Новый доступ к желчному пузырю и внепеченочным желчным путям

Полный текст

2 иллюстрации. Библиография: 11 названий.

Для операций на печени и внепеченочных желчных путях предложено более 60 разрезов передней брюшной стенки [11]. Рациональность операционного доступа определяется рядом свойств разрезов передней брюшной стенки: степенью травматичности, глубиной раны, выгодным углом операционного действия, углом направления оси операционного действия, отклонением окна операционного доступа от ортогональной проекции объекта (зона доступности), количеством послеоперационных осложнений и т. д. До настоящего времени мнения в отношении доступа к желчным путям разделяются в двух направлениях. Часть хирургов пропагандируют косые разрезы в правом подреберье [9], их противники указывают, что при косых разрезах пересекаются от 1 до 6 нервных стволов [4, 8].

А. Т. Лидский (1963) отмечает значительное количество послеоперационных грыж, возникающих в зоне косых разрезов. Сторонниками верхне-срединной лапаротомии при холецистите являются А. Н. Волков (1963), Б. А. Петров и Э. И. Гальперин (1971), А. Г. Земляной (1976), Д. И. Фазлетдинов (1976) и др. М. И. Шалаев (1977) применил верхне-срединную лапаротомию на печени и желчных путях в 54,9%. Срединная лапаротомия по белой линии живота наименее травмирует нервно-сосудистые образования передней брюшной стенки. Однако такой разрез не создает достаточного доступа к органам правого подреберья, так как применение обычных расширителей в этих случаях обусловливает симметричное разведение краев операционной раны. При этом образуется малый угол операционного действия и увеличивается глубина раны, снижается доступ к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам.

Качественно новый принцип обеспечения доступа для операций в верхних отделах брюшной полости предложил М. 3. Сигал (1961), сконструировавший совместно с К. В. Кабановым расширитель-подъемник реберных дуг РСК-10 (авторское свидетельство № 124583). Отличительную особенность этого расширителя представляет то, что точкой фиксации аппарата являются не края раны, а операционный стол. Благодаря такой модификации удается при срединной лапаротомии создать асимметричные операционные доступы к органам, расположенным латеральнее срединной линии живота (рис. 1).

 

Рис. 1. Схема операционного доступа к желчному пузырю и печени.

 

С 1965 г. при операциях на печени и желчевыводящих путях мы применяем верхне-срединную лапаротомию с коррекцией доступа РСК-10 и их модификацию [2].

В 1969 г. нами для удобства доступа к желчным путям предложен универсальный расширитель (рис. 2). На верхнем конце стойки 1, крепящейся к операционному столу, смонтирован вал с храповым колесом и фиксатором %. На валу укреплена металлическая мягкая лента, соединенная с лопастным крючком 3, к крючку крепится поперечная тяга 4, на которую фиксируется приставка для печени 5. С помощью съемной ручки крючок натягивают до необходимого размера раны и фиксируют до конца операции.

 

Рис. 2. Универсальный расширитель для желчного пузыря и протоков с приставкой, для печени.

 

Оптимальные условия доступа изучены нами измерением глубины раны до и после коррекции РСК-10 у 30 больных (15 женщин и 15 мужчин), которым производили верхне-срединную лапаротомию. Измерения делали стерильной металлической линейкой. Полученные данные показали, что отношение разности средних расстояний до и после коррекции равно 3 (Р<0,001).

В клинике выполнено 415 оперативных вмешательств на желчном пузыре и протоках. Верхне-срединная лапаротомия осуществлена у 216 из них, что составило 52%. Отдаленные результаты изучены у 116 больных: у 46 анкетным способом и у 70 путем осмотра в поликлинике. Из 83 больных, которым оперативное вмешательство на желчном пузыре и протоках произведено из срединного доступа, послеоперационная грыжа выявлена у 1 (1,2%); из 33 больных, которым оперативное вмешательство выполнено другими доступами, послеоперационная грыжа обнаружена у 3 (9,1%).

ВЫВОДЫ

1. Применение при верхне-срединной лапаротомии РСК-10 с приставками для печени и желчного пузыря создает оптимальные условия для оперативных вмешательств на желчном пузыре и протоках.
2. Качество оперативного доступа определяется не характером разреза мягких тканей (они в условиях релаксации могут быть смещены в любом направлении), а возможностью устранения помех (печени и реберной дуги).
3. Применение РСК-10 с приставками для печени высвобождает одного ассистента для активных действий.
4. Достоинством разработанных приемов является их доступность к применению и широкому внедрению в хирургическую практику.

Об авторах

М. З. Сигал

Казанский Государственный институт для усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Профессор

Россия

Б. Л. Еляшевич

Казанский Государственный институт для усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com

Доцент

Россия

А. Д. Горячкин

Казанский Государственный институт для усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы