Pathological anatomy of nerve nodes and nerve trunks of the autonomic nervous system in tuberculosis of the respiratory tract

Abstract

In the clinic of tuberculosis of the larynx, one of the factors complicating the course of the process and worsening the prognosis is dysphagia.

Full Text

В клинике туберкулеза гортани одним из факторов, осложняющих течение процесса и ухудшающих прогноз, является дисфагия.

Вопросу дисфагии посвящено много работ как иностранных, так и русских авторов, все внимание которых было главным образом направ­лено к тому, чтобы облегчить страдания больных. При этом необходимо отметить, что все методы и средства, применяемые для этой цели в повседневной практике ларингологов, есть результат вышеупомянутых ра­бот (Hoffmann, Avellis и др.).

Представляется излишним останавливаться на описании неблагоприят­ного влияния дисфагии на течение tbc процесса, так как обо всем этом уже сообщалось многими авторами. Настоящая работа преследует другую цель, делая попытку подойти к освещению вопроса, мало изученного и почти не исследованного: чем обусловливается дисфагия и причины ее возникновения. Этот вопрос в клинике tbc гортани имеет актуальное зна­чение, так как при наблюдении больных постоянно встает неразрешимая задача,—почему в одних случаях имеется дисфагия, в других отсутствует, несмотря на то, что иногда туберкулезным процессом бывает поражена вся гортань. Клинически установлено, что дисфагия свойственна больным с туберкулезным процессом наружных частей гортани экссудативного ха­рактера, отличающимся наличием яркой гиперемии и в различной сте­пени отечностью ткани. Наряду с этим наблюдаются случаи, аналогичные но локализации и характеру процесса, но без явлений боли или такими ничтожными ее проявлениями, что больные сообщают о ней между про­чим. Попутно уместно отметить, что при заболевании гортани lues’oм боли, как правило, отсутствуют, клиническая же картина соответствует описанной у дисфагиков. Только наличие аналгезии дает основание по­лагать, что в данном случае имеется заболевание lues’oм.

Другая группа больных характерна тем, что tbc процесс иногда, рас­пространяясь на всю гортань, протекает безболезненно и некоторые из них не подозревают даже об имеющемся у них заболевании. Отсутствие боли наблюдается иногда даже при деструктивном процессе. Это явление обычно для больных, страдающих tbc процессом гортани продуктивного характера, отличительным признаком которого, в противовес экссудатив­ному, является бледность инфильтрата и отсутствие отечности. Аналогичное явление, т. е. отсутствие боли, как известно, имеет место также при заболевании гортани волчанкой и проказой.

Такую аналгезию надо рассматривать, как безусловно, патологиче­ский фактор, мимо которого невозможно пройти только потому, что боль­ные субъективно не страдают. Это явление, как и дисфагия, привлекает внимание и заставляет искать ему объяснения.

Группа больных с tbc процессом смешанного характера в данный момент, в виду сложности вопроса, не подлежит рассмотрению.

Обращаясь к теме настоящей работы, представляется интересным в первую очередь остановиться на том, как отдельными авторами рас­сматривается вопрос о происхождении боли.

Cohncheim как известно, симптому боли в процессе воспаления припи­сывал вторичное значение, считая, что это явление вызывается давлением экссу­дата на окончания чувствительных нервов. Это объяснение, однако, могло бы быть применимо к больным первой группы с тбк процессом экссудативного характера, при котором отечность и напряженность ткани как раз создают те условия, о ко­торых говорит Cohncheim. Встает, однако, вопрос, как объяснить случаи за­болевания тбк гортани экссудативного характера, при которых боль отсутствует, Ï и почему заболевание гортани luеs’ом не дает болевых ощущений. По-видимому, в ее проявлении играет роль не одна механическая причина.

Оригинальное освещение вопросу дает Spiess. Автор, в противовес Соhnсhеim’y, симптому боли в процессе воспаления приписывает кардинальное зна­чение. Он считает, что „dolor’y“ при воспалении предшествует особое раздражение, названное им „первичной болью“. Под этим симптомом подразумевается вся­кое раздражение, вызывающее рефлекс, благодаря которому появляется гиперемия и в дальнейшем—все признаки воспаления. Только с исчезновением „первичной — боли“ воспалительный процесс получает обратное развитие. Исходя из соображе­ний, что путем удаления рефлекса можно преодолеть воспалительный процесс, автор применял больным с тбк гортани анестезирующие средства и получал хо­рошие результаты.

