On the treatment of syphilis by Linser's method

Full Text

Всякий новый способ абортивного лечения сифилиса как представляет научный интерес, так и имеет,—особенно в настоящее время, в связи с прогрессирующим ростом венерических заболеваний,—большую практическую ценность в области социальной гигиены и общественной борьбы с сифилисом: способы эти, не предрешая вопроса о полном излечении, быстро уничтожают все клинические проявления болезни и делают носителей заразы безопасными для окружающих. С этой точки зрения рассматриваемый нами здесь метод Linser’a, являющийся методом абортивного лечения сифилиса по преимуществу и наиболее быстро ведущий к исчезновению всех заразных проявлений болезни, заслуживает особенного внимание врачей. Метод этот, будучи введен сравнительно недавно, в 1919 г., успел приобрести большое распространение и в новейших немецких руководствах (Hauck, Joseph) излагается наряду с обычными методами терапии сифилиса.

Обилие противосифилитических средств, предложенных в новейшее время, говорит об одном,—что идея Ehrlich’a о „therapia sterilisans magna“, провозглашенная им 14 лет назад, с введением сальварсана, в подавляющем большинстве случаев не оправдала себя. За эти 14 лет арсенал противосифилитических средств неимоверно возрос: появился ряд видоизмененных препаратов ртути и иода; за сальварсаном последовал неосальварсан, натриумсальварсан, зильбер-и неозильберсальварсан; наконец, в последнее время появились новые antisyphilitica—висмут, stovarsol и др. Причина этого обстоятельства в значительной мере кроется в нашем неполном знакомстве с морфологией и биологией бледной спирохэты.

Lenzmann и ряд других авторов считают, что ртуть способствует рассасыванию богатой липоидами среды, в которой живут спирохэты, препараты же сальварсана действуют спирохэтотропно. Общебиологический закон об усилении терапевтического эффекта двух одинаково действующих средств при их комбинировании имеет силу и в терапии сифилиса, и прав Ehrlich, говоря: „Ограничиваться во всех случаях назначением одного только медикамента так же нелогично, как нелогично было бы ограничиваться в сражении одним только родом оружия. В борьбе с паразитами необходимо одновременное нападение со всех сторон“.

Долгие споры о преимуществах в деле абортивного лечения сифилиса исключительно сальварсана (Lesser), или комбинированной ртутно-сальварсанной терапии (Rosthe, Kyrle, Мещерский), склоняются в пользу последней.

Являясь сторонником такого комбинированного лечения, Linser в 1919 г. предложил метод одновременного внутривеннаго введения смеси неосальварсана и 1% раствора сульмы.

Главными критериями ценности различных методов ртутной терапии являются быстрота поступления ртути в кровь, образование в организме ртутных депо, быстрота выделения ртути, постоянство состава ртутного препарата, степень влияния его на сeрореакцию и целый ряд других обстоятельств С этой точки зрения метод внутривенного введения ртути, предложенный впервые в 1894 г. Вассеllі и испытанный многими другими авторами (Ваrtélémу, Стуковенков, Лихачев), представляет ряд положительных и отрицательных свойств. К первым относятся прежде всего непосредственное поступление ртути в кровь и вытекающая отсюда быстрота действия на все проявления сифилиса, особенно ценная при угрожающих симптомах и в начальной стадии инфекции, когда нужно немедленное воздействие или на самого возбудителя болезни, или на вызванный им патологический процесс; ценными свойствами этого метода являются также точность дозировки и полная безболезненность. К отрицательным свойствам внутривеннаго введения солей ртути нужно отнести быструю выделяемость (ртуть обнаруживается в моче уже через 50 минут, при обычных же подкожных ин’екциях—через 1—3 часа) и отсутствие превентивного действия.

Из работы Авакова и Пасхалова, вышедшей недавно из Астраханскато Медицинского Института и посвященной разбираемому нами вопросу, видно, что при внутривенном введении ртути (работа касается 28 случаев сифилиса, леченных ежедневными внутривенными вливаниями 1% цианистой ртути) процесс обратного развития в плазмоме совершается в три раза быстрее, чем при обычном методе ежедневных подкожных ин’екций. При последних плазмома рассасывалась на 15—18-й день от начала ин’екций, при внутривенном же введении ртути—на 5 — 6-й день, а при лечении одним сальварсаном—через 24—48 часов. Таким образом по быстроте действия внутривенный способ введения ртути занимает среднее место между введением сальварсана и методом подкожных ин'екций. Вводя в вену одновременно смесь неосальварсана и 1% сулемы, Linser втечении всего курса лечения делает 10—12 вливаний, с промежутками в 3—4 дня, и в среднем вводит завесь курс от 4,5 до 5,5 неосальварсана с 0,15—0,20 сулемы.

