To the pathology of scurvy

Full Text

Описания цинги встречаются уже в XV столетии, со времени начала больших морских путешествий. Многие авторы, как Lind, Kraus, Immerman, посвящали ей целые сочинения. В частности Immerman дает подробнейшее описание этой болезни, стараясь установить этиологию (L считает причиной цинги калийное голодание), патологию и лечение ее. В новейшей литературе мы опять встречаем неоднократно вопрос о цинге. Особенно привлекала к себе внимание темная этиология этой болезни. По этому поводу, однако, до сих пор нет единообразного мнения: одни (Верюжский) склоняются к тому, что цинга—инфекционное заболевание, и стараются, хотя и безуспешно, отыскать специфического возбудителя ее; другие (Ефимов) считают причиной цинги интоксикацию организма; третьи (Шибков, Писунов) утверждают, что цинга является результатом неблагоприятных санитарных условий: наконец, есть большая группа авторов, которая считает причиной цинги нарушение питания организма, особенно же недостаточное получение витаминов; по мнению этих авторов (Гаусман, Гремячкин) цинга представляет из себя заболевание подобное бери-бери и пеллагре.

Я приступил к работе в апреле 1921 г., когда эпидемия цинги в г. Самаре и Самарской губернии приняла громадные размеры. Своими задачами я поставил 1) исследование обмена веществ при цинге, для чего мною производился количественный анализ мочи, 2) изучение изменений в крови, касающихся ее морфологического состава и физических свойств, 3) изучение анатомических изменений при цинге в местах кровоизлияний на трупном материале и материале, полученном путем биопсий. К сожалению, в виду технических условий, —отсутствия реактивов и приборов,—мне пришлось отказаться от химического исследования крови и испражнений и по первому пункту ограничиться лишь 10-ю количественными анализами мочи.

Все мои больные, за исключением одного (№ 6), были красноармейцы, не-уроженцы г. Самары, благодаря чему я мог установить единообразие пищевого рациона перед заболеванием и во время его. До поступления в госпиталь больные имели следующий паек: 1 фунт черного хлеба, ¹/₆ фунта рыбы (соленой), 12 зол. крупы и 4 зол, сахару, в госпитале же паек был увеличен: 1½ ф. хлеба, ¼ ф. свежего мяса, зелень и ½ бутылки молока. Краткие истории болезни всех 10 наблюдавшихся мною больных таковы:

1) Больной В., вес 3½ пуда, болен 2½ месяца, был сильный гингивит, отек обоих голеней, кровоизлияния мышечные и кожные, t° держалась на лихорадочных цифрах 12 дней. В момент исследования состояние удовлетворительное, t° нормальна, сердце и легкие в норме, селезенка не прощупывается, остались коe-где кожные экхимозы, небольшой отек па стопах и тугоподвижность в правом колене.

2) Больной Д., вес 5 пудов, t° 38,5°, болен 5 дней,—ломота в ногах, отек правой голени, десны кровоточат, зубы шатаются, запах изо рта, селезенка не прощупываются, на левой голени глубокое кровоизлияние, множество экхимозов и петехий; болезненность на границе реберных хрящей с ребрами; стул нормальный.

3) Больной И., вес 4 пуда 14ф., t° 39,1°, отек обоих ног; десны разрыхлены, кровоточат; глубокие кровоизлияния в мышцах живота и левой голени, конечности покрыты множеством мелких кровоизлияний; селезенка не прощупывается; болезненность по реберно-хрящевой линии; стул задержан.

4) Больной С., вес 4 п. 30 ф., t° 40,1°, отек левой ноги, на правой ноге самопроизвольный (без травмы) перелом fibulae на месте бывшей костной мозоли; десны припухли, кровоточат; реберные хрящи отделены от ребер, грудина запала; несколько глубоких кровоизлияний и множество поверхностных; селезенка не прощупывается, стул нормален.

5) Больной Н.. вес 4 п. 18 ф., t° 39,0°, боль и отек ног, боль в руках; выпот в правом коленном суставе, кровоизлияния на туловище и конечностях, болезненность по реберно-хрящевой линии; селезенка не прощупывается, стул правилен.