Теория Spies s’a, логично построенная, заслуживает большого внимания так как дает понятие о механизме появления воспалительного процесса и болевых ощущений. Заслугой автора является то, что он отдал должное участию нервной системы в тбк процессе, что мало учитывается до самого последнего времени несмотря на бесспорную очевидность этого явления. Что касается применения анестезирующих вв, как терапевтического средства, к сожалению, этот метод в клинике тбк гортани не получил полного подтверждения. Мнения других авто­ров, объясняющих возникновение симптома боли, мало убедительны и приводить I их не представляет интереса.

Изложенные данные с достаточной полнотой свидетельствуют о том, что ни теоретические воззрения авторов, ни изучение тбк заболевания гортани изолированно от ее иннервации не могут дать исчерпывающего ответа на интересующий вопрос и рассмотрение последнего неминуемо должно быть связано одновременно с изучением nn. laring. super., явля­ющимися чувствительными для гортани.

Микроскопические исследования различных отделов нервной си­стемы при тбк заболевании, опубликованные Костюриным, Pitгеs’om и Vallаrdʹом, Абрикосовым, Могильницким, Бяло и др. авторами, трактуют о патологических изменениях. Эксперименталь­ные работы проф. Сперанского также довольно ярко выявили роль и участие нервной системы в патогенезе тбк. Все выше изложенное еще более убедило нас в необходимости приступить к изучению верхне-­гортанных нервов у больных с тбк гортани путем микроскопического исследования. Полученные результаты и являются содержанием настоя­щей работы.

Материалом для этой работы служили nervi laryngei super, людей с тбк гортани в возрасте от 18 до 55 лет. Наибольшее количество верх­не-гортанных нервов принадлежало субъектам молодого возраста. Всего подвергнуто обследованию было 23 нервных ствола от 20 случаев. Из них 3 верхне-гортанных нерва, резецированные при жизни (операция Avellis’a). Остальные препарированы на трупах в патолого-анатомическом отделении Инстит. соц. болезней. Помимо верхне-гортанных нервов исследованы и их нервные клетки, для чего на трупном материале уда­лялись gangl. nodos, n. vagi. Материал собирался возможно свежий, спустя два часа и не позднее 15-ти часов после смерти. Последнее со­ображение, т. е. свежесть материала, не играет особой роли, так как установлено (Лаврентьев), что периферические нервы животных, иссле­дованные микроскопически спустя 24 часа после смерти, не обнаружи­вали изменений.

Работа по гистологии была проведена в физиологической лаборато­рии Института им. В. А. Обуха под руководством проф. Б. И. Лав­рентьева.

Нервные стволы и клетки фиксировались частью в нейтральном формалине, лучшие же результаты дает фиксация по способу, предложенному Лаврентье­вым (Ac. arsenicosi 1%, Spir. ѵіnі 96°, Formalin! 20% аа). В этом растворе ку­сочки нервной ткани находились один час, затем перекладывались в нейтральный формалин минимум на 7 дней. Срезы производились на замораживающем микро­томе толщиной 20—40, обрабатывались по методу Gross-Bielschowskу’ого, затем золотились, подкрашивались гематоксилином Эрлиха и заключались в желатин-левулезу.

Изученный материал в целях последовательности подразделяется на следую­щие группы. В первую очередь были обработаны верхне-гортанные нервы от тру­пов людей, погибших внезапно от травмы в возрасте 22, 24 и 45 лет. На секции в их органах не обнаружено никаких патологических изменений. Обработанные нервы и gangl. nodos, n. vagi, удаленные спустя 10 и 15 часов после смерти, также представляли нормальную картину и послужили критерием для суждения о состоянии автономной нервной системы при заболевании тбк.

Следующим был подвергнут исследованию п. laryngeus super, резецированный при жизни у больного с panlaryng. tbc. ulcer, exud. Микроскопически можно было установить резкую деформацию нервных волокон. Последние извиты в спи­рали, варикозно расширены, местами неравномерно утолщены или истончены. На некоторых нервных волокнах можно было наблюдать боковые выросты.

