The importance of local anesthesia in children in the general technique of biliary tract surgery

Abstract

"A physician who finds a remedy that combines the advantages of ether and chloroform, without having their disadvantages, will be the BEST laparotomist of his time."

Full Text

Около 20 лет прошло с тех пор, как слова, приведенные в эпи­графе, были с горечью произнесены Кеhr’ом. В конце своей многолет­ней славной работы он нашел в себе достаточно мужества, чтобы произ­нести приговор общему наркозу. Эти слова, по моему мнению, были луч­шим резюме состояния вопроса об общем наркозе к этому времени. Но в возможность применения местной анестезии при операциях на желч­ных путях он не верил. Авторитет его был слитком велик, а потому сравнительно долго было мало охотников разрабатывать местную анестезию в этом отделе хирургии.

Теперь уже многими операции на желчных путях производятся вне общего наркоза с различными методами местной анестезии (Braun, Farr, Finsterer, Gutiérrezn др.). В 1929 г. мною было дано общее описание способа, каким я пользуюсь обычно при операциях на желчных путях под местной анестезией. Однако, все же имеется еще большое количество скептиков, которые продолжают называть энтузиа­стами тех, кто считает возможным оперировать на желчных путях вне общего наркоза. Главным препятствием они продолжают считать невоз­можность получения здесь той хорошей экспозиции пузыря и протоков, какая может быть получена в общем наркозе. Более широкое распро­странение анестезии n. splanchnic! по Braun’y, по-видимому, способ­ствовало и некоторому распространению местной анестезии в этом отделе хирургии. С другой стороны, сам метод анестезии n. splanchnic по Braun’y таит в себе самом черты, которые неизбежно должны сужи­вать пределы возможностей для применения его именно здесь. Уже не­обходимость срединного разреза для проведения его есть мера, в значи­тельной степени стесняющая хирурга при операциях на желчных путях. Ибо, если через срединный разрез и возможно во многих случаях, в осо­бенности у худых субъектов, легко и просто произвести удаление желч­ного пузыря, то несомненно также и то, что у полного субъекта, в осо­бенности при имеющихся сращениях, через срединный разрез идет трудно и анестезия n. splanchnici по Braun’y, и сама операция на желчных путях. Поэтому, пет ничего удивительного, что здесь так часто хирурга ждут разочарования в отношении местной анестезии¹). В предложении Braun’a в случаях затруднений операций на желчных путях через срединный разрез добавлять к нему поперечный чувствуется желание подчинить операцию методу анестезии.

Срединный разрез в комбинации со Splanchnicusanästhesie ne Brauny не выручают хирурга и в тех случаях, где больной идет на операционный стол под знаком эксплораторной операции и где, следова­тельно, процесс на желчных путях не так сильно выражен. Однако, это и суть те больные, которые действительно должны оперироваться через срединный или соседний с ним тот или другой продольный разрез, но здесь при Splanchnicusanästhesie во Braun’y невозможно обследовать органы нижнего этажа брюшной полости.

Другие способы прямой интраабдоминальной анестезии брыжеечного типа (Finsterer, Drüner, Farr), как я уже имел случай вы­сказаться²), всегда мало надежны, случайны, и успех их выполнения является скорее элементом личной тренировки, интуиции, опыта, а не точной методики. Большим спокойствием и уверенностью веет от описа­ний техники прямой интраабдоминальной анестезии Farга, но техника его так своеобразна в ее крайней специфичности, так тесно связана е громадным количеством инструментальных приспособлений в его операционной, что, знакомясь с его описаниями местной анестезии в брюшной полости, невольно задаешь себе вопрос: а как должен поступить тот, кто не имеет в своем распоряжении всех приспособлений операционной Farr’a. Должен он заниматься местной анестезией или нет?

Таким образом, если за последние 2 десятка лет вопрос об опера­циях на желчных путях вне общего наркоза и сдвинут с места в зна­чительной степени, все же к окончательному своему разрешению он еще не подошел на тех путях развития местной анестезии, где его пытаются разрешить. В виду того, что разработанный мной метод местной анестезии по принципу тугой инфильтрации тканей с образованием ползучих инфильтратов представляет собой значительный шаг вперед в этом воп­росе, давая и здесь не только безукоризненное обезболивание в самых разнообразных случаях патолого-анатомических и конституциональных особенностей, но и существенным образом влияя в благоприятную сто­рону на общую технику производства этих операций, в особенности в отношении экспозиции поля операции, я и хочу в настоящей статье дать более детальное описание метода в этом отделе хирургии.

