Operative treatment of inflammatory neuralgia of the sciatic nerve

Full Text

Кровавое вытяжение седалищного нерва при столь часто встречающемся ишиасе принадлежит к числу редко практикуемых операций. Не углубляясь в историю вопроса, напомню только, что еще в 1906 г., на VI С’eзде Российских Хирургов, Венгловский, выступив с докладом на эту тему, основанным на 6 собственных наблюдениях, дал благоприятный отзыв об операции и пропагандировал ее применение. Тем не менее, насколько я знаком с русскою хирургическою печатью, я не могу сказать, чтобы русские хирурги последовали этому призыву. Разбираемая операция продолжает оставаться неупотребительной. Между тем мучительность и частота болезни, равно как и безсилие терапии и недоступность грязелечения для большинства больных, заставляют искать быстрого и надежного средства для ее устранения.

Клинический термин „ишиас“ в сущности ровно ничего не говорит уму научно мыслящего хирурга. Этиология показует лечение. Поэтому я прежде всего суживаю границы выбранной темы, сводя ее к невралгиям исключительно воспалительного происхождения и оставляя в стороне все случаи иной природы. Впрочем практически тема очень мало терпит ущерба от такого самоограничения, так как в практике наичаще встречаются случаи невралгий седалищного нерва именно воспалительного происхождения.

Исследованиями Bardenheuer а, Giordano, Ваracz'a и др. установлено, что патолого-анатомические изменения при ишиасе локализуются главным образом не в стволе, а в крестцовых и поясничных корешках нерва. Клинические симптомы Lаsègnе’я и Fajersztajn’a подтверждают это. Изменения сводятся к развитию рубцовой соединительной ткани в виде спаек, волокон и тяжей большей или меньшей мощности по ходу нерва, на пути его от передних крестцовых отверстии до большого седалищного отверстия_; между периневрием и окружающими мышцами, В результате этих срощений нерв подвергается беспрестанной травматизации в форме подергиваний и потягиваний со стороны окружающих его мышц при всяком их сокращении. Такова, так сказать, механическая теория происхождения болезни, которая едва ли может встретить серьезные возражения. Другое дело, дает-ли она исчерпывающее объяснение симптомокомплексу. Возможно, что в свете более углубленных исследований об’яснение утратит частью свою простоту, и картина болезни окажется гораздо сложнее. Но, как - бы то ни было, механический момент в картине болезни несомненен, и это подтверждается результатами операций.

Я располагаю 14 собственными наблюдениями за последние 6 лет работы в Ядринской Хирургической и Главной Лечебнице. Среди больных мужчин было 10, женщин—4; по возрасту они распределялись так: от 20 до 30 л.—2, от 30 до 40—7, от 40 до 50-4, свыше 50—1. Давность заболевания: до 1 г.—6 случаев, до 2 л.—2, до 3 л.—2, до 4 л.— 1, 12 л.—2. Локализация его: слева—в 9 случаях, справа—в 5. 14 больных были оперированы первично, двое—повторно, один через 2 ½ нед., другой через 1½ мес. Сильное развитие соединительнотканных срощений было встречено при операции в 4 случаях, умеренное—в 6, слабое—-в 4. Заживление per primam отмечено в 13 сл., с нагноением—в 1. Операция дала отличные результаты у 7 больных, хорошие—у 4, плохие—у 1. Для образца привожу 3 наиболее показательных истории болезни.

1) Больной Д. Г. 38 лет. Ischias sin. Последний год весь пролежал; в Нижегородской Губернской Земской Больнице. Бедро и ягодица пестро пигментированы, —следы мушек. Походка затруднена и своеобразна: выставив вперед и вбок ногу, больной двигает ее в таком положении впереди себя, не отрывая от пола. Левосторонний сколиоз. Мышцы слегка атрофированы. Под хлороформом раз’единены очень прочные спайки в области седалищного нерва. Вытяжение нервного ствола на тупом крючке с силой ок. 3—4 пуд. Послеоперационное течение без осложнений. На 3-й день больной уже дог поднять вытянутую ногу над постелью на ½ арш. (до операции— всего на 2 вертка). На 9-й день встал с постели. Ходит почти свободно. Механизм ходьбы еще не совершенен, но нормального типа.

2) Больная К. Л., 50 л. Ischias sin. Больна 2 ½ г. Ходит с большим трудом. Садясь, не сгибает бедра в тазобедренном суставе, симулируя разгибательный анкилоз. Резкие боли. Lаsеgnе резко выражен, Fajersztejn—слабо. При операции — крепкие срощения с мышцами. На 6-й день сняты скобки, и больная выписана. Ходит почти свободно.                                          

3) Больной С. К. 37 лет. Ischias dex. Болен 2½ mеc. Больной) скрючило, скованность тела, боязнь движений. Отчаянные боли и в покое (ломота), и при движениях (стрельба). На другой день после операции ломота исчезла. На 3-й день больной начал ходить со страхом, не веря себе. На 6-ой день выписан. Здоров доныне. Свободно ходит по 10—15 верст.