Затем были исследованы верхне-гортанные нервы женщины 32 лет с тбк заболеванием ложных голосовых связок. В данном случае процесс протекал хро­нически и имел продуктивный характер.

Тбк заболевание внутренних частей гортани, как известно, не сопровож­дается болевыми ощущениями и можно было полагать что чувствительные нервы не вовлекаются в страдание. Микроскопическое их исследование заставило убе­диться в ошибочности такого предположения. Нервы той и другой стороны ока­зались измененными, причем изменения носили различный характер. Слева, где на инфильтрированной ложной голосовой связке имелась глубокая язва, уже макро­скопически можно было определить, что нерв атрофирован. Он был значительно тоньше правого и имел вид тонкой нити. При обработке его серебром осевые цилиндры очень слабо импрегнировались. Верхне-гортанный нерв правой стороны хорошо импрегнировался, но изменения в нем носили другой характер. Среди нормальных волокон можно было наблюдать волокна деформированные, неравно­мерно утолщенные и извитые в спирали. В данном случае картина патологиче­ских изменений близка к изменениям в n. laryng. super, резецированном при жизни больного и описанном выше. Обращает на себя внимание то обстоятель­ство, что чувствительные нервы, страдая, не проявили болевой реакции. Последняя отсутствовала как во время клинического наблюдения больной, так и вне его, о чем свидетельствует полное отсутствие указании на нее в anamnesis’e. Заслужи­вает внимания также тот факт, что язва находилась на стороне атрофированного нерва, что позволяет высказать предположение о трофоневротическохм характере язвы.

Следующими были подвергнуты обработке нервы женщины 29-ти лет, стра­давшей panlaryngit. tbc. ulcer, exud., сопровождавшемся сильной дисфагией. В этом случае, как и в предыдущем, изменения в гортани были различны с обоих сто­рон. На левой стороне гортани процесс сопровождался обширной деструкцией вплоть до дефекта надгортанника. Правая сторона гортани только инфильтриро­вана. Микроскопическое исследование верхне-гортанных нервов дало возможность установить также совершенно различные картины. Нервный ствол одной стороны имел очень резкие изменения. Нервные волокна были деформированы, наблюдался избыточный их рост в виде коллятералей с утолщениями на концах. Вся картина напоминала феномен Perroncito, указывающий на высший предел раздражения нервной клетки. В нервном стволе другой стороны можно было отметить только слабую импрегнацию волокон.

Затем следуют случаи с односторонней резекцией.

В одиннадцати случаях верхне-гортанные нервы принадлежали молодым субъектам с panlaryngit. tbc. exud., сопровождавшимися резкими явлениями дис­фагии. Во всех без исключения случаях констатированы были очень сильные из­менения по ходу нервных волокон. Последние деформированы, спиралеобразно извиты, варикозно расширены, местами наблюдались их разволокнение и распад. Описанные изменения, как уже указано, имелись во всех случаях и останавливаться на каждом из них в отдельности представляется излишним. В одном случае тбк. гортани с заболеванием наружных частей, преимущественно продуктивного ха­рактера, с слабо выраженными явлениями боли были установлены очень неболь­шие изменения и в верхне-гортанном нерве, которые выражались в спиралевид­ном закручивании волокон. Обращает на себя внимание характер локализации патологических изменений. Последние не поражают нервный ствол сплошь, а рас­полагаются определенными участками, чередуясь с нормальными.

Помимо обработки нервных стволов по методу Gross—Вielschowskу’ого в трех случаях был применен способ Mar с hi. Этим методом были обработаны два верхне-гортанных нерва, резецированных при жизни и один—посмертно. Во всех трех случаях имелся panlaryngit. tbc. ulc. exud., сопровождавшийся дисфа­гией. В одном из случаев в n- laryng. super, были обнаружены дегенеративные изменения в виде распада миелиновых оболочек, т. е. имелась налицо типичная реакция Валлеровского перерождения. Резецированный нерв второго больного представлял патологические изменения другого характера. Микроскопически мо­жно было установить гибель нервных волокон и замену их соединительной тканью. В этом случае явления дисфагии, возможно, были вызваны давлением на нервные волокна рубцовой ткани или же сращениями вокруг нерва, обнаруженными при операции, из которых нервный ствол был освобожден с большим трудом. Верхне­гортанный нерв третьего случая, удаленный посмертно и обработанный по Магсhі, представлял нормальную картину, но по соседству с ним был обнаружен конгло­мерат тбк бугорков, которые, возможно, могли быть причиной появления дисфагии.