Операция на желчных путях с моей методикой анестезии стала для меня явлением совершенно обычным. Я к ней приступаю уверенно и решительно и никогда не сталкиваюсь с необходимостью какой-либо до­полнительной анестезии.

Прежде чем перейти к описанию техники анестезии и самой опе­рации на желчных путях, я должен отметить, что типичные больные с заболеванием желчных путей, с ясным диагнозом, оперируются мной чрез разрез выпуклый книзу под ребрами, больные же с неясным диаг­нозом, с невыраженной картиной заболевания желчной системы, нуж­дающиеся в экспликации органов живота, оперируются чрез срединный разрез по моему методу анестезии, описанному мной в работе: „Die Methodik der Lokalanästhesie bei Operationen in der Banchchirurgie“³),

Подготовка к анестезии. Больной лежит в положении для операции на желчных путях. Первый ассистент стоит на стороне, противоположной оператору второй—у головного конца больного на стороне оператора. Малый инструмен­тальный столик помещается над больным. На столике, кроме обычного инстру­ментария, имеется сосуд с раствором для обезболивания и три сорта шприцев „Рекорд“ по три каждого: 2, 5 и 10 к. с. Для анестезии— ¼% раствора ново­каина на Ringer’e с прибавлением 3 капель адреналина на 100частей раство­ра. Линия разреза намечается полоской tincturae jodi. Оператор и ассистент ве­дут анестезию с двух противоположных концов предполагаемого разреза. Асси­стенту сестра подает наполненные раствором шприцы. Оператор набирает ра­створ сам. Второй ассистент держит туалет операционного поля. Так анестезия ведется до момента вскрытия брюшной полости, после чего продолжает анестезию один оператор.

Анестезия и операция. Кожный желвак по линии намеченного полоской tincturae jodi разреза. Через него—тугая инфильтрация подкожной клетчатки до апоневроза и—разрез до апоневроза (рис. 1). Апоневроз тщательно не препари­руется (перфорирующие веточки’); его нужно только разглядеть кое-где по линии разреза с тем, чтобы тотчас же начать впрыскивание в мышцы (рис. 2-й). После надежного пропитывания мышц до появления тугой под апоневротической инфиль­трации следует более тщательная препаровки апоневроза, разрез прямой мышцы, а в нижне-наружном углу раны на небольшом участке рассекается и часть воло­кон наружной косой мышцы. Последнее обстоятельство стоит в связи с несколько расширенным разрезом брюшной стенки, зато оно дает возможность в случае на­добности обследовать ileo-соесаlʹную область, удалить червеобразный отросток и если надо, удобно дренировать брюшную полость (рис. 3-й). Остановив кровоте­чение и убрав излишки имеющегося в тканях и главным образом во влагалище прямой мышцы раствора, делаем инъекцию по возможности широко и обильно в пред брюшинную клетчатку через заднюю стенку влагалища m. recti и под мышцы нижне-наружного края раны с расчетом везде создать широкие ползучие инфиль­траты предбрюшинной клетчатки (рис. 4).

Теперь вскрываем брюшную полость и снова инъецируем пред брюшинную клетчатку через брюшину уже—также на широком пространстве от краев раны. Уверившись в полной нечувствительности брюшины в краевых отделах раны при повторных сильных фракциях краев последней пальцами, кладем широкий крючок на верхнюю губу раны, передаем его помощнику для удержания и извлекаем осторожно в рану fl. hepalicam coli. С этого момента начинается подготовка об­ласти, где предстоят манипуляции при операции на желчных путях—к анестезии ее и на выгоднейшей экспозиции (duodenum и протоки!) при посредстве одного ползучего инфильтрата. Образование последнего идет, несмотря ни на какие сра­щения в пузырно-печеночной области и вообще в области верхнего отдела живо­та, несмотря на какую бы то ни было конституцию больного, всегда успешно, раз мы правильно проводим описываемую методику. Она начинается с инъекции зна­чительного количества раствора (20,0—60,0) в нижнюю поверхность правого края брыжейки coli. Инъекции должны быть направлены к корню брыжейки и должны так пропитать ее, чтобы чувствовалось, что раствор всюду в месте образо­вания инфильтрата пришел в непосредственный контакт с имеющимися здесь нервами, а не должен подходить к ним путем диффузии, т. е. инфильтрат всюду должен быть не вялым, а достаточно напряженным (рис. 5).