6) Больная М., выздоравливает. Вес 3 п. 27 ф., t° 36,9°, туго-подвижность правого коленного сустава, пигментирующиеся кожные экхимозы, стул нормален.

7) Больной Я., вес 4 п. 3 ф., t° 39,6°, отек обоих ног, множество петехий и экхимозов, несколько глубоких кровоизлияний в мышцы; кровоизлияние в слизистую оболочку неба, отделение ребер от хрящей, западение грудины; выпот в правый коленный сустав, селезенка не прощупывается, стул нормален.

8) Больной Ф., вес 4 п. 21 ф., t° 39,3°, боль в ногах, выпот в оба коленных сустава, выпадение зубов; сильное кровоизлияние на месте бывшей операции на голени; болезненность по реберно- хрящевой линии, селезенка не прощупывается, стул нормален.

9) Больной А., 4 п. 38 ф., t° 38,9°, отек обоих ног, глубокое кровоизлияние в левую голень; па правой ноге была сделана год назад операция по Пирогову, на месте операции теперь кровоизлияние; селезенка не прощупывается, стул задержан, болезненность по реберно-хрящевой линии.

10) Больной М., вес 4 п. 21 ф., t° 36,5°, пигментирующиеся кожные кровоизлияния, следы гингивита, стул нормален, селезенка не прощупывается.

Перечисленные 10 больных были подобраны с таким расчетом, чтобы цинга у них не была осложнена никакими другими заболеваниями (особенно малярией). Семеро из них были с температурой от 38° и выше. Здесь кстати упомяну, что относительно повышения t° при цинге авторы расходятся,—одни (Шибков) говорят, что этой болезни свойственна нормальная t", если же она повышена, то это повышение есть результат какого-либо присоединившегося осложнения; другие, напротив, утверждают, что и чистые, неосложненные случаи цинги протекают всегда при повышении t° (Нечаев, Белоглазов, Егоров, Владимирский). Я встретил повышение t° при скорбуте в 93% своих наблюдений, причем лихорадка держалась от 7 до 20 дней.

Во многих случаях цинги можно бывает подметить изменения на границе реберных хрящей с ребрами (Гаусман, Майзельс). Абрикосов па VI С’езде Русских Терапевтов заявил, что „эти изменения заключаются в поражении костного мозга, который в этих местах еще сохранился, причем его клетки исчезают, мозг превращается в волокнистую ткань, истончаются и исчезают костные перекладины, образуются некрозы и кровоизлияния“. У моих больных в 5 случаях имела место сильная болезненность на границе костной части ребер с их хрящами, а в 2 случаях (№№ 4 и 7)— совершенное отделение грудины с прилегающими реберными хрящами и западение ее.

У всех наших больных наблюдались в большом количестве кровоизлияния—как глубокие, так и подкожные, у всех были поражены десны. Довольно высок также был процент поражения суставов (преимущественно коленного) — в виде выпотов и последующей тугоподвижности. Многие из наших больных отмечали появление первых кровоизлияний на местах бывших травм, а у больного № 4 произошел самопроизвольный перелом (без внешней причины) fibulae на месте бывшей здесь костной мозоли.

Переходя к полученным мною результатам исследования мочи у наших больных (см. таблицу I), я должен указать, что без клинического исследования крови и faeces, а также без строго-определенной диэты мы не можем по этим результатам вполне точно судить об обмене веществ, но все же, имея в виду однообразный пищевой режим наших больных, мы можем вывести некоторые заключения и из данных анализа мочи.

В найденной мною в Самаре литературе о цинге я встретил лишь одну только работу Озерцековского („Врач“, 1882 г.), содержащую данные исследования количественного состава мочи у цинготных, удельный же вес мочи при цинге исследовал еще Белоглазов, при изучении гэматологии цинги. Далее, в работах Белоглазова и Immerman’a имеются указания на реакцию мочи. Во всех своих случаях я наблюдал у больных кислую ре