Как уже упоминалось, помимо обработки верхне-гортанных нервов, были исследованы их клетки. При изучении gangl. nodos, n. vagi были найдены очень сильные изменения. Прежде всего обращает на себя внимание большое количе­ство атрофированных нервных клеток. Тела нервных клеток сморщены, нередко наблюдались крупные вакуоли в протоплазме, вызывавшие характерный оконченный вид нервной клетки. Нейрофибрилле в таких клетках импрегнировались с трудом или не импрегнировались вовсе. Часто встречается пикноз ядер. На некоторых сре­зах можно было видеть целые участки, занятые дегенерировавшими клетками. На этих участках наблюдалось иногда полное исчезновение клеток и лишь по присут­ствию типичных сателлитов и соединительно-тканной капсулы можно было судить о бывшей здесь нервной клетке. В некоторых случаях на месте дегенерировавших клеток наблюдались группы лимфоцитов.

Характерным также является присутствие значительного количества пиг­мента. В дегенерирующих клетках липофусцин часто заполнял все тело последних, так что при окраске Sudan III все тело клеток закрашивалось в красный цвет. При анализе описываемых феноменов, разумеется, учитывалось постоянное наличие дегенеративных форм и у нормальных индивидов, равно как и наличие значительного количества пигмента, встречаемого у пожилых людей. Но как раз в описываемых случаях gangl. nodos, принадлежали молодым субъектам и кроме- того интенсивность поражений нервной системы была настолько велика (напр., целые островки погибших клеток), что страдание gangl. nodos, можно было свя­зать только с выше описанным тбк поражением гортани.

Наряду с вышеуказанными изменениями в нервных клетках обнаружены были изменения и их отростков, характеризующиеся утолщениями шаровидной или грушевидной формы. В настоящее время является вполне установленным, что шаровидные вздутия на концах отростков нервных клеток-явление патологиче­ское. Первым указал на это Cajal, назвав это явление Kugelphenomen’oм. Мне­ния о патологическом происхождении Kugelphenomen’a придерживается целый ряд авторов: De Castro Marinesko, Bielschowsky и др. Лаврентьев экспериментально доказал зависимость, существующую между раздражением или повреждением аксона нервной клетки и реакцией клеточного тела. При перерезке постганглионарных волокон gangl. semilunare и cervicale он получил в большом количестве Kugelphenomen на отростках клеток. То же самое явление Kugelphe­nomen’a установлено Лозовским при исследовании сердечных ганглий людей, страдавших кардиосклерозом и миокардитом.

Для лучшего ознакомления с влиянием тбк заболевания на нерв­ную систему, а также в целях сравнения были исследованы n. vagi, взятые на этом же секционном материале. Исследовано было всего 18 нервных стволов блуждающего нерва, причем в 9-ти случаях тбк про­цесс имел преимущественно продуктивный характер, а в других 9-ти—преимущественно экссудативный.

Характеристика тбк процесса легких дана прозектором Института соц. болезней В. Т. Швайцер.

При микроскопическом исследовании nervor. vagorum можно было наблюдать картину, уже описанную при исследовании верхне-гортанных нервов: те же деформированные волокна, местами подвергшиеся распаду». Особенно сильные изменения в нервных стволах можно было наблюдать, в случаях остро протекавшего тбк процесса и при явлениях гематогенной диссеминации. Интересно отметить, что локализация поражений участками имела место и в нервных стволах nervor. vagor. за исключением слу­чаев гематогенной диссеминации, при которой блуждающий нерв был поражен почти сплошь.

Аналогичное явление, т. ѳ. расположение патологических изменений участками или „скачками" описаны при заболевании проказой. Авторы, производившие гистологические исследования нервной системы у лепроз­ных больных (Babes, Судакевич, Kelley, Deicke и др.) конста­тировали присутствие лепрозных бацилл в глубине нервной ткани, как в нервных стволах, так и в нервных клетках. Локальное поражение» нервных стволов при проказе пробуют объяснить проникновением лепроз­ных палочек в нервную ткань.

