On the casuistry of diphtheria of the nose and skin

Abstract

At the beginning of October 1931, we had to observe a rare case of a combination of nasal and skin diphtheria in a five-year-old child in the Kain city outpatient clinic.

Full Text

В начале октября 1931 г. нам пришлось наблюдать редкий случай сочетания дифтерии носа и кожи у пятилетнего ребенка в Каинской го­родской амбулатории.

2/Х 1931 г. на амбулаторный прием по детским болезням гр-ка III. доста­вила из деревни своего ребенка, Фердинанда, мальчика 5 лет 4 мес. в очень тяжелом супоросном состоянии. Из анамнеза выяснилось, что ребенок первона­чально заболел насморком с почти полным закладыванием носа 5—6 дней тому назад, т. е. приблизительно 26—27 сентября. В дальнейшем у ребенка появилось кровянистое истечение из носа, с неприятным запахом. С самого начала болезни, по словам матери, ребенок, бывший до того веселым и резвым, начал слабеть и впадать в спячку; затем появилась опухоль шеи. 30 сентября в левом паху поя­вилась краснота и припухлость на месте бывшей опрелости. Состояние ребенка стало ухудшаться, исчез аппетит, а воспалительный процесс из паха стал рас­пространяться на бедро.

St. praesens, мальчик слабого телосложения, пониженного питания, бледен, вял, сонлив, с утомленным выражением глаз, слабо на все реагирует, t° 38,2—38,3. Дыхание через рот, одутловатость шеи. Ноздри совершенно заложены. Выделение из носа очень скудное, слизисто-гнойное, с примесью крови. Имеются ссаднения кожи по краям наружных носовых отверстий, переходящие в поверхностный струпик на верхней губе. Рот все время полуоткрыт; голову ребенок имеет на­клонность запрокидывать назад, отчего одутловатость шеи выступает еще резней. При ощупывании шеи обнаруживается болезненность подчелюстной области и в верхних боковых шейных треугольниках. Прощупать лимфатические железы не удается из-за чувствительности шеи и отечности. При глубокой пальпации ребе­нок стонет и дергается. (По Rоmbегg’y в подобных случаях, вследствие внед­рения инфекции в более глубокие слои ткани развивается сильный воспалитель­ный отек у углов нижней челюсти и на шее, а иногда также и на лице; причем лимфатические железы сильно набухают и не всегда могут быть прощупаны, как и в нашем случае).

В зеве и гортани у ребенка ничего особенного не обнаружено. При оття­гивании мягкого неба [задняя риноскопия] в хоанах на слизистой оболочке на красном фоне видны белые валеты. Дыхание частое, поверхностное, до 30 раз в минуту. В легких обычное пуэрильное дыхание. Пульс еле прощупывается и не сосчитывается. Тоны сердца очень глухи. Живот большой, вздутый. Со стороны органов живота ничего ненормального не обнаружено. На левом бедре ниже па­хового сгиба имеется омертвелый участок кожи красновато-буроватого цвета с незначительным серозно-кровянистым отделением и с гнилостным запахом, за­нимающий область почти всего Скарповского треугольника. Вокруг омертвелого участка наружные покровы несколько отечны, бледны, без воспалительной крас­ноты и плотности. Ниже: на бедре, на голени и стопе не обнаружено следов лим­фангоита и никаких признаков местного воспалительного—гнойного процесса— первичного очага инфекции, поразившей область Скарповского треугольника.

Так как в г. Каинске произвести немедленно необходимое бактериологиче­ское исследование в данный момент было невозможно, и так как картина забо­левания производила впечатление несомненной первичной дифтерии носа, то мною консультативно с доктором медицины В. И. Каманиным было решено тотчас же впрыснуть ребенку 5000 единиц дифтерийного антитоксина. (По Молчанову, врач должен помнить, что ответственность за правильное распознавание и свое­временное лечение при дифтерии лежит на нем, а не на лаборатории, и поэтому он должен уметь ставить диагноз на основании клинической картины болезни“).