цию мочи. Что касается удельного веса последней, то Озерцековский и Белоглазов оба подметили повышение удельного веса (до 1,030), причем Белоглазов видит причину этого в большом количестве пищи, получаемой цинготными, при понижении обмена вообще, Озерцековский же считает причиной высокого удельного веса мочи увеличение обмена. У меня в 3 случаях удельный вес мочи был выше 1,030, во всех же остальных случаях сильно понижен—от 1,008 до 1,010. Замечу здесь, что в случаях с пониженным удельным весом мочи мы имеем и высокую t°. Я не могу думать, что повышение удельного веса зависело у моих больных от увеличения количества пищи, так как все больные в моих случаях имели одинаковый пищевой рацион. Если же принять вместе с Озерцековским, что главным фактором, влияющим на удельный вес мочи, является выделяемая мочевина, то это предположение для наших случаев вполне подтвердится. У трех наших больных с повышенным удельным весом мочи суточное количество выделяемой мочевины равнялось 41, 50 и 68 грм., тогда как в норме это количество, по Vоgеlʹю, колеблется от 22 до 34 грм. Заслуживает внимания, что эти больные (№№ 1, 6, 10) находились в стадии выздоровления после цинги; наоборот, у всех остальных больных, находившихся в самом разгаре заболевания, выведение мочевины оказалось сильно пониженным.

Выделяемая за сутки мочевина, при определенном пищевом рационе, является также важным фактором для суждения об азотистом обмене и обмене вообще. Отсюда вывод, что в разгаре заболевания цингой, при высокой температуре, азотистый обмен (обмен вообще) бывает понижен, в период же выздоровления повышается. Тоже самое нам говорит и коэффициент Rоbin'a: у больных №№ 1, 6 и 10 он оказался повышенным почти до 98:100 (в норме он равен 91:100), в остальных же случаях сильно понижен (57:100).

Соответственно понижению белкового обмена у наших больных наблюдалось пониженное выделение сульфатов: в норме суточное количество выводимых сульфатов равно 2,09, у наших же больных оно колебалось от 0,7 до 1,2—за исключением случаев №№ 1, 6, 10, где оно равнялось 4,0—6,3.

Относительно выделения фосфора мы имеем указания, что моча больных при сродных цинге бери-бери и пеллагре содержит значительно меньшие количества фосфора, чем в норме. В наших случаях, кроме больных №№ 1, 6 и 10, коэффициент Zuelzerʹа (отношение всей фосфорной кислоты ко всему азоту мочи) оказался повышенным, а этот коэффициент служит главным мерилом фосфатного обмена. В норме коэффициент этот равен 18:100, у нас же он равнялся 30—40:100. Это превышение выделения фосфатов при цинге можно об’яснить увеличенным распадом богатых фосфором тканей (форменных элементов крови и костной ткани).

Данные исследования мочи у наших больных показали, далее, что процессы окисления не идут в пораженном цингой организме до конца. Отсюда значительное содержание в моче недокисленных продуктов мочевой кислоты и ксантиновых оснований, креатинина п пр. Коэффициент мочевая кислота: мочевина колебался у нас между 3,1 — 6,1:100, тогда как в норме оп равен 2,5:100.

Из патологических составных частей мочи отметим ацетон в 70%, гемоглобин—в 80% и индикан—в 70% всех случаев. Нахождение гэмоглобина об’ясняется, по-видимому, общим геморрагическим диатезом, присутствие же резко выраженной реакции на индикан у наших больных указывает на увеличенное образование продуктов гниения.

Перехожу теперь к другой части нашей работы, к исследованию крови (таблица II). Указаний та физико-химическое исследование крови в литературе вообще встречается очень мало. Имеются определения удельного веса при анэмиях и истощениях организма, причем указывается на понижение его при этих страданиях (Хосроев). При цинге наши наблюдения также дали пониженный удельный вес крови (вес этот я определял по способу Hammers cillag’a): нормально он y мусчин колеблется между 1,055 и 1,062, тогда как в наших случаях даже у выздоравливающих (больные №№ 1, 6 и 10) удельный вес крови оказался доходящим только до 1.049, в разгаре же заболевания он колебался от 1,025 до 1,037.