Этот автор полагает, что образующаяся при смешивании неосальварсана и сулемы коллоидальная ртуть усиливает неосальварсан, причем главное действие приписывает последнему. Как показали Rothmann, Bauer и Binz, при соединении препаратов ртути и неосальвасана получается тонко распределенная коллоидальная ртуть при полной редукции сублимата; что касается неосальварсана, то последний оксидируется в незначительной степени, и полученные арсено-оксиды мало токсичны. Коllе думает, что при соединении ртути и неосальварсана речь идет не об аналогии с металлическими препаратами сальварсана (Сu, Аur, Arg-сальварсан), и согласен с тем, что ртуть действует активирующим образом на неосальварсан, усиливая его хемиотерапевтическое действие. Опытами на животных выяснено, что при соединении сублимата с арсено бензодериватами получается повышение хемиотерапевтического действия препаратов неосальварсана, причем продолжительность действия не увеличивается.

Метод Linser’a вскоре был видоизменен. Bruck вводил вместо сулемы новазурол, Herbeck—эмбарип, Oelze,—циарзал (Р-цианисто-ртутный салициловокислый калий с 46% содержанием ртути)—препарат, по его мнению, не осаждающий белка и совершенно прозрачный, и, наконец, Szily и Haller к смеси неосальварсана и сулемы добавляли йодистый натр, полагая, что последний повышает проходимость сосудистых стенок, усиливая этим действие введенных antisyphilitica; далее, благодаря насыщению иодистым натром ртуть удерживается в коллоидальном состоянии; кроме того, раствор не осаждает белка, сравнительно прозрачен и не вызывает тромбоза сосудов; предложенное ими средство (смесь сулемы и Na) они назвали солюизином.

Несмотря на разнообразие предложенных для введения ртутных препаратов, все последователи Linser’овского метода (Eicke и Rose, имевшие под наблюдением 312 больных, Pezold— 591, Ebel—297) сходятся на одном: все указывают на быстроту действия этого метода,—спирохэты исчезают при нем после первого же вливания, сифилиды слизистых оболочек—также в большинстве случаев после первого же вливания, сифилиды кожа—после 2-3 ин’екций. Все они указывают также на полное отсутствие побочных явлений и безболезненность метода; что касается изменения серореакции, то этот вопрос будет затронут нами в дальнейшем.

Занявшись лечением сифилиса по Linser’y, мы старались уяснить себе следующие вопросы: 1) может-ли метод Linsera заменить обычно употребляемый комбинированный сальварсанно-ртутный метод; 2) в каких стадиях сифилиса он оказывает наиболее благоприятное и скорое действие; 3) какое действие оказывает он на серореакцию и 4) какие ртутные препараты дают наилучший эффект при данном методе. Применялся нами метод в следующем виде: в 10 граммовый шприц набиралось 1,0—3,0 1% раствора сулемы, и к последней добавлялось 0,3—0,45 неосальварсана, смешанного с теплой дистилированной водой в пропорции 0,1 неосальвасана на 1,0 воды. Получающаяся при этом непрозрачная смесь зеленовато-черного цвета взбалтывалась и немедленно вводились в вену, причем иногда сначала вкалывалась игла, а при появлении крови надевался шприц, или же вливание делалось одномоментно, причем, для большей уверенности в том, что игла находится в просвете вены, аспирировалось немного крови, и после того смесь вводилась в вену. Вливания производились с промежутком в 3—4 дня. При lues I и lues II recens делалось 12 вливаний, при lues II récidiva, lues latens и lues III 10 вливаний; большее число вливаний (12-14) делалось только в тех случаях, где после 6-го или 12-го вливания серореакция оставалась положительной. Лечение проводилось все время под контролем серореакции, которая производилась до лечения, в средине и конце курса, а иногда после второго или третьего вливания. При первом вливании вводилось 1,0 1% раствора сулемы и 0,3 неосалъварсана, ври последующих 2,0—3,0 1% раствора сулемы и 0,45 неосальварсана. Кроме 1 % сулемы вами были испытаны следующие ртутные препараты: sol. hydr. bijod. 1%, sol. hydr. salicyl. neutr. 1%, novasurol и soluisin (состав последняго—hydr. bichlor. corr. 0,3, natr. jod. 1,4, aq. dest. 30,0).

