponthieu с достаточной убеди­тельностью говорит о возможности таких заболеваний. Талалаев, указывая, что плевриты встречаются по Mosler’y в 14,7% всех слу­чаев острого ревматизма, а по Pribram’y — в 3%, в своем материале цифровых указаний не дает „из за трудности решить вопрос об отноше­нии их (старых спаек и сращений) к острому суставному ревматизму^ так как в некоторых случаях были данные, указывающие на их неревматическое происхождение".

Из этого краткого очерка видно, что вопрос о природе серозного плеврита, хотя и мало, но дискуссируется и по настоящее время. Поэтому нам казалось не без интересным обобщить некоторые наблюдения, имев­шиеся в наших руках.

Наш материал обнимает 74 случая, прошедшие через клиническое отделение больницы имени Раухфуса с 1926 по 1930 год.

Повозрастное распределение прошедших больных представляется, в следующей таблице:

Возраст	Мальчиков	Девочек
0-1	9	—
1-3	5	2
3—5	17	1
5—7	14	9
7-9	7	4
9—12	9	7
12-15	4	—
Всего	58 или 78,4%	16 или 21,6%

Как видно, наибольшее количество случаев приходится на возраст 3—5 лет и на мальчиков больше, чем на девочек.

Эти данные не противоречат данным других авторов, также указы­вающих на большую частоту серозных плевритов у лиц мужского пола.

У мальчиков наибольшая частота, по нашим данным, приходится на возраст главным образом дошкольный, тогда как у девочек наиболь­шие цифры падают на возраст школьный.

У всех детей была произведена реакция Пирке со следующим результатом: реакция Пирке положительной найдена в 49 случаях или в 63,6% и отрицательной в 25 случаях или в 36,4%. Продолжительность, пребывания детей в больнице в среднем равняется 32 дням, причем продолжительность пребывания детей с положительной реакцией Пирке равнялась 37 дням, а с отрицательной—28 дням.

Произведенные плевральные пункции с последующим лабораторным исследованием экссудата позволили установить наличие туберкулезных палочек в нем всего лишь в семи случаях из 74 (9,4%), тогда как другие возбудители, чаще всего пневмококк, были находимы в более  значительном количестве случаев (31 случай—41,8%). Из форменных элементов, обнаруженных при исследовании в экссудате, в 21 случае преобладали нейтрофилы; редко здесь отмечались лимфоциты, да и то в незначительных количествах. Особо нужно подчеркнуть, что этот 21 случай совпадает с отрицательной реакцией Пирке)

Касаясь температурной кривой и нарастания веса у детей, мы видим, что температура у детей с отрицательной реакцией Пирке в среднем устанавливалась от 14-го до 21-го дня с момента заболевания ребенка, тогда как у детей с положительной реакцией Пирке это наблюдалось лишь от 27-го до 42-го дня. Нарастание весовой кривой за один и тот же отрезок времени у детей с положительной и отрицательной реакцией Пирке дает значительные колебания, в то время как первые дают прибавку в весе всего лишь в среднем около 1 кгр. за тридцать дней, вторые за это время дают увеличение веса около 3 кгр.

Небезинтересно также отметить и разницу в сроках начала расса­сывания экссудата, отмечаемых клинически уменьшением тупости, про­яснением дыхательных шумов и т. д.; оказывается, что у детей с поло­жительной реакцией Пирке эти сроки несколько длиннее—с 26-го дня и выше, тогда как при отрицательной реакции Пирке они чаще на­блюдаются с 18-го до 20-го дня. Общее самочувствие детей выравнивалось скорее в случаях с отрицательной реакцией Пирке, быстрее налажи­вался аппетит, скорее проходила вялость, дети раньше начинали инте­ресоваться окружающим, у них скорее появлялось стремление к движе­ниям, к играм и т. п.

