About measuring blood pressure without tools

Abstract

The question of blood pressure and methods of its measurement has recently acquired more and more interest in connection with the wide development of instrumental diagnostics. As Folgardt wittily notes, the disadvantage of the method is that currently no doctor can do without multiple measurements of the blood pressure of each patient.

Full Text

Вопрос о кровяном давлении и методах его измерения приобретает в последнее время, в связи с широким развитием инструментальной диаг­ностики, все больший и больший интерес. Как остроумно замечает Фольгардт, минус метода в том, что в настоящее время ни один врач не может обойтись без многократного измерения кровяного давления у каж­дого пациента. Инструментальную диагностику, естественно, нужно при­ветствовать, как наиболее объективный из всех наших методов. Все же некоторая громоздкость, дороговизна аппаратов, многочисленные „допу­щения“, к которым приходится прибегать, заставляют думать, что наша работа в этой области далеко не закончена.

Способ, проверкой которого мы занялись и провели на сравнитель­но большом материале, не претендует на замену инструментальных, но как более физиологичный, как более прямой, он может послужить нема­лым подспорьем для врача-практика, давая ему возможность лишь при помощи стетоскопа высказаться о состоянии кровяного давления. Метод этот предложен Г. И. Кацом (Les Progr. Med. 1930) и проверен на довольно большом материале больных диспансера.                                                                                                         

В основе способа лежит известное наблюдение Vіегогdt’a, измерявшего оригинальным методом силу сердечных тонов. За единицу сила звука Vier ordt принимает звук, получающийся при падении свинцового шарика, весом в один мгр., на пластинку из цинка весом в 2406 гр., толщиной в 8,2 мм., длиной 32 см., шириной 17 см. Падение происходит с высоты 1 мт. Vier ord t заметил, что. средняя сила первого тона у верхушки равна (2-хстворчатый клапан) 752 едини­цам, второго тона там же (проведен от аорты)—447 единиц. Первый тон 3-хстворки равен 576 ед., второй тон над 3-хстворкой (проведен от легочной артерии) ра­вен 4Ü0 ед. Первый тон над аортой (проведен от верхушки) имеет 234 ед., второй (собственный тон аорты) 513 ед.; первый тон легочной артерии (проведен от 3-хстворки) равен 325 ед., второй (собственный тон легочной артерии)—624 ед. (Цит. во Кацу).

Таким образом: 1) наиболее сильным является первый тон у верхушки (752 ед.); при прохождении до аорты он теряет 69% своей силы, имея на аорте только 234 ед.; 2) тон, образующийся на аорте (513 ед.), при прохождении до вер­хушки теряет только 13% своей силы, имея на верхушке 447 ед. Первый тон верхушке относится к второму, как 752:447, т. е. первый тон почти вдвое больше второго. На аорте же второй тон относится к первому, как 513:234, т. е. он в два с половиной приблизительно раза сильнее первого.

Необходимо перейти к вопросу: какие факторы могут повлиять на. второй тон в смысле увеличения или уменьшения его силы? Очевидно, сила тона будет зависеть главным образом от давления в кровеносной системе. Нам необходимо здесь разграничить два понятия: высоту и силу звука. Как известно, второй тон образуется за счет 1) колебания кла­панов аорты, 2) колебания стенок аорты. Если изменяются самые свой­ства колеблющихся тел (склероз, инфильтрат), то тем самым может быть изменен период колебания (Т) (т. е. частота колебаний)  (числа колеб.), и звук может стать более высоким. Поэтому нередко звонкий второй тон на аорте наблюдается и при гипотонии; это ясно, так как звонкость второго тона есть изменение не силы его, а высоты. Измене­ние же силы второго тона зависит только от увеличения амплитуды ко­лебаний при прочих равных условиях; это, в свою очередь, зависит от усиленного удара крови о стенки и клапаны аорты. Если последние не изменены, то при повышении к. д. увеличения высоты тона не получится и будет только нарастание его силы, т. к., согласно законов акустики, гармонические колебания упругого тела изохронны.

Из формулы следует, что сила звука W зависит от 1) плотности среды d, 2) величины отверстия, воспринимающего звук и скорости зву­ка SV, 3) амплитуды колебания А и 4) периода  

Это как будто-бы противоречит нашему допущению, что при уча­щении колебаний (N), т. е. уменьшении периода (Т), сила тона может не изменяться и может быть звонкий, но не сальный второй тон. Следует отметить, что практически уменьшение периода дает такой незначительный прирост силы звука, который почти совсем не воспринимается ухом. Таким образом, мы твердо установили, что нарастание силы второго тона зависит главным образом от повышения к. д.

Г. И. Кац и предлагает пользоваться этим признаком для опреде­ления к. д.; в самом деле, если на верхушке второй тон станет равным первому или сильнее его, то это ясное доказательство гипертензии, так как в норме он в два раза меньше (слабее) первого. Одновременно, мы всегда увидим, что второй тон на аорте превышает первый не в два с половиной раза, как в норме, а в пять-шесть раз. Практически мы всегда легко отличим звонкость второго тона (аортит при нормальном давлении) от силы его (гипертензия); это специфическое отличие легко дается даже при незначительном навыке. При гипотонии мы отметим, наоборот, что второй тон у верхушки не в два, а в 5—6 раз слабее первого; второй тон на аорте может сделаться равным первому или нез­начительно меньше его, Все эти данные легко получаются при обычной аускультации; нахождение их не труднее обычного сравнения вторых тонов аорты и легочной артерии для определения акцентуации.

