A case of unilateral paralysis of the limbs with a mysterious pathogenesis

Abstract

Various diseases encountered in the clinic of nervous diseases are usually divided into two main categories: organic and functional. This division is of great not only diagnostic, but also therapeutic and prognostic significance.

Full Text

Случай одностороннего паралича конечностей с загадочным патогенезом ¹)

Встречающиеся в клинике нервных болезней различного рода заболевания обычно делятся на две главные категории: органические и функциональные. Это деление имеет огромное не только диагностическое, но и терапевтическое, и прогностическое значение.

Не всегда, однако, легко можно провести демаркационную линию между параличами этих двух родов и установить истинную природу заболевания: на практике часто встречаются затруднения при дифференциальной диагностике заболеваний н. с. Одним из примеров затруднений подобного рода служит моя больная, низложению истории болезни которой я перехожу.

Больная 31 г., по профессии судомойка-уборщица в столовой. 10-го сентября 1927 г. в 10 час. утра участвовала в похоронах своей тети, и несла гроб рядом со своей сестрой. Недалеко от кладбища почувствовала слабость в левой ноге: она подвернулась и стала волочиться. Сразу же ослабела и левая рука. Едва успев сообщить об этом своей сестре, она упала и дальше продолжать свой путь уже не могла. Сознания при этом она не теряла ни на одну минуту. Затруднения в речи она также не могла отметить. Накануне и с утра б-я сильно волновалась, много плакала. Но, до случившегося с нею, она не замечала каких-либо нарушений в состоянии своего здоровья и ни на что не жаловалась. Окружающие также не наблюдали перемен в б-й до наступления паралича.

Родилась в срок, росла хилым ребенком, перенесла детские болезни: корь, скарлатину и дифтерию. Однако, со времени появления menses, окрепла и не болела до 1925 г., когда перенесла катарральное воспаление легких. В 1926 г. после психической травмы, покушаясь на самоубийство, выпила нашатырного спирта, пострадала при этом незначительно. Социально-бытовые условия б-й неблагоприятны: у нее тяжелые материальные условия жизни и неблагополучно в семейном отношении. Menses с 14 лет, правильны, безболезненны. Замужем с 18 лет, имеет 4-х детей, перенесла несколько абортов. Муж и дети здоровы. Выкидышей не имела. Отец был алкоголиком, умер 59 лет от мозгового инсульта. Мать жива, здорова, отличалась всегда нервностью. Брат и две сестры—здоровы.

Status praesens от 10/IX: б-я на вид совершенно спокойна, толково рассказывает о случившемся с ней; утверждает, что совершенно не может владеть левыми конечностями. Доставлена на исследование на носилках. Каких-либо субъективных жалоб (головную боль, головокружение и т. д.) не заявляет.

Объективно: зрачки правильной формы, среднего диаметра, равномерны: все виды реакции—живые. Движения глазных яблок совершаются без ограничений. Конъюнктивальные р-сы ослаблены с обеих сторон. Корнеальные — равномерно живые. Имеется легкая асимметрия лица, но при активной иннервации лицевые мышцы заметной разницы не обнаруживают. Язык высовывает достаточно, не девирует. Зрение, слух, вкус (субъективно)-в порядке. Пульс—60 в 1ʹ, правильный. границы сердца в пределах нормы, тоны чистые. Активные движения в правых конечностях совершаются без ограничений, слева — они отсутствуют (полный левосторонний паралич). Тонус мышц—без изменений с обеих сторон. Сухожильные и периостальные р-сы в обеих верхних конечностях—равномерно низкие. Колейные и Ахилловы рефлексы—живые с обеих сторон. Подошвенный р-с справа—живой, слева — ослабленный. Патологических рефлексов—не было. Брюшные р-сы—равномерно живые. При исследовании чувствительности —каких- либо расстройств заметить не удалось.

На основании данных анамнеза и исследования б-й, я принял сразу паралич за функциональный и решил тут же применить активную психотерапию. Погрузив б-ю в состояние гипноза—что удалось сравнительно легко посредством фасцинации и словесного воздействия — я внушил ей, что проснувшись, она будет владеть своими левыми конечностями так же, как и правыми. Выйдя из гипноидного состояния, б-я, действительно, могла производить активные движения своей левой рукой (слабость в ней все же оставалась) и кое-какие движения левой ногой. При моей помощи она поднялась с носилок и с трудом прошлась по кабинету, волоча за собою левую ногу (походка Toddа!).