Различное течение серозного плеврита на нашем материале позво­ляет остановиться на некоторых вопросах, связанных с серозными пле­вритами у детей. О том, что на серозные плевриты в детском возрасте в настоящее время нет единого взгляда — упоминалось выше Одни авторы — Hamburger, Engel, Finkelstein, Huber, Hobel, Steinbach, а из русских — Кисель, Оносовский и друг, счи­тают этиологическим моментом серозных плевритов исключительно туберкулез. Проф. А. А. Кисель в своей работе „Может ли серозный плеврит перейти в гнойный“ (Журнал современной хирургии 1929 г., т. IV, вып. 19) пишет следующее: „серозный плеврит вызывается исклю­чительно туберкулезом, никакой другой этиологии для серозного пле­врита нельзя предположить“. Heubner, Henoch, а из русских пе­диатров проф. Медовиков, Маслов и др. с такой категоричностью с заявлениями Hamburger’a, Киселя и друг, не солидаризируются. Проф. Медовиков, приводя указания Неттера о том, что из пяти слу­чаев в 4-х экссудативный плеврит вызывается вторичной инфекцией, чаще всего пневмококком“, заявляет, что „его личные наблюдения над детским материалом полностью подтверждают эти указания. В громадном большинстве случаев возбудителем серозного плеврита был пневмококк“.

Finkelstein и Huber, обосновывая свои данные о том. что этиологическим моментом серозных плевритов у детей от 84 до 96,4% является туберкулез, исходят из сравнения частоты реакции Пирке у так называемых здоровых детей соответствующего возраста с частотой этой реакции у детей больных серозным плевритом. Превалирование реакции Пирке в последнем случае, по их мнению, является доказа­тельством того, что „туберкулезная этиология может получить в этом отношении прочную опору“.

Сопоставляя наши данные с данными о распространении реакции Пирке соответствующих возрастов, мы этого совпадения не получаем. Необходимо здесь отметить, что реакция Пирке в отрицательных слу­чаях ставилась повторно, а в отдельных случаях производилась и реакция Mantoux с тем же отрицательным результатом. Учитывая эти данные, конечно, приходится признать наличие плевритов несомненно нетуберкулезной этиологии у лиц с отрицательной реакцией Пирке, что подтвер­ждается и лабораторным исследованием экссудата, о чем сказано выше. Вопрос о том, могут ли иметь место серозные плевриты у детей с поло­жительной реакцией Пирке нетуберкулезной этиологии, разрешается, по-видимому, в положительном смысле. По крайней мере на нашем мате­риале их встретилось восемь случаев (16,3%).

Наблюдения Nоbеlʹя и Steinbach’a показывают, что „из 52 детей, прослеженных от 1—19 лет умерло 13, из них 5 чел. или 46% от бугорчатки; из 39 больных, подвергнутых впоследствии точному кли­ническому и рентгенологическому исследованию, 41,1% оказались совер­шенно выздоровевшими, у 38,4% замечались только весьма незначи­тельные намеки на перенесенный плеврит, у 10,2% найдены были уме­ренно тяжелые или тяжелые изменения, зависевшие от прежнего пле­врита“. G г ahm только в 7 из 39 случаев нашел в течение первого года туберкулезные изменения, от которых 2 больных умерло. Остальные 32 при позднейшем проверочном исследовании оказались здоровыми“.

Таким образом, приведенные данные позволяют говорить о том, что, несмотря на большую инфицированность детей туберкулезом, относить все плевриты к одной этой этиологии не представляется возможным: этому противоречат п различное течение плевритов, и последующие наблюдения за детьми, и бактериологические исследования и т. д. Несомненно, есть известный % плевритов нетуберкулезного происхождения.

Что же касается вопроса о перенесенных заболеваниях, то у гро­мадного большинства детей — в анамнезе корь, у многих — воспаление легких, в некоторых случаях повторно наблюдавшееся; коклюш также не редок. Случаи гриппа, установленные врачей, часты. Нужно отметить, что ни корь, ни коклюш не были отмечены до появления плеврита ближе чем за 3—4 недели Воспаления легких и грипп наблюдались в единич­ных случаях, недели за две до появления плеврита, в большинстве же своем между этими заболеваниями были длительные промежутки.

В заключение нужно еще отметить, что почти все дети, поступавшие в клинику по поводу серозных плевритов, находились в неблагоприятных санитарно-гигиенических п бытовых условиях: неудовлетворительное пи­тание, скученность, сырость и т. д., каковая обстановка особенно благо­приятствует ревматическим заболеваниям и в частности серозным плеври­там. Поэтому мы склонны думать, что у детей, возможно даже, что и в подавляющем большинстве случаев, в этнология серозных плевритов повинна не туберкулезная, а ревматическая инфекция (даже у части детей с положительной реакцией Пирке), а морфологическим вырази­телем ее чаще всего является в этих случаях пневмококк. Сама тубер­кулезная палочка, как показывают клинические наблюдения, является этиологическим возбудителем у детей значительно реже, чем это имеет место, по-видимому, у взрослых.