Теперь мы вправляем в брюшную полость петлю fl. hepaticam coli, кладем сюда большой, удерживающий кишки компресс, и видим со стороны верхнего листка брыжейки coli просвечивающий здесь инфильтрат. Из корня брыжейки coli жидкость продвинулась в ложе duodeni, почему pylorus и duodenum часто оказываются уже выделяющимися и слегка приподнятыми омывающей их жидко­стью. Руководясь участком просвечивающей здесь жидкости, мы производим ряд последовательных инъекций под нижний край duodeni, как главный стратегиче­ский пункт, откуда жидкость должна идти в спланкхниковую область (рис. .6).

После введения сюда 4—6 пяти или десяти-граммовых шприцев раствора, duodenum иногда вместе с головкой pancreatis и pyloris не только плавают в ра­створе, но и выпячены, как бы поданы в рану. Они резко изменили свою экспо­зицию под влиянием деформирующей их области жидкости. Эта нежная гидравли­ческая препаровки тканей нигде их в то же время не травматизирует, а только лишь постепенно растягивает окружающую их рыхлую ткань, делая нужные нам органы более доступными для предстоящих манипуляций. Теперь, начиная о 11g-hepatoduodenale, подсерозно пропитывается раствором весь желчный пузырь. Это пропитывание ведется также до размеров совершенно выраженного отека всего желчного пузыря, в особенности же заботливо вводится раствор под serosam у верхней стенки пузыря с тем, чтобы отслоить его по возможности от поверхности печени. С этого момента можно приступить к производству какой угодно операции на желчных путях.

Холецистэктомия. Типическая субсерозная холецистэктомия вы­полняется мной как холецистэктомия со дна, ибо с этой модификацией у меня стоит в связи способ закрытия культи d. cystici. Как известно, этому обстоятельству в хирургии желчных путей уделяется очень много внимания „Die Ligatur des Cysticusstumpfes ist die Achillesferse der ganzen Gallenblasenchirurgie“ (Baum). В последнее время работами Hoffmann’a, Gоhrbandt’a, Baum’a, Vigyàzâ, Wolfer’a и др. выдвинут ряд требований в отношении обработки культи d. cystici для предупреждения желчеистечения после холецистектомип. Эти требования касаются разных моментов этой процедуры. В подробную оценку их и рассмотрение я здесь входить не буду, это не относится к моей задаче, скажу только, что мой метод анестезии существенным образом облегчает выполнение и этих требований.

При описанном пропитывании желчного пузыря подсерозное выделение его идет своеобразно легко. Отек, окружающий пузырь, покрывает его иногда слоем в несколько m.m. По разрезе серозной оболочки, жидкость свободно изливается в рану и убирается отсюда компрессами.

В разрыхленной клетчатке ложа пузыря, на стенке последнего,—словом, везде где имеются кровеносные сосуды до самых мелких включительно,—всюду они резко дифференцированы, всюду они легко захватываются кровоостанавливаю­щими зажимами. Поэтому, при систематической препаровки пузыря, идя с пери­ферии к центру, мы и перевязываем периферические ветви и, если встретится то и главный ствол а. cystica всегда в максимально дистальном отделе их тем самым обеспечивая питание культи d. cystici (Gohr band t, Baum’, Vigyàzâ, Wolfer). Разрыхленная отеком подсерозная клетчатка в области пузырного протока позволяет вести препаровки последнего с оставлением на нем в достаточном количестве рыхлой ткани, избегая тем возможных поврежде­ний его стенки.

Выделив пузырный проток, я скручиваю его несколько раз по спирали и осторожно кладу первый одинарный узел (простой) лигатуры у центрального от­дела протока, стараясь не затягивать его туго. Этой же лигатурой накладываю еще ряд простых узлов, передвигаясь с ними в дистальном направлении (к пу­зырю) и стараясь каждый следующий узел затянуть туже и туже с тем, чтобы закончить закрытие кульи d. cystici последним достаточно тугим и прочным двой­ным узлом (рис. 7).

