Внутривенные и комбинированные методы лечения суставного ревматизма

Аннотация

В течение последних лет мы при лечении суставного ревматизма применяли следующие методы: 1) внутривенные вливания так называе­мого Attritin’a—16% раствор салицилового натра+4% раствор coffeini n.- salic. 2) Внутримышечные инъекции молока в комбинации с внутривен­ными вливаниями Attritin’a. 3) Внутривенные вливания опсонизирован­ного салицилового натра и 4) Natr. salic, ex 10—12,0—200,0 per os— 4—6 столовых ложек в день в комбинации с подкожными инъекциями аут крови.

Полный текст

Что касается внутривенных вливании салицилового натра, то они впервые, были применены Felix Мendеlʹем в 1902 г. В своих выводах он указывает,, что этот способ лечения устраняет самым быстрым и верным образом всякие рев­матические боли и выпоты в заболевших суставах, действует в тех случаях, где внутренняя и наружная терапия пасует, метод лечения свободен от тех побочных действий, с которыми связана внутренняя салициловая терапия, и, наконец, что особенно делает этот метод лечения ценным—это чрезвычайно специфическое действие при ревматических заболеваниях, что дает возможность МеndeІ’ю на сновании одной инъекции делать дифференциально-диагностическое заключение т. к. от первой же инъекции автор видел исчезновение или резкое уменьшение, болей и опухания в суставах. В своих дальнейших работах Mendel, располагая произведенными им 8000 внутривенными вливаниями салицилового натра, отвечает тем авторам, которые видели различные осложнения от внутривенных вливании салицилового натра, в том смысле, что при правильно произведенной технике внутривенных вливаний и при хорошем качестве медикамента все опасности мест­ного и общего характера (боли, инфильтрации, ознобы, образование тромбов) могут быть абсолютно избегнуты. Mendel подчеркивает следующие моменты, могущие вести к осложнениям-перевязывание плеча для образования застоя в вене рези­новым жгутом, что вызывает боль и, помимо того, травматизацию вен, а т. к. это происходит вблизи места впрыскивания, то такое перевязывание может послужить причиной образования тромба, а потому Mendel настойчиво рекомендует при­менять повязку на плечо из черной резины шириной в 6 см. и около метра дли­ной. Далее, если вливаемая жидкость вместо того, чтобы попасть в просвет вены попадает в венозную стенку или в соединительную ткань, окружающую вены, то вызываемое этим воспалительное раздражение эндотелия сосудов может повести к образованию т. н. белых тромбов в просвете вены. Касаясь вопроса образова­ния тромбов на месте инъекций, чего многие опасаются, Mendel указывает, что из 8000 вливаний он видел небольшое число более или менее распространенных тромбов без того, чтобы они причинили какой-нибудь вред больному. Предприня­тое в этих случаях исследование вен, спустя продолжительное время после вли­вания, обнаружило, что ранее закупоренные вены стали проходимыми. Все же ав­тор в своих работах подчеркивает то обстоятельство, что каждый тромб носит в себе опасность эмболии. Далее, автор в своих работах останавливается на ка­честве вливаемого раствора салицилового натра, причем заявляет, что только та­кие медикаменты являются пригодными для внутривенных вливаний, которые при своем соприкосновении с эндотелием сосудов никоим образом не понижают физио­логической функции эндотелия сосудов, ибо каждое повреждение последнего может служить причиной для обширного образования тромбозов.