Относительно гангренисцирующего участка кожи на бедре нами было вы­сказано предположение, что это есть вторичное поражение кожи тем же болезне­творным вирусом дифтерии, так сказать, своего рода gangrena nosocomialis. На область омертвелой кожи наложена влажная сулемовая (1 :5000) повязка.

3/Х. Самочувствие ребенка лучше: ребенок стал веселее и живее. Т° 37,2. Появилось желание есть. Пульс 130 в минуту. Отделения из носа сделались обильнее и жиже. Повязка на бедре промокла. Отделение из раны розового цвета.

По снятии повязки обнаружено, что омертвелый участок кожи побелел; увеличи­лась припухлость со стороны окружающей здоровой кожи, увеличилась ее плот­ность, и появилось некоторое ее покраснение.

4/Х. Т° 36,5; из носа выделение без запаха, обильное, серозное; выделяются беловатые пленки. Ребенок легче двигает шеей. Дыхание 18—20 в минуту. Ребе­нок стал проявлять интерес к окружающему; аппетит усиливается. Повязка на бедре сильно пропиталась серозным отделением. По снятии ее обнаружилась де­маркация на границе здоровой кожи с мертвой тканью. Омертвевший участок беловато-сероватого цвета занимает всю область Скарповского треугольника.

5/Х. Отделение из носа резко уменьшилось; стало появляться носовое ды­хание.

6/Х. Носовое дыхание восстановилось через обе ноздри. Одутловатость шеи исчезла.

7/Х. Начинают отторгаться (при помощи пинцета) участки омертвелой кожи и подкожной клетчатки.

9/Х. Полное отторжение омертвелой ткани на бедре. В нижнем углу Скар­повского треугольника имеется частичное омертвение ткани лимфатической же­лезы. Выявилась картина, как в анатомическом атласе, расположения мускула­туры в этой области (m.m. sartorius adductoresj. Вверху под сохранившейся фас­цией заметна пульсация arteriae femoralis.

11/Х. Удалены последние омертвелые участки лимфатических желез. Обна­ружена подрытость кожного края вверху, в паховом сгибе, на месте перехода кожи с бедра на живот. Местами у краев и на дне появились грануляции бледно- розового цвета. Отделение чистое, серозное, в незначительном количестве. Кожные края раны потеряли подвижность.

13—14/Х. Дно раны покрылось грануляциями, и анатомическая картина исчезла. В нижнем углу грануляции почти сравнялись с кожей; подрытость кожи у верхнего края исчезла. Гранулирующая площадь уменьшается с краев.

15—16/Х. Полость бывшего омертвения всецело выполнилась грануляциями; площадь которых уменьшилась почти вдвое, вследствие стягивания краев раны и надвигания эпидермиса. Отделение серозное, ничтожное.

19/Х. Площадь грануляций уменьшилась почти втрое; с краев быстро идет эпидермизация. Является опасение за возможность расстройства кровообращения в нижней конечности после полного заживления бывшего омертвелого участка кожи и подкожной клетчатки вследствие стягивания рубцом и сдавления вен в области foraminis ovalis fasciae latae.

На этом наше наблюдение закончилось вследствие вынужденного отъезда пациента в деревню.

Рис. 1. Кожный желвак по линии предполагаемого разреза и пропитывание подкожной клетчатки до апоневроза.

Рис. 2. Инъекция под апоневроз и в мышцы.

 

Рис. 3 М. rectus перерезан. В нижне наружном углу раны надрезаны волокна. Вскрыто влагалище прямой мышцы. Пропитывается предбрюшинная клетчатка инъекциями под заднюю стенку влагалища.

 

Рис. 4. По рассечении n нижне-наружном углу раны m, obliqui intern! более тщательно пропитывается предбрюшинная клетчатка.

 

Рис. 5. По вскрытии брюшной полости и по окончании анэстсзии брюшины извлечена петля fl. hepaticae coli для пропитывания итого отдела брыжжейки.