Через день, 12/ІХ, исследуя б-ю, я нашел опять полный паралич левой ноги и парез левой руки, а также ясно выраженную левостороннюю гемианэстезию, проходящую строго по средней линии. Но зато сухожильные рефлексы казались выше, на пораженной стороне, особ, коленный и Ахиллов, тонус мышц без изменений. Брюшные р-сы, особенно надчревный—слева были ниже (анэстезия?) Подошвенный р-с слева—с ясностью не вызывался. С. Babinsky, Oppenheim и др.— отсутствовали.

14/IХ отчетливо выявилось общее повышение сухожильных p-в на нижних конечностях и неравномерность их: коленные и Ахилловы р-сы слева были выше, чем справа. Кроме того, слева вызывался клонус стопы. Изменение чувствительности носило тот же характер. Все эти данные вызвали во мне сомнение в правильности моего первоначального диагноза и заставили заподозрить наличие органического поражения ц. н. с.

На следующий день—15/ІХ я заболел и б-я находилась под наблюдением невропатолога д-ра М. Ф. Максимовой в течение 4-х дней. Д-р Максимова настолько была уверена в органической природе данного паралича, что намеревалась назначить б-й специфическую терапию. Вернувшись к больной 19/ІХ, я обнаружил ясную левостороннюю анэстезию функционального типа, гемипарез на той же стороне, более выраженный в нижней конечности, повышение глубоких рефлексов слева и истинный клонус стопы. R. W. в крови отрицат. Глазное дно (д-р А. А. Краснопевцев) норма, гинекологическое исследование (д-р И. А. Соловьев) не дало никаких отклонений от нормы. Не отрешившись окончательно от сомнений в дифференциальном диагнозе, я все-таки решил отдать предпочтение первоначальному диагнозу и возобновил энергичную активную психотерапию, не давая никаких лекарств. На 9-й день заболевания я подверг б-ю гипнозу, который оказался глубокой степени с явлениями сомнабулизма (по классификации Фореля). Уже во время этого сеанса мне удалось внушением снять полностью расстройство чувствительности. На следующий день, 20/ІХ, таким же путем восстановлена функция левой руки в полной мере, а последующими внушениями (21 и 22 сент.)—и функция ноги. Б-я в IV сеансе могла уже самостоятельно подняться с постели и сделать несколько шагов. В VI сеансе я внушил б-й, что отныне она здорова и никаких затруднений в пользовании своими конечностями испытывать не будет. С тех пор (10/Х б-ая выписалась из б-цы) и поныне (прошло уже 6 месяцев) она больше не жаловалась на какие-либо расстройства движения в конечностях.

Однако, за все время моего наблюдения в б-це и до сих пор, амбулаторно, я мог всегда констатировать общее повышение рефлексов, неравномерность их: коленный и Ахиллов р-сы, также р-с с triceps’a и периостальные слева были выше, чем справа. Клонус стопы, хотя и быстро истощающийся, неизменно вызывался слева, справа—он был в намеке. Рецидива же в двигательной и чувствительной сфере отметить ни разу не удавалось. Эта стойкая неравномерность глубоких рефлексов с клонусом стопы, возникшая во время болезни, заставила меня все-таки усомниться в функциональной природе паралича. Через месяц после выписки из б-цы, 10/ХІ, я демонстрировал б-ю на научном совещании врачей нервной клиники Лен. мед. ин-та. В прениях голоса разделились: прив. доц. д-р В. В. Люстрицкий и д-р Г. Б. Геренштейн признали функциональный характер паралича, а ст. ассистент д-р Е. Л. Вендерович и проф. М. П. Никитин, предварительно удостоверившись в наличии разницы в рефлексах (лев. коленный и Ахилл, р-с слева оказались выше, чем справа) и клонуса стопы, склонны были принять паралич за органический. По их предложению, я проделал люмбальную пункцию и графическое исследование клонуса стопы. Цереброспинальная жидкость вытекала под нормальным давлением, прозрачная, бесцветная. Протокол исследования: форменные элементы,—общее количество белка по Robers-Stolnikоff—0,4%, глобулиновые реакции-Nоnnе-Аpelt, Pandу, Weichbrodt, Вrаun—Нusslеr—отрицательны. R. W. отрицательна Коллоидные реакции Lаngе, Mastix и Takatа-Аrа нормального типа. Нами умышленно поставлено несколько коллоидных реакций, как наиболее чувствительных, улавливающих изменения liquor’a при негативных других реакциях.