Такой способ закрытия культи d. cystici совершенно исключает возможность последующего желчеистечения в зависимости от соскальзы­вания лигатуры, прорезывания ее или некроза перевязанной культи про­тока. Противопоказания к нему или невозможность его выполнения вследствие особых патолого-анатомических изменений встретятся крайне ред­ко. Даже относительно короткий, отечный и фиброзной перерожденный проток допускает такую его обработку. Могли бы возникнуть опасения задержки инфекции в культе протока, но с практической стороны они никакого значения не имеют, т. к. при скручивании протока происходит автоматически выдавливание септических остатков его содержимого в сто­рону общего желчного протока, с одной стороны, а с другой—в сторону желчного пузыря. Во всяком случае, такое опасение гораздо больше ка­сается двойной лигатуры протока, которая в настоящее время широко распространена. При малейшем подозрении на возможность желчеистечения из ложа пузыря (случайное повреждение паренхимы печени, под­серозные мелкие желчные протоки!), я трансплантирую в ложе пузыря свободный кусок сальника и перитонизирую его здесь серозной оболоч­кой пузыря, для чего последняя всегда легко оставляется мной в из­бытке (рис. 8), благодаря предшествующему подсерозному пропитыванию пузыря раствором. В этих условиях свободная пересадка сальника, оче­видно, уже не будет иметь тех отрицательных сторон, какие вообще присущи ей, когда, смотря своей нижней поверхностью с поврежденным эндотелием (временное отсутствие сосудов) в свободную брюшную по­лость, пересаженный сальник обычно вызывает сращения с окружаю­щими органами (Vigyâzâ). Здесь сам он укрыт серозной оболочкой.

Разумеется, там, где воспалительные явления зашли очень далеко, где имеется выраженная инфекция, стенки пузыря грубо инфильтриро­ваны, пузырь сморщен и т. п., там не будет места для описанной тех­ники обработки пузырного протока и ложа пузыря, но там со времени публикации Рrіbrаm’ом его „Mucoclase“ я и редко прибегаю к иссе­чению желчного пузыря, хотя и не следую в то же время его совету сопровождать такую операцию всегда первичным закрытием брюшной раны. Вообще же, должен отметить, что с тех пор, как я применяю мою технику анестезии при операциях на желчных путях, я значительно расширил показания к производству подсерозной хелецистектомии, а сле­довательно. и к закрытию брюшной раны наглухо. Предварительная обработка пузыря раствором позволяет осуществить подсероз­ную холецистектомию часто там, где при обычных условиях она трудна или совсем невыполнима. Это обстоятельство я считаю также существенным преимуществом моего метода.

Choledochotomia. Если по условиям случая нужно произвести Choledochotomia supraduodenal., то всякий, кто это сделает с моим ме­тодом анестезии, тотчас же почувствует, как он быстро расстается с предрассудком о затемнении поля операции „отеком“. Прежде всего, он увидит, что, благодаря заложенному здесь инфильтрату, наступила свое­образная, бескровная мобилизация duodeni, вследствие чего regio supra- duödenalis расширилась и стала весьма доступной для манипуляции здесь. Надрезав serosam над протоком, он увидит прекрасную дифференцировку не только протока, но и всех мелких сосудов, питающих его в этом месте.

По окончании операции на протоках дренаж d. hepatici как угодно тщательно может быть здесь перитонизирован опять таки благодаря предсуществовавшей нежной „гидравлической“ препаровки протока. Он может быть перитонизирован и по принципу простого непрерывного се­розного туннеля, какой предложил недавно Tixier Louis, т. е. он может быть также укрыт оставленными лоскутами серозной оболочки ’ пузыря.

Мысль эту, кстати сказать, я неоднократно высказывал в стенах своей клиники задолго до публикации Тіхіег’а, только конечно не по отношению к Т-образному дренажу Kehr’a, который при извлечении вероятно часто или разорвет серозный канал, или застрянет в ране, а по отношению к своему дренажу сифон-манометр.

Больные с хронической обструкционной желтухой, больные холемики, это те больные, ради которых я в особенности настойчиво разрабатывал местную анестезию при операциях па желчных путях. Начая пользоваться ею при оперативном лечении этих больных, я свободно вздохнул: условия работы лишали меня возможности подвергать их длительной и сложной предоперационной подготовке, и местная анестезия по моему методу оказалась единственным прибежищем и фактором, ко­ренным образом изменившим исходы моих операций. Основное положение в отношении оперативного лечения больных с обструкционной жел­тухой сводится к тому, чтобы не подвергать их затяжным и сложным операциям и по возможности быстрее направить желчь в кишечник. Что касается первой части этого положения, то оно связано с естественным желанием не сопровождать неизбежную холедохотомию у этих больных иссечением желчного пузыря. Конечно, если мы нахоцим возможным ограничивать применение холециститами в пользу операции Pribrain’a в случаях не осложненных желтухой, то у холемических больных, где негладкое иссечение сморщенного, перерожденного пузыря всегда пред­ставляет собой опасность и затягивает операцию, это тем более естественно.

