New access to the gallbladder and extrahepatic biliary tract

M. Z. Sigal; Сигал М. З.; B. L. Elyashevich; Еляшевич Б. Л.; A. D. Goryachkin; Горячкин А. Д.

doi:10.17816/kazmj79963

New access to the gallbladder and extrahepatic biliary tract

Authors: Sigal M.Z.¹, Elyashevich B.L.¹, Goryachkin A.D.¹
Affiliations:
1. Kazan State Institute for Advanced Training of Physicians named after V.I.Lenin
Issue: Vol 62, No 2 (1981)
Pages: 23-25
Section: Articles
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/79963
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj79963
ID: 79963

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

In 83 patients, cholecystectomy was performed from the median approach using rack retractors. Incisional hernia was detected in 1 of them, or in 1.2%, while in the group of patients who underwent cholecystectomy through oblique approaches, incisional hernia developed in 9.1% - in 3 of 33 operated patients. Optimality of access was studied by measuring the depth of the wound before and after correction, with the elimination of obstacles (liver and right costal arch). In order to eliminate interference, a universal rack-mount expander for the liver and gallbladder has been designed.

Keywords

upper median laparotomy, universal expander, optimal access

Full Text

2 иллюстрации. Библиография: 11 названий.

Для операций на печени и внепеченочных желчных путях предложено более 60 разрезов передней брюшной стенки [11]. Рациональность операционного доступа определяется рядом свойств разрезов передней брюшной стенки: степенью травматичности, глубиной раны, выгодным углом операционного действия, углом направления оси операционного действия, отклонением окна операционного доступа от ортогональной проекции объекта (зона доступности), количеством послеоперационных осложнений и т. д. До настоящего времени мнения в отношении доступа к желчным путям разделяются в двух направлениях. Часть хирургов пропагандируют косые разрезы в правом подреберье [9], их противники указывают, что при косых разрезах пересекаются от 1 до 6 нервных стволов [4, 8].

А. Т. Лидский (1963) отмечает значительное количество послеоперационных грыж, возникающих в зоне косых разрезов. Сторонниками верхне-срединной лапаротомии при холецистите являются А. Н. Волков (1963), Б. А. Петров и Э. И. Гальперин (1971), А. Г. Земляной (1976), Д. И. Фазлетдинов (1976) и др. М. И. Шалаев (1977) применил верхне-срединную лапаротомию на печени и желчных путях в 54,9%. Срединная лапаротомия по белой линии живота наименее травмирует нервно-сосудистые образования передней брюшной стенки. Однако такой разрез не создает достаточного доступа к органам правого подреберья, так как применение обычных расширителей в этих случаях обусловливает симметричное разведение краев операционной раны. При этом образуется малый угол операционного действия и увеличивается глубина раны, снижается доступ к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам.

Качественно новый принцип обеспечения доступа для операций в верхних отделах брюшной полости предложил М. 3. Сигал (1961), сконструировавший совместно с К. В. Кабановым расширитель-подъемник реберных дуг РСК-10 (авторское свидетельство № 124583). Отличительную особенность этого расширителя представляет то, что точкой фиксации аппарата являются не края раны, а операционный стол. Благодаря такой модификации удается при срединной лапаротомии создать асимметричные операционные доступы к органам, расположенным латеральнее срединной линии живота (рис. 1).

Рис. 1. Схема операционного доступа к желчному пузырю и печени.

С 1965 г. при операциях на печени и желчевыводящих путях мы применяем верхне-срединную лапаротомию с коррекцией доступа РСК-10 и их модификацию [2].

В 1969 г. нами для удобства доступа к желчным путям предложен универсальный расширитель (рис. 2). На верхнем конце стойки 1, крепящейся к операционному столу, смонтирован вал с храповым колесом и фиксатором %. На валу укреплена металлическая мягкая лента, соединенная с лопастным крючком 3, к крючку крепится поперечная тяга 4, на которую фиксируется приставка для печени 5. С помощью съемной ручки крючок натягивают до необходимого размера раны и фиксируют до конца операции.

Рис. 2. Универсальный расширитель для желчного пузыря и протоков с приставкой, для печени.

Оптимальные условия доступа изучены нами измерением глубины раны до и после коррекции РСК-10 у 30 больных (15 женщин и 15 мужчин), которым производили верхне-срединную лапаротомию. Измерения делали стерильной металлической линейкой. Полученные данные показали, что отношение разности средних расстояний до и после коррекции равно 3 (Р<0,001).

В клинике выполнено 415 оперативных вмешательств на желчном пузыре и протоках. Верхне-срединная лапаротомия осуществлена у 216 из них, что составило 52%. Отдаленные результаты изучены у 116 больных: у 46 анкетным способом и у 70 путем осмотра в поликлинике. Из 83 больных, которым оперативное вмешательство на желчном пузыре и протоках произведено из срединного доступа, послеоперационная грыжа выявлена у 1 (1,2%); из 33 больных, которым оперативное вмешательство выполнено другими доступами, послеоперационная грыжа обнаружена у 3 (9,1%).

ВЫВОДЫ

Применение при верхне-срединной лапаротомии РСК-10 с приставками для печени и желчного пузыря создает оптимальные условия для оперативных вмешательств на желчном пузыре и протоках.
Качество оперативного доступа определяется не характером разреза мягких тканей (они в условиях релаксации могут быть смещены в любом направлении), а возможностью устранения помех (печени и реберной дуги).
Применение РСК-10 с приставками для печени высвобождает одного ассистента для активных действий.
Достоинством разработанных приемов является их доступность к применению и широкому внедрению в хирургическую практику.