Клонус стопы был заснят в Госуд. травматологическом институте д-ром Баранцевичем на сконструированном им приборе. Полученную клонусограмму я сравнивал с кривыми клонуса стопы (как органического, так и функционального- характера), представленными в работе проф. М. П. Никитина «Клонус стопы функционального происхождения“, в которой автор, на основании своего материала²), пришел к выводу, что кривая органического клонуса обнаруживает приблизительное равенство амплитуды отдельных колебаний и ритмичность последних, кривая же функционального клонуса показывает значительную неравномерность амплитуды отдельных колебаний и иногда отсутствие правильного ритма.

Что касается клонусограммы нашей б-й, то она по постоянству явлений не дает права отнести клонус к типу функциональных. Скорее тип ее графически приближается к органическому. Следует только отметить, что сам клонус выражен нерезко и быстро истощается.

Эпикриз. Описанный нами случай одностороннего паралича конечностей несколько напоминает случай Dejerin, доложенный им совместно с Norenо в Парижском Неврологическом Обществе в 1906 г. (по проф. М. П. Никитину). У б-й, 35 лет, вслед за падением на улице, спустя несколько дней, развился левосторонний паралич конечностей с ослаблением чувствительности на той же стороне. Больная через 3 недели после развития паралича была помещена в клинику, где у нее было обнаружено, кроме явлений гемипареза слева, общая анэстезия всех видов чувствительности слева, повышение сухожильных рефлексов на всей левой половине тела, клонус стопы и коленной чашки слева. Справа—быстро исчезающий клонус, состоящий из 3—4 подергиваний: подошвенные рефлексы нормального типа. Авторы свой случай рассматривали как случай истерии, а имевшийся у больной паралич как истеро-травматический.

Большинство оппонентов согласилось с выводами докладчиков, а выступивший в прениях Rауmоnd сообщил о наблюдавшемся им аналогичном случае травматического невроза с левосторонним параличом и анэстезией кожи и органов чувств на всей левой половине тела. У б-й имелся 2-хсторонний клонус, резче выраженный справа, т. е. на противоположной стороне.

В том же 1906 г. Van-Gеhuсhtеn опубликовал два случая истерических параличей с повышением сухожильных рефлексов и клонусами стоп. В 1907 г. тот же автор сообщил об одном случае левосторонней гемиплегии, несомненно истерического происхождения, у которой вначале, в течение 2-х месяцев было понижение глубоких рефлексов, а затем обнаружилось повышение левого коленного рефлекса с клонусом левой стопы.

Об ослаблении или даже временной потере глубоких рефлексов имеются наблюдения французских (P. Marie) и немецких авторов (Nonne, Wigand, Кoster и др.). Однако Babinsky категорически высказывается против возможности повышения сухожильных рефлексов и развития клонусов при истерии. Проф. Блюменау также пишет: „Не свойственными для истерических параличей надо считать изменения рефлексов. Потеря рефлекса, так же как резкое повышение его и, в особенности, появление патологических рефлексов (Babinsky, Oppenheim и др.) должны всегда вызывать мысль об осложнении органическим заболеванием“.

Возвращаясь к нашему случаю, мы должны особо котировать то обстоятельство, что возникшее во время паралича общее повышение сухожильных рефлексов и неравномерность их с клонусом стопы остается стойким в течение ряда месяцев без тенденции к исчезновению. Естественно напрашивается мысль, не являются ли все-таки они симптомами органическими. Некоторым подкреплением может служить графическое изображение клонуса стопы, а также ослабление подошвенного рефлекса слева в начале заболевания.

Однако, 1) развитие болезни, связанное с аффектом, 2) лицо и язык не участвовали в параличе, 3) нога была больше поражена, чем рука, 4) расстройство чувствительности функционального типа, 5) негативные данные исследования liquorʹa крови, 6) чрезвычайно легкое погружение б-й в глубокий гипноз (фасцинацией в 2-3 секунды)—что продемонстрировано дважды в клинике и в О-ве Невропатологов; 7) снятие симптомов паралича и анэстезии внушением в гипнозе —все это заставляет нас признать истерический характер паралича, но с имитацией органических симптомов, каким несомненно является повышение сухожильных рефлексов и, особенно, неравномерность их. Это-то и делает наш случай интересным.

¹ Доложено в Ленингр. обществе невропатологов 16/II 28 г. и в Научном заседании врачей нервной клиники Лен. мед. ин-та от 10/ХІ 27 г.

² Обозрение Психиатрии, 1911