Автор применяет следующие растворы им предложенные: 1) Natr. salicyl. 8,0, Coff. natr. salicyl. 2,0, Aq. destil. 50,0¹; 2) Natr salicyl. 8,75, Coff. natr. salicyl. 1,25, Aq. destil. 50,0. Эти растворы он применял от 2—4 куб. см. с промежутками от 12 час. до 3 дней, причем отмечает, что от света и воздуха эти растворы окра­шиваются в красноватый или бурый цвет, кислая реакция пропадает, что не яв­ляется безразличным, т. к. оказалось, что только свежий и стерильный раствор не вызывает ни тромбов, ни ознобов и др. явлений. Поэтому он стал применять вы­шеуказанные растворы natr. salicyl, и coff. n. salic, в ампулах, специально выпу­щенными по его заказу химическими фирмами под названием—«Attritin»²), кото­рые свободны от влияния света и воздуха и дают полную гарантию в стерильно­сти, причем он уже ни разу не отмечал ни тромбов, ни ознобов. Заканчивая этот отдел своей работы, Mendel заявляет, что, по его мнению, качество инъекцион­ной жидкости является ответственным в каждом случае повреждения вен и обра­зования тромбов, если только были соблюдены все указанные им технические моменты.                                                

Этот метод лечения получил своих сторонников как заграницей, так и у нас. Из них отметим Стежинского, применившего внутривенные вливания в 1500 случаях. Стежинский пишет, что он впервые встретился с этим способом ле­чения ревматических заболеваний в 1906 г. в Казанской фак. терап. клин. проф. Казем-Бека. Стежинский получил прекрасный эффект от этих вливаний при lumbago acuta (500 сл. Даже в очень тяжелых случаях lumbago. acuta после первого же вливания 4 куб. см. раствора (16% natr. salic.+coff. n. salic. 4%) боль­ные, не будучи в состоянии до этого двигаться и производить какие-либо движения туловищем вследствие резких болей в пояснице, получали возможность свободно производить вращательные, сгибательные и разгибательные движения. Все лече­ние ограничивалось 4—5 вливаниями. Для хронических форм мышечного ревма­тизма (300 сл.) требовались ежедневные вливания в количестве 4 куб. см. втечение 3—4 недель, но в конце концов автор получал желательный лечебный эффект.

При остром суставном ревматизме (300сл.) Стежинский получал также прекрасный эффект. Через 6—8 час. после первого вливания понижалась t°, исче­зали или уменьшались в значительной степени боли, делались возможными движе­ния. Через 15 вливаний, повторявшихся ежедневно в количестве 4 куб. см., боль­ные поправлялись. При хроническом суставном ревматизме (100 сл.) автор хоро­ших результатов не видел, даже при продолжительном лечении. В острых случаях других заболеваний ревматического характера—воспаление седалищного нерва, межреберная невралгия и т. д.—автор также видел положительный результат. В своих выводах Стежинский отмечает, что внутривенные вливания не со­провождаются никакими побочными действиями на организм и совершенно без­опасны для больного.

Наблюдения Журавлева, Виткина, Воробьевая Павлова и др. также говорят о хороших результатах внутривенного лечения суставного ревма­тизма.

Не получая во многих случаях суставного ревматизма лечебного эффекта от применения natr. salic, per os, мы стали применять внутри­венно 16% раствор natr. salic. -L4% раствор coff. n. salic. (Attritin), по­лагая, что вводя салициловый натр непосредственно в кровь, мы, обходя желудочно-кишечный тракт, тем самым ускоряем действие салициловой кислоты на пораженные органы.

Внутривенные вливания Attritin’a мы испробовали на 25 б-ных, причем в І1 случаях мы применили вливания только Attritin’a, а в осталь­ных 14 случаях, ввиду слабого терапевтического эффекта, мы комбини­ровали их с внутримышечными инъекциями молока. Что касается первых 11 случаев (6—с polyarthritis rheumatica exacerbata febrilis и 5—c po­lyarthritis rheum, acuta, то мы от внутривенных вливаний Attritin’a по­лучили прекрасный эффект, особенно резко выраженный в острых слу­чаях суставного ревматизма, причем достаточно было 4—7 инъекций, чтобы все явления—повышенная t°, припухлость и краснота суставов, резко выраженные боли при малейших движениях и т. д.—исчезали; при обострениях суставного ревматизма требовалось большее число инъекций, причем в большинстве случаев t° падала до нормы после 2—4 вливании, а воспалительные явления в суставах исчезали после 10- 15 вливаний. Вливания мы делали ежедневно или через день, исходя из течения слу­чая, начиная с 3—4 куб. см. и доходя до 10 куб. см. Нужно отметить, что вливания Attritin'a оказывала терапевтическое действие в тех слу­чаях, где до этого применяемый per os раствор салицилового натра не оказывал никакого действия.

