About rapid microscopic diagnostics during operations according to the Dudgeon-Patrick method

Abstract

Over the past 25 years, pathologists have proposed many different ways to quickly seal biopsied pieces and quickly microscopically diagnose tumors and various tissues taken during operations. The main goal of all the proposed methods is: to give the surgeon a quick answer during the operation itself about the nature of the removed tissue or tumor and thus to create constant and close contact in the work of the pathologist and the clinician, in other words, to bring the pathologist to the operating room.

Full Text

(Предварительное сообщение)

За последние 25 лет патологами было предложено много разных способов быстрой заделки биопсированных кусочков и быстрой микроскопической диагностики опухолей и различных тканей, взятых во время операций. Главной целью всех предложенных методов является: дать хирургу быстрый ответ во время самой операции о характере удаляемой ткани или опухоли и тем создать постоянный и тесный контакт в работе патолога и клинициста, другими словами,—приблизить патолога к операционной.

Одним из первых, предложивших более простой и практически доступный метод исследования биопсированного кусочка, был американец Wilson (1905). Его метод сводился к замораживанию свежих кусочков в растворе декстрина и к последующему окрашиванию среза полихром-метиленовой синькой по Unna с заделкой в смесь глюкозы с глицерином. Wilson достиг такого совершенства, что сокращал время на приготовление среза до 1½ минуты. В 1906—10 году Loockwood и Ernest Shaw дали свои методы и демонстрировали их простоту, доступность и ценность на большом материале. Метод данных авторов в нескольких словах может быть выражен в следующем: кусочек ткани кладется на диск-столик замораживающего микротома и окружается „gum-solution“. Все это замораживается, и бритвой делаются срезы; срезы после ополаскивания в холодной воде и фиксации—красятся несколькими каплями метиленовой синьки Löffler’a; покровные стекла помещаются на срез после нескольких секунд окрашивания и слегка придавливаются, дабы изъять избыток воды, и препарат готов для исследования под микроскопом. Время, потребное для приготовления препарата, равно 3—5 минутам. В 1923 г. Shaw несколько изменил свой метод, введя в процедуру замораживания этил-хлорид и окрашивая срезы не целой Löfflег’овской метиленовой синькой, а 25% раствором ее, мотивируя, что окрашивание среза целой метиленовой синькой дает слишком густое окрашивание и тем затрудняет микроскопическую диагностику. Из многих других „быстрых методов“ заслуживает внимание метод Cooke-Terry, состоящий в том, что срезы делаются от руки бритвой „Жилет“ и окрашиваются несколько секунд раствором полихром-метиленовой синьки по Unna или в последнее время по Terry, причем красится только одна сторона среза. Окраска годна на несколько минут.

Но все эти способы, расчитанные только на быстроту, не вполне достигают своего назначения, так как сама быстрота приготовления среза часто технически влечет ошибки и затемняет ясность патологической картины, а поэтому все эти способы у нас в Союзе в настоящее время ни у патологов, ни у хирургов не имеют широкого распространения.

В 1924 году появилась работа Dudgeon and Jewesbury—„The Bacteriology of human milk“, где авторы занимались долгое время исследованием человеческого молока, приготовляя из сливок и центрифугата молока рожениц, в разные периоды, мазки, которые они фиксировали в жидкости Sсhаndinn’а и окрашивали гематоксилином и эозином. При этих цитологических исследованиях они получали прекрасные препараты различных клеток. Это дало повод Dudgeon’y и Patrick’y применить метод мазка и при исследовании злокачественных новообразований, полученных от хирурга во время операции.

В „The Britisch Journal of Surgery“ в октябре 1927 г. появляется работа указанных авторов: „А new method for the rapid microscopical-diagnosis of tumours“ с двумястами исследованных случаев. В этой работе авторы приводят свой метод быстрого приготовления мазка из ткани, рекомендуют его, как наиболее технически простой и точный для быстрой микроскопической диагностики опухолей.

Лаборатория 2-ой хирургической клиники Б. Г. У. занялась проверкой этого метода и произвела исследование в 50 случаев.