Напрашивается вопрос: не обусловливается ли аналогичное распо­ложение патологических изменений в нервных стволах при тбк присут­ствием тбк палочек? Вторая часть работы, предпринятая нами, должна дать тот или иной ответ на поставленный вопрос.

Наряду с отмеченной некоторой зависимостью между степенью по­ражения нервной системы и характером тбк процесса пришлось наблю­дать два случая, в которых изменения в нервной системе по своей тя­жести не соответствовали процессу в гортани.

В первом случае верхне-гортанные нервы принадлежали женщине, 28 лет., с тбк язвенным процессом мягкого неба, миндалин и глотки. В гортани только на вскрытии можно было обнаружить едва заметную язвочку на внутренней сто­роне надгортанника. При гистологическом исследовании верхне-гортанного нерва соответствующей изъязвленной стороне, обнаружены очень большие изменения, настолько расцространенные, что есть основание предполагать, что страдание п. 1аг„ super, предшествовало заболеванию гортани.

Во втором случае (женщина, 26 лет), при наличии небольшого инфильтрата в межчерпаловидном пространстве, обнаружены очень сильные изменения в виде раздражения и распада волокон как в n. laryng. super., так и в gangl. nodos. Аналогичные изменения обнаружены в nervor. vagor. при продуктивном процессе в легких. Помимо тбк заболевания гортани и легких больная страдала гнойным пе­ритонитом, сальпингитом и нефрозо-нефритом. Весьма вероятно, что при таком распространенном заболевании автономная нервная система была вовлечена в стра­дание in toto. Остается непонятным обстоятельство, с которым приходится встре­чаться уже вторично: это—отсутствие болевой реакции при страдании чувстви­тельных нервов. Болевые ощущения отсутствовали также при пальпации области живота, несмотря на наличие перитонита.

Объяснить это сложное явление в данном случае не представляется возмож­ным уже потому, что автономная нервная система изучена только частично. Это соображение заставляет отказаться даже от попытки высказать то или иное пред­положение.

Переходя к анализу вышеописанных наблюдений, прежде всего хотелось бы остановиться на патолого-анатомической картине. Тонкая нейро-гистологическая обработка, к сожалению, только начинает прони­кать в патолого-анатомический анализ тбк. Очень незначительное коли­чество работ сделано новейшим методом по гистологии периферической нервной системы при тбк заболеваниях.

Наблюдения показывают, что очень распространенные процессы разыгрываются при известных формах тбк как гортанного, так и легоч­ного по ходу соответствующих нервных стволов и ганглий автономной нервной системы. Прежде всего наблюдаются изменения осевых цилин­дров. Эти изменения, как правило, не рассеяны по всему стволу, а ветре- - чаются лишь участками, как будто бы по ходу нерва существуют опре­деленные, более уязвимые места. Характер самих повреждений также заслуживает внимания. Вздутия по ходу нервных стволов, различного рода варикозные расширения, как известно, довольно часто встречаются при нервных поражениях самой различной этиологии.

В наблюдаемых случаях, кроме исключительно крупных вздутий характера „effilochemonos“ встречаются явления избыточного роста осе­вых цилиндров. Эти явления избыточного роста характеризуются спираль­ными закручиваниями аксонов, неправильным их ходом и, наконец, бо­ковыми выростами по ходу описанных нервных волокон. В некоторых случаях можно было наблюдать картины, сходные с классическим феноменем Perroncito.

Что касается изменений в нервных клетках, то здесь наблюдаются все стадии дегенерации клеточных элементов. Такие картины не являются специфическими для тбк. и описаны при самых разнообразных страда­ниях.

Резко выраженный Kugelphenomen, как уже указывалось, является показателем страдания не только нервной клетки, но и ее длинного от­ростка, бегущего на периферию. В этом факте можно видеть прямое до­казательство положения, выдвинутого Лаврентьевым относительно связи Kugelphenomen’a со страданием соответствующих периферических стволов. Согласно представлениям Лаврентьева, развитым им в его статье „Über die Reizerscheinungen in dem autonom. Nervensystem“, Ku­gelphenomen представляет собою реакцию тела нейрона при поврежде­нии аксона. В том случае, если реакция аксона на периферии каким- либо образом подавлена, т. е. формативные процессы, характерные для регенерации, не могут иметь места (напр., рубец, давление и т. д.), форма­тивная реакция разрешается путем боковых выростов на нервном волокне (феномен Реггоnсitо): Наконец, при резкой степени раздражения равно­весие в системе данного нейрона разрешается образованием боковых вы­ростов даже на теле нервной клетки, т. е. возникает так называемый Kugelpbenomen.