В 14 случаях комбинированного лечения (6—с polyarthritis rheum, acuta и 8—с polyarthritis rheumatica exacerbata febr.) для исчезновения всех явлений суставного ревматизма приходилось делать большее число инъекций Attritin‘a. Так, в одном случае (б ой Р-ский), где было пора­жение почти всех суставов обеих нижних конечностей и правой верхней конечности (б-ой лежал пластом), пришлось сделать 54 инъекции Attri­tin’a (328 куб. см.) и 16 инъекций молока (98 куб. см.), чтобы поста­вить б-го на ноги.

Протеинотерапию мы комбинировали с внутривенными вливаниями Attritin’a, исходя из положения, что протеинотерапия вызовет реакцию раздражения со стороны пораженных очагов, а также—из способности продуктов расщепления парэнтерально введенных белков активизировать протоплазму; мы полагали, что тем самым улучшится усвоение заболев­шими органами салицилового натра; далее, под влиянием парэнтерально введенных протеинов, происходит мобилизация защитных сил организма я, кроме того, мы исходили из опыта прежних авторов, которые полу­чали хорошие результаты от лечения суставного ревматизма инъекциями толока. И действительно, внутривенные вливания Attritin’a в комбинации с протеинотерапией давали нам гораздо лучший эффект, чем вливания одного Attritin’a. Мы применяли стерилизованное молоко, причем начи­нали с 2 куб. см. и доходили до 10 куб. см. Инъекции молока мы де­лали не в день вливания салицилового натра, как это делал Виткин, а, как правило, за день до вливания салицилового натра. После инъек­ции молока мы часто наблюдали повышение t°, озноб, ухудшение очаго­вых явлений и общего самочувствия. На следующий день б-ые иногда жаловались на слабость, разбитость, но через 1—2 дня мы могли отме­тить явления улучшения в некоторых случаях резко выраженное после первых же инъекций Attritin’a. После падения t° и исчезания всех явлений суставного ревматизма б-ые некоторое время выдерживались в постели, а затем им разрешалось ходить и, если мы не наблюдали реци­дивов, то б-ые выписывались. Ни салициловый натр, ни других медика­ментов мы этим б-ым per os не давали.

В 12 случаях (9—с polyarthritis rheum, exacerbata febrilis и 3—с polyarthr. rheumatica acuta) мы применили внутривенные вливания опсо­низированного салицилового натра.

Впервые этот метод лечения применил Балковский, исходя из экспери­ментальных работ проф. Белоновского и его учеников — Миллера, Кали­нина и др., по вопросу о действиях хемовакцинотерапии. Эти авторы получали у экспериментальных животных, зараженных пневмококковой и менингококковой инфекциями, гораздо лучшие результаты при применении специфической вакцины в соединении с химиотерапевтическими веществами, нежели при лечении одной только вакциной. Wа1bum достигал в 100% выздоровления мышей, зараженных мышиным тифом, при комбинированном лечении вакциной с марганцем, между тем как применение в изолированном виде марганца или только вакцины давало 1ОО°/о смертности. Опыты Кричевского и др., получавших усиление действия сальварсана при соединении с сывороткой или кровью сифилитика на спирохеты сифилиса, а также хорошие результаты, полученные Балковским при лечении малярии опсонизированным хинином (по предложению проф. Белоновского), дали возможность Банковскому испробовать применение опсонизации салици­лового натра при лечении суставного ревматизма. Балковский применял сле­дующую методику: в шприц предварительно набиралось от 5 до 8 куб. см. 20% стерильного раствора салицилового натра и, вколов б-му в вену локтевого сгиба, набирали в тот же шприц от 8 до 10 куб. см. крови. Кровь, поступая в шприц, равномерно смешивается с имеющимся здесь раствором салицилового натра, после чего осторожно, через 3—5 мин., не вынимая иглы из вены, вводят обратно в вену опсонизированный таким образом раствор салицилового натра. Свертывания крови автор не наблюдал. В результате своих наблюдений над 35 сл. Балковский отмечает, что наряду со случаями, где острый воспалительный процесс обрывался под влиянием 1—2 вливаний опсонизированного салицилового натра и б-ой выздо­равливал, наблюдались случаи острого полиартрита, где приходилось применять 8—12 вливаний. Все 35 б-ых ни общего, ни местного медикаментозного лечения не получали. Автор отмечает резкую перемену в состоянии б-ых непосредственно за вливанием—улучшение самочувствия, стихание болей, появление крепкого сна. На следующий день после вливания автор отмечал снижение t°, прекращение или уменьшение болей, уменьшение выпота, появление возможности движений. Из ос­ложнений от внутривенных вливаний опсонизированного салицилового натра автор наблюдал 1 случай доброкачественной желтухи, скоро прошедшей, причем влива­ния не были прекращены при появлении желтухи. В заключение Балковский, на основании своих наблюдений, заявляет, что этот метод лечения является совер­шенно безвредным, дает значительно меньший % рецидивов и осложнений со сто­роны эндокарда и что эффект лечения зависит не от внутривенных вливаний салицилового натра, а находится в тесной зависимости от опсонизирующего дейст­вия крови³)