Всего нами было проведено по методу Linser’a 105 больных, которым сделано около 1200 вливаний. При применении названного метода мы наблюдали следующее: через 2—3 часа после первого вливания первичная язва и мокнущие папулы, ранее кишевшие спирохэтами, обнаруживали последних только в единичных экземплярах, а через 6—18 часов спирохэты исчезали совершенно из поля зрения; сифилиды слизистых оболочек и розеола исчезали чаще всего также после первого же вливания, реже после второго; гипертрофические папулы рассасывались чаще после третьего вливания, реже—после четвертого. Кстати следует отметить, что для чистоты опыта ни первичные язвы, ни сифилиды слизистых и кожи местному лечению не подвергались. Гуммозные поражения кожи исчезали медленно, несколько быстрее исчезали гуммозные из’язвления полости рта.

Вливания всегда переносились безболезненно, и общее самочувствие больных оставалось хорошим. Из осложнений следует отметить всего 2 сл. Стоматита (на редкость стоматитов указывают все авторы); 1 сл. буллезнаго дерматита верхних конечностей (появившегося после 12-го вливания), 1 сл. urticariae и, наконец, 1 сл. паротита; предполагая, что последнее осложнение носит случайный характер, мы после недельного отдыха сделали повторное вливание и получили обострение процесса.

Белка в моче не было обнаружено ни у одного больного. Что касается повышения t° после вливаний, то оно отмечалось преимущественно у больных с lues II recens. Температура колебалась в этих случаях обычно от 37,5° до 38,5°.

Реакция Herxheimer'a наблюдалась несколько раз, исключительно при lues II recens.

Как одно из побочных действий, следует отметить в 10% всех случаев парафлебиты, запустевание и облитерацию вен—исключительно при  употреблении неосальварсана в смеси с сулемой, и преимущественно у женщин.

Переходя теперь к вопросу о серореакции, мы должны оговориться, что ваши выгоды, как видно из прилагаемой таблицы, касаются только 71 больного, у которых удалось провести все контрольные серореакции. Из вышеуказанных больных, которым было сделано в общей сложности 813 вливаний, 15 больных было проведено с сулемой, 9—с двуиодистой ртутью, 8—с салициловой ртутью, 14—с novasuzol'eм и 25—с soluisin’ом.

Серологические наблюдения немецких авторов над больными, леченными по Linser’y, дали следующие результаты: Pezold из 251 больного имел к концу лечения с отрицательной реакцией 97 больных, т. е. % перехода положительной реакции в отрицательную равнялся у него 38. У Eicke и Rose этот % равнялся 20. У Еbelʹя под наблюдением было 194 больных; к концу лечения он имел с отрицательной реакцией 119 чел. (61,3%) и с положительной— 75 (38,7%). Если принять во внимание предыдущее лечение этих 194 больных Еbеl’я, то окажется, что 95 больных, лечившихся раньше только по Linser’y, дали в момент ухода отрицательную реакцию в 71,6%, положительную—в 28,4%; остальные 99 больных, лечившиеся раньше обычным путем, дали в момент ухода отрицательную реакцию только в 52%, положительную — в 48%. Таким образом больные, применявшие раньше только Linser’oвский метод, давали у этих авторов лучшие серологические результаты.

Обращаясь к нашим данным, мы видим из таблицы, что из 71 больного мы имели к началу лечения 60 с серопозитивной реакцией; из этих 60 к концу лечения реакция сделалась отрицательною у 36 т. е. у 60% (цифра близкая к той, которую получил Ebel,— 61,3%). Из 24 реагировавших серопозитивно к концу лечения 6 больных дали ослабление серореакции из резкоположительной в слабо-положительную, и только у 18 реакция осталась без изменения.

Наибольший % перехода положительной серореакции в отрицательную давал нам lues II recens—7 3%, наименьший % lues III — 33%, среднее место занимал lues II recid.—44%. По отношению к первичному сифилису мы не высчитываем этого % в виду мало численности наблюдений. Двое больных с lues I seropos., проделавших один курс лечения по Linser’y, наблюдались нами втечение 5 мес., причем реакция у них продолжала оставаться отрицательной.

Сопоставляя быстрое исчезновение всех клинических проявлений при первоначальном и раннем вторичном сифилисе и большой % перехода положительной серореакции в отрицательную именно в этих формах, можно высказать предположение, что лечение по способу Linsera оказывает наиболее быстрое и благоприятное действие при раннем сифилисе и более медленное - при рецидивном и третичном, когда в организме имеются стойкие патологические изменение, обусловленные, может быть, стойкими формами спирохэт („формы покоя“).