Таким образом, то звено, которое не было найдено Лаврентьевым, звено, связывающее феномен Perroncitona периферии с Kugelphenomen’oм нервной клетки, в наших случаях имеется налицо. Задачей дальнейшего исследования является установление и самого перифериче­ского очага поражения данных нервных волокон.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что, несмотря на ориен­тировочный характер работы, результаты, полученные при исследовании -автономной нервной системы, представляют значительный интерес. Прежде всего устанавливается, что при заболевании тбк организма нервная система в одинаковой степени с другими органами вовлекается в страдание. Ни в одном из обследованных случаев не наблюдалось, чтобы нервная система осталась пощаженною. Затем констатирован чрезвычайно инте­ресный факт, указывающий на то, что интенсивность поражения нервной системы не одинакова и что имеется какая-то закономерность между сте­пенью поражения н рвной системы и характером тбк процесса. При хро­нически протекающем тбк процессе преимущественно продуктивного харак­тера патологические изменения как в нервных клетках, так и в нервных стволах выражены в более слабой степени, нежели в острых формах с преобладанием экссудативных явлений. Такая тесная зависимость меж­ду поражением автономной нервной системы и характером тбк процесса прослежена на сравнительно большом количестве случаев и, по-видимому, не является случайностью или совпадением. Дальнейшие исследования нервной системы при тбк заболевании, надо полагать, дадут исчерпы­вающие данные по этому вопросу.

Вопрос о дисфагии, послуживший темой настоящей работы, в силу своей сложности требует дальнейшей проработки. Зато с несомненной очевидностью установлено, что в случаях, когда тбк процесс гортани обычно протекает безболезненно, т. е. при заболевании внутренних ча­стей гортани, в нервных стволах имелись также патологические измене­ния аналогичного характера. То обстоятельство, что страдание чувстви­тельных нервных стволов может протекать латентно без проявления бо­левой реакции, явилось несколько неожиданным, свидетельствуя о том, что картина заболевания гортани, доступная осмотру ляринголога, дает возможность судить о процессе только приблизительно, и что более глу­бокое поражение, несомненно отягощающее заболевание, а, возможно, и предрешаюшее его исход, является недоступным для осмотра.

В этом случае приходится констатировать недостаточную осведом­ленность в данном вопросе клиники, не имеющей никакого критерия для распознавания страдания нервной системы при тбк. Этим же обстоятель­ством приходится объяснить и то, что гистологические исследования, уста­новившие ряд чрезвычайно ценных данных, не только не приблизили ж пониманию патогенеза, но, кроме того, в свою очередь выдвинули целый ряд новых вопросов, предварительная проработка которых является не­обходимой.

В связи с указанным представляется совершенно очевидной необхо­димостью включить и в круг клинических исследований изучение нервной системы. Нервная система, являющаяся регулятором всех жизненные функций организма и отдельных органов, должна занять подобающее место в изучении ток, и тогда, можно надеяться, многие вопросы, не по- 1 лучившие разрешения до самого последнего времени не только в кли­нике, но и на секционном столе, получат свое освещение.

Итак, гистологические исследования автономной нервной системы дают возможность установить:

• Нервная система при заболевании организма тбк в равной мере с другими органами, а иногда и более интенсивно, вовлекается в стра­дание.
• Поражение автономной нервной системы при тбк заболевании в преобладающем числе случаев прямо пропорционально тяжести про­цесса.
• Патологические изменения в верхне-гортанных нервах при забо­левании гортани не всегда сопровождаются дисфагией и в некоторых случаях могут протекать латентно.
• Вопрос о дисфагии в силу, своей сложности требует дальнейшего изучения.
• Метод Bielschowsky’oro является наиболее тонким реакти­вом при исследовании нервной ткани.