Привожу еще 2 случая повторных операций.

1) И. В. 52 л. Болен 12 лет. Ежегодно обострения. Лет 7 тому назад пролежал в постели полгода. Операцию отвергал, но наконец был вынужден решиться. Сколиоз. Атрофия мышц. Операция и послеоперационное течение нормальны. Больной выписался на 8-й день, но через неделю поступил вновь: оказывается, боли в пояснице, ягодице и бедре исчезли совершенно, но беспокоят боли в голени; просит оперировать. Вытяжение n. реrоneі и перерезка n. suralis. Первые дни после операции боли в коже тыла стопы. Выписан на 6-й день. Здоров доселе (3 года). Ежедневно ходит на завод на работу за 4 версты.

2) Больной H. М., 36 лет. Случай—почти точная копия пред’идущего с той разницей, что при вторичной операции было сделано вытяжение n. tibialis, так как болевые ощущения локализировались в области разветвлений этого последнего.

По поводу последних 2 случаев уместно отметить, что невралгические боли при ischias’e могут вызываться изменениями не обязательно в корешках, но и в самом стволе нерва. При первой типичной операции воздействие на корешки было, конечно, гораздо более значительным, но это не избавило больных от периферических болей, и только воздействие непосредственно на n. peroneus resp. tibialis устранило окончательно страдания.

Операция делается под общим наркозом при расходе 5 — 8 грм. хлороформа. Продолжительность ее — от 5 до 6 минут. Нерв обнажается у места выхода его из малого таза. Изредка применяется стеклянный дренаж. В случаях, когда исследующий палец не встречает ясно выраженных срощений, к вытяжению присоединяется расслоение нерва по его длине на протяжении 5-6 сант. в двух взаимно перпендикулярных плоскостях,—в целях разрушения могущих развиваться в осевой части ствола мелких флебэктазий, которые, по литературным указаниям, тоже могут вызывать невралгические боли. Впрочем и при сильном вытяжении нерва эти флебэктазии возможно, тоже не остаются интактными.

Поскольку дело идет об оперативной технике, можно было бы повторить вслед, за Венгловским, что „операция настолько проста и легка, что делать ее может всякий“, если-бы только он вслед за этим не добавил: „при любой обстановке“, с чем согласиться невозможно. Может быть, как раз в обстановке-то и лежит ключ к успеху операции. Думаю, что со стороны Венгловского это —только lapsus linguae. Я утверждаю, что операцию эту имеет право делать только тот, чья работа протекает в условиях строгой асептики. Несомненно, после наших оперативных воздействий постепенно вновь регенерируются все порванные нами спайки и срощения, да еще может быть, и с избытком. Отчего же, в таком случае, мы не наблюдаем, казалось-бы, неизбежного рецидива болезни? Ответ прост: после операции, на известный период времени, создаются такие условия (механические), когда нерв получает, наконец, столь долго ожидавшийся им покой. На этот период все движения больной ноги делаются свободны и,—главное,—безболезненны. И вот, за этот-то период и нужно довести до максимума амплитуды всех размахов больной ноги, чтобы помешать процессу плоскостного рубцевания и рецидиву фиксации нерва. Если же мы, наоборот, в этот критический момент предпишем покойное положение, то будем способствовать регенерации рубцов и собственными руками сведем к нулю и даже к отрицательной величине результаты операции. Вот почему асептика должна быть обеспечена. Она 1) сокращает время первично-болевой послеоперационной неподвижности ноги, 2) сокращает время постельного пребывания больного. В своих последних случаях я спускал оперированных с койки уже на 2 — 3-й день. Нагноение с развитием грануляционной ткани, воспалительными болями, мощными рубцами, разумеется, есть первый враг успеха; поэтому, повторяю, выражение „при любой обстановке“ подлежит ограничительному толкованию в пределах благоразумия.

Продолжая логически ход мыслей, я прихожу к выводу,—правда, подлежащему проверке на большем материале,—что при лечении острых случаев воспаления седалищного нерва (особенно интерстициального, покой есть оружие обоюдоострое и коварное. Избыток покоя, вызывая патологическую фиксацию нерва, грозит в будущем годами беспокойства. Поэтому в целях профилактики, как только начнет стихать первичная острота воспалительного процесса, необходимо планомерно, тактично и настойчиво приступить к „беспокойному“ методу лечения, вопреки отчаянному сопротивлению больного, прилежавшагося к койке в одной, сохраняемой месяцами, позиции. Здесь для первых сеансов осторожной пассивной гимнастики вполне показано прибегнуть к хлороформному или эфирному оглушению по методу Обуховской Больницы в Петрограде.

Заканчивая свой доклад, я не считаю себя вправе делать какие-либо определенные выводы из скромного числа моих наблюдений, но полагаю, что общий их результат определенно говорит в пользу оперативного метода лечения седалищных невралгий воспалительного происхождения.

About the authors

K. V. Volkov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Yadrin

References

Supplementary files