Что касается наших наблюдений, то в наших 12 случаях острого и обострившегося суставного ревматизма мы видели от внутривенных вли­ваний т. называемого опсонизированного салицилового натра выражен­ный эффект—исчезновение всех явлений воспаления в суставах и возоб­новление движений, причем в 8 случаях сначала были применены дру­гие методы лечения—natr. salicyl, per os, вливания Attritin’a и т. д. Мы применяли не 20% раствор салицилового натра, а 16%+4% cofL natr. salicyl. (Attritin), причем набирали в шприц столько же крови сколько и раствора (от 2 до 10 куб. см.). В 3 случаях острого сустав­ного ревматитма пришлось применить от 6—9 вливаний, при обостре­ниях суставного ревматизма—от 18 до 27 вливаний, причем мы приме­няли и местное лечение (мазевые повязки из methyl salicyl., chloroform и т. д. Вливания производились ежедневно или, чаще, через день, смотря по течению случая. Особенно приходится подчеркнуть резкое улуч­шение общего самочувствия после внутривенных вливаний опсонизиро­ванного салицилового натра. В единичных случаях сейчас же после вли­вания мы наблюдали озноб и повышение t°—до 40°, ухудшение само­чувствия, но через несколько часов эти явления проходили. Других яв­лений, как напр., образования тромбов, выраженных флебитов и т. д. мы не наблюдали, хотя и применяли внутривенные инъекции как Attri­tin’a, так и опсонизированного салицилового натра весьма энергично (да получения лечебного эффекта).

Все же под влиянием ряда работ об образовании облитерирующих флебитов (Sachs, Giroux u. Keraveс, Ротштейн и др.) под влиянием внутривенных инъекций салицилатов, а также об учащении случаев тромбоза и эмболий в последнее время, причем некоторыми ав­торами (Martini, Fahr, Маркузе и др.) это связывается с широко применяемыми в последнее время внутривенными вливаниями—мы оста­вили внутривенные вливания Attritin’a и опсонизированного салицилового натра⁴), и в последних 19 случаях суставного ревматизма мы давали салициловый натр per os и комбинировали с абсолютно безопасными инъекциями аутокрови. Инъекции аутокрови в комбинации с natr. salicy­lic. per os (ex 10-12,0—200,0, 4—6 столовых ложек в день) мы приме­нили в 9 случаях с polyarthr. rheumatica acuta и в 10 случаях с po­lyarthritis rheum, exacerbata febrilis). He останавливаясь здесь на теоре­тических обоснованиях и общих положениях аутогемотерапии, т. к. эти  вопросы освещены нами в другом месте⁵), укажем только, что мы при­меняли небольшие дозы—от 2 до 10 куб. см., причем вводили кровь подкожно. Исходя из течения и тяжести случая, мы делали инъекции через 1—2—3 дня. Оценивая полученный нами эффект от применения этого комбинированного метода лечения, мы должны отметить, что оста­лись очень довольны полученными нами результатами. Во многих слу­чаях достаточно было 1—2 инъекций аутокрови, чтобы не снижавшаяся от салицилового натра t° падала с 39—40,6° до нормы и резко умень­шались все явления суставного ревматизма. В острых случаях требова­лось от 2—5 инъекций, при обострениях от 6—9 инъекций аутокрови ⁶). И тут приходится отметить во многих случаях резкое улучшение общего самочувствия (б-ые часто заявляли, что они после укола чувствуют себя „прекрасно“). В некоторых же случаях мы наблюдали после инъекций аутокрови обострение всех явлений суставного ревматизма и ухудшение самочувствия; в одном случае мы наблюдали после инъекции АГТ высыпь urticar’noro характера. Явления обострения держались около суток, а за­тем наступило улучшение.