Чтобы осуществить легче вторую часть указанного положения, т. е. по возможности быстрее направить желчь в кишечник, я в случаях над­дуоденальной холедохотомии дренирую проток по своему способу, опи­санному мной в 1925 году в Zentralblatt für Chirurgie, № 30 под загла­вием „Zur Drainagetechnik des gemeinsamen Gallenganges“. Дренаж сифон-манометр дает мне возможность направить желчь в кишку, начи­ная со следующего дня без риска вызвать перерастяжение протоков, а следовательно и лишнюю травму в них с источником кровотечения здесь у холемического больного в условиях обычного Т-образного дренажа Kehr’a при зажимании его клеммам (рис. 9). Наддуоденальную холедо­хотомию швом протока никогда не сопровождаю, вести ее без дренажа нахожу рискованным. В то же время второе мероприятие—быстрое направление желчи в кишечник осуществляю, кроме своего дренажа, широ­ким применением choledochotomia transduodenalis. При малейшем подо­зрении на внедрение камня в papilla и при отсутствии подвижных кам­ней в общем желчном протоке, я ставлю показание для производства choledochotomia transduodenalis, отвергая всякие попытки к другим ма­нипуляциям (выдавливание камня в верхние отделы протока, повторное зондирование для извлечения его через наддуоденальный разрез и т. п.). Этим я избегаю, с одной стороны, грубой, невыгодной травмы протока и duodeni, а с другой—обеспечиваю себе более частую возможность пер­вичного закрытия брюшной полости у холемического больного в усло­виях отсутствия дренажа протока.

Таким образом, лишняя choledochotomia transduodenalis у холмика при нетронутом сморщенном пузыре в случае отсутствия в нем камней, или при „Mucolase“ по Ргіbrаmʹу с надежной перевязкой d. cystici—есть лишняя возможность не только быстро направить желчь в кишку, но и закрыть наглухо брюшную рану.

Последнему обстоятельству придаю также большое значение, т. к. оно уменьшает шансы получить иногда у холемика кровотечение из гра­нулирующей раны при дренировании протока и брюшной полости. И здесь мой метод анэстезии помогает мне. Choledochotomia transduod. по простоте и легкости ее производства при моей мобилизации duodeni и головки pancreatis, на мой взгляд, есть операция sui generis.

Выводы. 1) При типической операции на желчных путях, не пред­полагающей широкой эксплорации органов брюшной полости, предпочти­телен выпуклый книзу разрез под краем ребер, как дающий лучший доступ к области желчного пузыря.

• При необходимости попутного исследования соседних органов операция на желчных путях должна быть произведена через продольный разрез.
• Анэстезия n. splanchnic! по Braun’y для хирургии желчных путей не может иметь значения широкого метода ввиду того, что вы­полнение ее требует обязательного срединного разреза. В то же время указанный метод недостаточен для широкой эксплорации живота.
• Описанный мною метод тугой инфильтрации тканей с образова­нием ползучего инфильтрата дает прекрасное обезболивание при опера­циях на желчных путях при любом разрезе стенок живота и при любой конституции больного.
• Широкая эксплорация органов живота не может быть выпол­нена ни с одним интраабдоминальным методом анестезии так успешно, как с методом ползучего инфильтрата, когда, произведя ответвление центрального инфильтрата брыжейки coli transversi в ту или другую сторону, мы получим возможность исследовать любой орган живота.
• Гибкость метода ползучего инфильтрата позволяет хирургу всегда иметь его к услугам любой модификации той или другой операции, а не заставляет его подчинять операцию методу анестезии.
• Метод ползучего инфильтрата, связанный с широким пропиты­ванием тканей раствором, вопреки существующему мнению, не только не затрудняет ориентировки в тканях, но существенным образом благо­приятно влияет на техническую сторону операции на желчных путях во многих ее моментах: он содействует наивыгоднейшей экспозиции желч­ного пузыря и протоков, облегчает подсерозное выделение желчного пу­зыря, расширяет наддуоденальную область, способствует бережной препаровки протоков, производит бескровную мобилизацию duodeni, головки pancreatis и т. д.

¹ Любопытно звучит замечание Habereг’а, в котором он сообщал, что с переездом его в другой город (Düsseldorf) анестезия при операциях на желчных путях у него не удается.

² Zentralblatt für Chirurgie. 1929. № 39.

³ Zentrale latt für Chirurgie“, № 39. 1929. „Казанск. мед. журнал“, № 9