Уже в прежнее время было замечено, что кровь цинготных больных, будучи выпущена из сосудов, долго не свертывается; замедленное свертывание крови было подмечено и в трупах умерших от цинги (Лукин, доклад на совещании врачей Обуховской больницы). Произведенные в этом направлении исследования дали, однако, противоречивые результаты: тогда как у одних авторов получилось увеличение свертываемости крови, у других, наоборот, понижение. Для точного определения свертываемости требуются сложные приборы, в виду отсутствия которых я прибегнул к элементарному способу, описанному в некоторых руководствах по гэматологии: кровь насасывалась в капиллярную трубку (одну и ту же при всех исследованиях), и продвижением обезжиренного конского волоса определялось время начала свертываемости. Для получения приблизительной нормы была определена свертываемость у 8 здоровых лиц. Средняя цифра начала свертываемости у них оказалась равною 10 минутам. Сравнивая эту цифру с результатами исследования свертываемости крови при цинге, мы имели сильное понижение свертываемости крови (в 5—20 раз). 

Об исследовании вязкости крови при цинге не упоминает пи один из авторов, а между тем вообще вязкость крови исследуется теперь все чаще-и чаще, особенно при хирургических заболеваниях, а также болезнях крови, при цинге же, где на первое место выступает геморрагический диатез, определение вязкости является прямо необходимым. Для определения ее я пользовался прибором Hess'a, причем во всех моих случаях вязкость крови оказалась пониженной: в 2 случаях— 4 и 4,15, в 3—от 2 ½ до 4, в 3—от 2 до 2½ и в 1 случае ниже 2, тогда как в норме она равна 4,72. Главным образом вязкость крови зависит от содержания гемоглобина и форменных элементов в крови, по есть и другие факторы, которые влияют на нее, как-то кислород (уменьшение вязкости) и углекислота (повышение вязкости). В наших случаях столь сильное понижение вязкости крови можно об’яснить сильным понижением количества форменных элементов, а также количества гемоглобина в крови.

Определялась мною и резистентность эритроцитов к гипертоническим растворам поваренной соли по способу Rіbbіеr. В литературе имеются указания, что резистентность эта бывает повышена при злокачественной анемии и понижена при обыкновенной (Глауберман, Хосроев). При цинге отмечено также повышение резистентности эритроцитов (Пожарская). В моих случаях резистентность эта также всегда оказалась повышенною.

Если физико-химическое исследование крови при цинге производилось редко, то морфология крови при этой болезни очень часто служила предметом наблюдения различных авторов (Белоглазов, Гаусман, Черноруцкий, Пожарская, Шевцов). Определение количества гэмоглобина по Sahli дало мне следующие результаты (за норму для мужчин бралось не 100% по Sahli, а 80%): от 20 до 30% в 4 случаях, от 40 до 60%—в 3, выше 75%—также в 3. Счисление форменных элементов показало сильное понижение числа эритроцитов: лишь в 3 случаях мы нашли их больше 4,000,000, в 2 случаях—2000,000. в 3 случаях- l.000,000, а в 2 случаях даже меньше миллиона. Мы имели у своих больных также резко выраженную лейкопению: лишь в 3 случаях число лейкоцитов было больше 5,000, в 1 случае—3,000, в 1—2,000 и в 5 — 1,000.

Количество гэмоглобина было у наших больных понижено абсолютно, каждый же эритроцит заключал в себе большее количество гэмоглобина, чем в норме; на это указывал цветной коэффициент, который у нас во всех случаях был больше единицы. Среди красных кровяных телец у наших больных встречались довольно много мегалоцитов, нормо и мегалобластов; отметим также встречавшуюся почти во всех случаях полихромазию.

Повышение количества гэмоглобина в каждом эритроците, с уменьшением его абсолютного количества, отмечает и Белоглазов в своей работе „К гэматологии цинги“, относительно же количества красных телец у цинготных имеем противоположные указания: Шевцов (VI С^ʹезд Русских Терапевтов) говорит о повышении числа эритроцитов при цинге и уменьшении цветного коэффициента, Пожарская же и Белоглазов, напротив, отмечают понижение числа эритроцитов и цветной коэффициент выше единицы. Патологические формы эритроцитов, а также красные кровяные шарики эмбрионального типа (нормо- и мегалобласты), пойкилоцитоз и полихромазия отмечены при цинге Гаусманом, Senator'oм и др. Что касается характеристики анэмии при цинге, то Пожарская полагает, что это—анэмия хлоротического типа, наши же данные говорят против такого толкования, ибо анэмия при хлорозе характеризуется незначительным ум пылением числа эритроцитов и цветного показателя при незначительном уменьшении или норме лейкоцитов (Дробный). Скорее цингу можно отнести, по классификации Morawitz'a, к гэмолитическим анэмиям с неизвестной этиологией. За это говорят сильное понижение числа красных кровяных шариков, цветной коэффициент больший единицы, нормо и мегалобласты в крови, полихромазия, пойкилоцитоз и пониженный удельный вес крови.