Хорошие результаты от инъекций аутокрови при суставном ревма­тизме отмечают и др. авторы, напр., Sorter, Иванов, Морозкин, Лещь и др. Особенно отметил это на ХІ-ом Всесоюзном съезде тера­певтов проф. Гуревич (основной докладчик по лечению ревматизма), закончивший свой доклад следующими словами: „Таким образом, при ле­чении данного заболевания, этот способ (АГТ) можно считать одним из основных, а в сочетании с назначением салицилатов, он, вероятно, займет самое видное место“.

Выводы, 1. В некоторых случаях polyarthritis rheumatica acuta et polyarthritis rheumatica exacerbata febrilis внутривенные вливания Attritin’a дают хороший эффект.

2. Лучшие результаты получаются при комбинации внутривенных вливаний Attritin’a с протеинотерапией, или при применении внутривен­ных вливаний „опсонизированного“ салицилового натра.
3. Хороший терапевтический эффект при polyartlirit. rheumatica ас. et exacerbata получается при даче natr. salic, per os в комбинации с абсолютно безопасными подкожными инъекциями аутокрови.
4. Суставной ревматизм принадлежит к тем заболеваниям, которые требуют для своего излечения энергичной, настойчивой и притом комби­нированной терапии.

¹ В целях справедливости и точности считаем нужным отметить, что ука­зание Стежинского, что эта пропись была предложена проф. Базем-Беком является не соответствующим действительности.

²) В работе Стежинского эти ампулы именуются под названием « Attretin», в работе Журавлева- «Artritin». Вполне разделяя мнение Mendelʹя и ред. Münch, med. Wocb., что такое название (Attritin) для простого рецепта не подхо­дящее—„фантастическое“, по их мнению, мы все же, как и Mendel, ради удоб­ства будем в своем изложении пользоваться этим названием.    

³ Доклад о лечении острого суставного ревматизма внутривенными влива­ниями опсонизированного салицилового натра был сделан Балковским на за­седании Ленинградского Терапевтического Об-ва имени С. П. Боткина 18/1— 1927 г. Коайне интересные прения по нему помещены во Врачебн. газете, № 17г 1927 г., стр. 1303

⁴ Мы не отказываемся и в дальнейшем применять их в соответствующих соблюдении всех технических предпосылок, указанных также отметить, что многими авторами (Moravitz, Loe отрицается роль инъекции в образовании тромбозов.

⁵ См. Казанск. мед. журн., № 7, 1930 г.

⁶) Помимо разобранных выше 56 случаев polyarthrit. rheum, ас. et polyarthr. exacerbata, в нашем материале были еще три случая гонорройного артрита и 4 случая хронического (застарелого) суставного ревматизма с явлениями тугоподвижности в суставах. В этих случаях, при применении вышеописанных комбиниро­ванных методов лечения, мы могли отметить резкое уменьшение болей, исчезание воспалительных явлений, улучшение движений в суставах, но для окончательного восстановления движении эти случаи были направлены к физиотерапевтам.