Подобно введению чистого неосальварсана метод Linser’a может играть роль провокационного метода. В этом мы убедились на 2 случаях рецидивного и 1— третичного сифилиса, где бывшая вначале отрицательною реакция к концу курса стала положительной, несмотря на исчезновение всех клинических явлений. Мы наблюдали, затем, отдельные случаи, где, несмотря на энергичное лечение, серореакция продолжала оставаться стой ко-положительной.

Для примера приведем кратко историю болезни больного М., который явился в Отделение в январе 1923 г. Анамнез: болен сифилисом 3 года, принял 4 курса ртутных ин’екций и 2 вливания неосальварсана. Об’ективных явлений lues'a нет. Реакция Wassermann’a в сыворотке крови перед лечением резко-положительная. Диагноз: Ines latens Проведен курс лечения по Linser’y (введено при 12 вливаниях 5 25 неосальварсана и 23.0 novasurol’n). В средине и конце курса реакция оставалась резко-положительной. Контрольные исследования через 1 и 2 месяца дали также резко-положительную реакцию. Никаких об’ективных явлений болезни и жалоб. Этот случай еще раз подтверждает неоднократно высказывавшееся разными авторами положение, что не всякий случай сифилиса нужно обязательно лечить до отрицательной реакции.

Число отрицательных реакций уже в средине курса, после 6 вливаний, равнялась у нас 26, что составляет 45%, к концу же курса оно доходило до 60%.

У 8 больных мы произвели контрольную серореакцию после 2—3 вливаний и нашли переход положительней серореакции в отрицательную уже после 2 вливаний у 1 больного и после 3—у 3 больных. Следует еще подчеркнуть, что несколько больных, ушедших к концу лечения с положительной реакцией, дали через 1—2 месяца контрольную отрицательную реакцию.

Переходя к последнему из намеченных нами вопросов,—о количестве неосальварсаяа и ртути, вводимом за курс, и о преимуществах того или иного ртутнаго препарата, мы должны отметить следующее: в принципе мы считали, что среднее количество чистой ртути, вводимой за курс, должно быть не менее 0,3. Linser с 10 — 12 вливаниями вводил 17 — 23 куб. сант. 1% сулемы. Считая эту дозу недостаточной, мы вводили за курс до 33 куб. сант. 1% сулемы и соответственно увеличивали лозу вводимой ртути при применении и других ртутных препаратов; доза ртути была одинакова для мужчин п женщин. Что касается неосальварсана, то за курс в среднем вводилось мужчинам от 4,5 до 6,0, женщинам— от 4,5 до 5,25.

Из различных ртутных препаратов наилучшие результаты мы получили при комбинации неосальварсана и novasurol’a, а также— неосальварсана и soluisin’a. Об’ясняется это тем, что в novasurol’e в сравнении с остальными ртутными препаратами содержится большее количество ртути (в одном куб. сант. novasurola—0,03 чистой ртути). Смесь неосальварсана с novasurol’eм, кроме того, более прозрачна, не вызывает тромбоза сосудов и, по наблюдениям Коllе, действует более активно на неосальварсан. По тем же причинам не уступал в своем действии novasurol’ro и soluisin. Смесь неосальварсана и сулемы является мало приемлемой в виду вызываемых ею частых тромбозов; смеси же веосальварсана и двуиодистой ртути, а также неосальварсана и салициловой ртути, неудобны вследствие малого содержания в них ртути.

Учитывая непродолжительность и малочисленность наших наблюдений, мы позволим себе высказать, в заключение, лишь несколько предположений:

1) Метод Linser’a применим во всех случаях сифилиса, в особенности же при первичном lues’e, где он может играть роль абортивного способа, и раннем вторичном.

2) Лечение по методу Linser’a оказывает более быстрое и более благоприятное влияние на все клинические проявления первичного, раннего вторичного и гуммозного сифилиса слизистых оболочек в сравнении с одним сальварсанным или обычным комбинированным ртутно сальварсанным лечением.

3) При методе Lіnsеr’а получается большой % перехода положительной серореакции в отрицательную, в особенности при lues I и lues II recens.

4) Лечение пo Linser’y отличается безболезненностью, отсутствием побочных явлений и может проводиться в амбулаторной обстановке.

About the authors

A. B. Vainshtein

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

S. Ya. Golosovker

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files