Способ дает прекрасные результаты, особенно у лиц, страдающих заболеваниями сердечной мышцы без ярких шумов. У больных с орга­ническими поражениями клапанов метод требует большой тренировки уха, но также дает прекрасные результаты, если тон можно отделить от шума.

Возвращаясь к сказанному, мы повторяем, что метод Г. И. Каца не претендует на вытеснение способов инструментальной диагностики; наоборот, оба метода поверяют друг друга. Но, принимая во внимание неточности инструментальных методов, описываемый способ достоин пол­ного внимания врача-практика. Особенно ценным он является на амбу­латорном приеме, где даже при большом наплыве больных, врач, владею­щий им, может сразу высказаться о состоянии к. д. каждого больного. С точностью можно сказать: нормально ли давление (нормотония), пони­жено ли оно (гипотония), повышено ли (гипертония), и даже при извест­ном навыке, можно определить степень гипертензии: hypertonia media, magna и permagna. А для диагноза и назначения рациональной терапии подчас достаточно и этих данных.

Из имеющихся в нашем распоряжении 2000 историй болезней, проверенных по методу Г. И. Каца и одновременно по Рива-Роччи- Короткову приводим на выбор следующие:

1) C., 49 лет, служ., жалобы: одышка, головокружение. Объективно: легкие брюшные внутренности, кровь, моча без особых изменений. Сердце: увеличение влево и вправо на один палец. На верхушке: тоны глухи, второй тон значительно превосходит по силе первый; второй тон на аорте значительно превалирует над первым. Рентген: увеличение левого и правого желудочка. Диагноз: Миокардио­склероз, гипертония. Рива-Роччи-Коротков 200—130 мм. ртути.

2) Б., 36 лет, кино-актриса, жалобы: одышка, головные боли, боли за гру­диной спазматического характера. Анамнез: люэс в 16 лет. Объективно: легкие, брюшные внутренности, моча без особых изменений, кровь: RWH++++, сердце: приглушенные тоны на верхушке, первый тон в два раза сильнее второго. На аорте резкий клянгор—второй тон чрезвычайно звучен и высокого тембра. Рент­ген: расширнние восходящей части дуги аорты. Диагноз: сифилитический аортит. Нормотония. Рива-Роччи-Коротков: 125—80 мм. ртути.

Здесь мы правильно отделили понятие: высоту и силу второго тона на аорте; несмотря на значительную высоту звука, сила его осталась в пределах нормы, что доказывается также нормальными взаимоотношениями тонов на верхушке.

• Л., 28 лет, рабочий, жалоб нет, объективно: легкие, брюшные внутрен­ности, моча, кровь изменений не представляют. Сердце: левый размер увеличен на 2 см., у верхушки второй тон резко ослаблен (значительно слабее первого) второй тон на аорте незначительно слабее первого, пульс по сердцу и лучевой артерии—56 в минуту. Рентген: незначительное расширение левого желудочка. Диагноз: Ваготония, гипотония, Рива-Роччи-Коротков 100—62 см.
• И, 30 лет, служащий, жалобы: головокружения, приливы крови к голове, носовые кровотечения. Объективно: легкие, брюшные внутренности, моча, кровь без особых изменений. Сердце: расширение влево на 2 пальца. Второй тон на верхушке резко превалирует над первым; второй тон аорты превосходит первый во много раз по силе. Рентген: увеличение левого желудочка. Диагноз: Эссен­циальная гипертония. Рива-Роччи-Коротков 280 — 210 мм.
• Д., 56 лет, рабочий, жалобы: незначительная одышка. Объективно: легкие, брюшные внутренности, моча и кровь изменений не представляют. Сердце: значи­тельное увеличение границ влево и вправо, чрезвычайно глухие тоны. На верхушке первый тон значительно превалирует над вторым (второй тон резко ослаблен), на аорте второй тон сравнялся с первым. Рентген: резкое увеличение левого и пра­вого желудочка. Диагноз: Миокардиосклероз, гипотония. Рива-Роччи-Корот­ков 110—75 мм. ртути.
• Е., 38 лет, служащий, жалоб нет. Объективно: легкие, брюшные внутрен­ности, моча и кровь норма. Сердце: границы нормальные, первый тон на вер­хушке в два раза сильнее второго, второй тон на аорте в два—два с половиной раза сильнее первого. Рентген: сердце норма. Диагноз: Сердце норма, нормото­ния. Рива-Роччи-Коротков 130-85 мм. ртути.

Таким образом, суммируя, мы приходим к выводу, что: 1) Если первый тон на верхушке в два раза превышает по силе второй, а на аорте второй тон в два, два с половиной раза превышает первый, то кровяное давление нормально. 2) Если второй тон на верхушке прева­лирует над первым, а на аорте второй тон значительно преобладает над первым, то мы говорим о гипертензии. 3) Если первый тон верхушки резко преобладает над вторым (второй тон резко ослаблен), а второй тон аорты равен или меньше первого, то имеется гипотензия.