Рис. 6. Инфильтрат брыжжейки fl. coli hcpaticae виден в верхнем этаже живота у ру-iorus’a и duodenum, просвечивая здесь через верхнюю пластинку брыжжейки. Повторными инъекциями под нижний край duodeni он увеличивается с расчетом сообщить ему продвижение к области pl. Solaris. Инъекция верхнего края duodeni посылает жидкость в состав образования того же инфильтрата. Подсерозное пропитывание пузыря и разрез серозной оболочки вначале эктомии. Вся картина в целом иллюстрирует благоприятную экспозицию области подготовленную заложенным здесь инфильтратом.

 

Рис. 7. Скрученный по спирали d. cysticus и обработка культи лигатурой.

 

Рис. 8. Имплантация свободного сальника в ложе пузыря и перитонизация его-широко оставленной серозной оболочкой.

Рис. 9. Дренаж сифон-манометр, a—ductus hepaticus, b—duodenum,, с—дренаж-сифон, d—дренаж-манометр.

Если представленный нами случай является банальным как пер­вичная дифтерия носа, по легкости диагноза не требующая даже бакте­риологического исследования, то последовательная гангрена кожи и под­кожной клетчатки на бедре под паховой складкой относит нас невольно к тем мрачным временам, когда Н. И. Пирогов в своей военно-поле­вой хирургии описывал несколько видов госпитальной гангрены со все­возможными оттенками и переходами одной формы в другую, и когда он при входе в гангренозное отделевие в Севастополе, где умирали и все раненые, и вступившие в гангренозное отделение сестры милосердия, ве­лел начертать надпись из Dante: „Lasciata ogni speranza, voiqu’entra te."

Профессор В. П. Миролюбова также и Теребинский гос­питальную гангрену считают бичом госпиталей в добактериологическии период медицины. А. Д. Павловский подчеркивал в свое время [в 1915 г.], что большинства гнойно-гнилостных заражений, описанных Пироговым, теперь нет. И все это благодаря мощным успехам анти­септики, асептики, бактериологии и серотерапии¹).

Наш случай дифтерии носа, кожи и подкожной клетчатки на бедре, помимо редкости, вследствие столь быстрого выздоровления может служить ярким примером эффектного серотерапевтического вмешательства при за­болевании почти безнадежном. Сам терапевтический эффект подтверждает точность и подлинность нашего этиологического диагноза.

Фактом, подтверждающим этиологическую связь в нашем случав гангрены кожи и клетчатки на бедре с первичным поражением носа, является также быстрота распространения гангренозного процесса (три дня) вглубь и по периферии без соответственной воспалительной реакции окружающих здоровых тканей, что обычно бывает при резко выражен­ной некротизирующей способности бактерийного токсина (В. Подвысоцкий).

По Finkelsteiп’у и Меуег’у при норме, являющейся ослож­нением дифтерии, на границе со стороны здоровых тканей наблюдается только отечное припухание, но никакой, или крайне незначительная вос­палительная реакция. В нашем случае воспалительная реакция появилась со стороны здоровых тканей только после применения антидифтерийной сыворотки как первичный лечебный эффект, за которым быстро после­довало отторжение омертвелых частей и обнажение мускулатуры. Подоб­ное обнажение мышц, сосудов, нервов, можно иногда наблюдать при номе, когда последняя распространяется на шейную область (Ворнгаупт).

Feer отмечает, что дифтерия кожи, особенно, если полость пос­ледней нарушена, нередко развивается вторично в связи с дифтерией в обычных местах тела, и, как пример, приводит поражение верхней губы рта при дифтерии носа. Последнее, помимо эллекционного пораже­ния кожи на экзематозном или опрелом месте в пахобедренной складке, наблюдалось и в нашем случае.

¹ В последние годы войны в германских лазаретах п во время голодных лет частота дифтерии кожи резко повысилась, по Landé до 20%.