Число лейкоцитоз при цинге по Гаусману, Шевцову и Черноруцкому повышено, но у некоторых авторов (Пожарская, Белоглазов) встречаются указания и на лейкопению. У наших больных в разгаре цинги мы имели резко выраженную лейкопению, причем наростание числа лейкоцитов при выздоровлении происходило очень медленно. Полученная мною при цинге лейкоцитарная формула также резко отличалась от нормальной. Так, количество нейтрофилов у наших больных вместо 70% нормальных было понижено до 40%. Это уменьшение числа нейтрофилов, уже раньше отмеченное некоторыми исследователями (Белоглазов, Черноруцкий), служит для них основанием для возражения против инфекционной этиологии цинги, так как число нейтрофилов при инфекционных болезнях обычно бывает увеличено. Число лимфоцитов, напротив, у нас было повышено до 51% (вместо нормальных 4%), количество же эозинофилов несколько понижено. Заметим кстати, что повышение числа лимфоцитов и переходных форм отмечалось авторами при пернициозной анэмии типа Віеrmеr’а, которая отнесена Моrаwitz’еm также к гэмолитическим анэмиям.

Что касается третьего форменного элемента крови, кровяных пластинок, то мы могли подметить сильное понижение их числа— до 25,000 вместо 250,000 нормальных, причем число пластинок довольно точно находилось в обратной пропорциональности ко времени свертываемости крови.

Обращаясь, наконец, к патолого-анатомическим изменениям, свойственным цинге, замечу, что картина их еще до сих пор еще не выяснена. Особенно интересно было-бы определить анатомию цинготных кровоизлияний. По этому поводу имеются больше теоретические рассуждения (Шибков, Гаусман), что какие то интоксикации действуют па стенки кровеносных сосудов и делают их более проходимыми; с другой стороны кровоизлияния у цинготных чаще всего происходят па местах с замедленным кровообращением, но являются ли они результатом стаза в облитерированном сосуде (Усков), или разрыва сосуда,—неизвестно. Этот-то вопрос я и старался выяснить для исследования мною брались кусочки тканей из трупов в местах кровоизлияний, а также кусочки, удаленные путем биопсии. В результате микроскопического исследования нескольких (6) препаратов ни в одном из них не было найдено разрыва стенки сосудов; зато стенки мелких артерий и вен оказались инфильтрированными форменными элементами, а потому приходится предположить, что кровоизлияния при цинге происходят per diapedesin. К сожалению, патологоанатомическая часть моей работы по некоторым обстоятельствам не могла быть закончена.

На основании изложенных данных я могу придти к следуют им выводам: а) относительно изменений в моче: 1) обмен веществ при цинге в разгаре заболевания, при высокой t°, бывает сильно понижен, выделение же фосфатов увеличено; 3) в организме цинготных происходят ненормальные процессы брожения, на что указывает выделяемый почками индикан; б) относительно крови: 1) удельный вес и свертываемость крови при цинге сильно понижены; 2) вязкость крови также понижена; 3) количество гэмоглобина и красных кровяных шариков уменьшено; 4) цветной коэффициент больше единицы; 5) цинготным свойственна лейкопения; G) лейкоцитарная формула при цинге бывает изменена е сторону уменьшения числа нейтрофилов и увеличения лимфоцитов; 7) число кровяных пластинок при цинге сильно уменьшено; 8) цингу можно отнести, подобно пернициозной анэмии типа Biermer’a, к гэмолитическим анэмиям с неизвествой этиологией.

В виду незаконченности патолого-анатомической части моей работы выводов из нее я делать не буду, но все же отмечу, что, по-видимому, разрывов стенок сосудов при цинге не происходит, кровоизлияния же происходят из мелких артерий и вен per diapedesin.

About the authors

S. V. Kaufman

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files