Техника. Как только опухоль удалена, она немедля, дабы не дать ей высохнуть, сейчас же режется острым скальпелем на несколько частей, и из свеже срезанных поверхностей острием ножа делается соскоб. Этот соскоб переносится со скальпеля на чистое предметное стекло и тонко размазывается при помощи другого стекла, лучше шлифованного, по всей поверхности стекла, как это делается при размазывании капли крови. Полученный таким образом мазок тут же, пока стекло еще влажное, опускается в стаканчик профильтрованного Schaudinn’oвскoro раствора на 5—10 минут для фиксации. Состав Schaudinn’овской жидкости таков: смешиваются 2 части насыщенного на aq. destil. и профильтрованного раствора сулемы и 1 часть абсолютного спирта и к смеси прибавляется ледяная уксусная кислота в таком количестве, чтобы получился 4% раствор кислоты по отношению ко всей смеси.

После фиксации стекло с мазком промывается в 95% спирте несколько раз. Обмывается струей дестиллированной воды, избыток последней стряхивается, красится гематоксилином 3 минуты, промывается в дестилированной воде, красится эозином ½ минуты и снова промывается в воде, обезвоживается спиртом, вначале 95%, а затем абсолютным, просветляется карбол-ксилолом, промокается фильтровальной бумагой, наносится капля или две канадского бальзама и мазок покрывается несколькими покровными стеклами.

Приготовленные таким методом мазки рассматривались под микроскопом и микроскопическая диагностика контролировалась на срезах, полученных обычными способами путем заливки кусочков в параффин, смесь Альтмана или целлоидин с окраской гематоксилин-эозином.

Приведенная ниже таблица I показывает результаты исследований и таблица II—результаты исследований по органам.

ТАБЛИЦА I.

		Число случаев	Диагноз мазка
			Правильно	Неправильно
Воспалительн. заболеваний		9	—	—
Из них	простых	7	7	0
	туберкулез.	2	1	1
Новообразования		32	—	—
Доброкачествен.		13	12	1
Злокачественн.	сарком.	9	8	1
	рак	10	8	2
Разное		9	9	0

ТАБЛИЦА II.

Название	Диагноз мазка		Всего
	Правильно	Неправильно
Остеома головы	1	—	1
Туберкулез желез	1	1	2
Рак губы	4	1	5
Саркома неба	1	—	1 1
Зоб коллоидный	2	1	3
Зоб паренхиматозный	2	—	2
Struma adenomatosa	—	1	1
Маститы	5	—	5
Рак грудной железы	3	—	3
Саркома грудной клетки	2	—	2
Фиброма груди	1	—	1
Фиброма спины	2                              ;	—	2
Рак сальника	1	—	1
Саркома	1	—	1
Гипертрофия простаты	3	—	3
Липома плеча	1	—	1
Саркома бедренной культи	1	—	1
Саркома бедра	3	1	4
Хрон. язвенные процессы верхней губы и голени	2	—	2
Разное	9	—	9
Итого	45	5	50

Рассматривая эти таблицы, мы видим, что на 50 произведенных исследований было 5 ошибок. Первая из этих ошибок касается опухоли щитовидном железы, которая была удалена мелкими частями и представляла легко расползающуюся под руками массу. Приготовить мазок из этих, полученных из операционной, кусочков удалось с большим трудом. При микроскопическом исследовании мазка найдено масса крови и отдельные кусочки клеток, подозрительных по раку, а поэтому диагноза не было поставлено никакого. На приготовленном же срезе обнаружена struma adenoniatosa с большим разращением фиброзной ткани, подозрительная по раку. Вторая ошибка относилась к язве верхней губы,— мазок показал картину хронического воспаления, а на срезе обнаружен плоскоклеточный рак с несколькими жемчужинами. Третья ошибка касалась опухоли бедра, где на мазке найдена масса клеток, одинаковых по величине и виду, с маленьким окрашенным и центрально-расположенным ядром, т. е. картина доброкачественной опухоли, а срез выявит картину кругло-клеточной саркомы. Четвертой ошибкой была опухоль лимф, железы на шее: исследование мазка показало картину хронического воспалительного процесса, а срез.—типичный туберкулез железы. Последняя ошибка—gland, thyreiodea: мазок дал картину паренхиматозного зоба, а срез—коллоидный зоб.

Все эти ошибки падали на первый и второй десяток исследований, когда глаз не привык еще тонко разбираться в структурном строении самих клеток, характере их расположения, окраски ядер и в расположении ядра в самой клетке. Чем больше исследовалось мазков, тем яснее становилась для нас получаемая микроскопическая картина, тем вернее и быстрее становился микроскопический диагноз. Да и техника приготовления препаратов-мазков играла немаловажную роль—чем тоньше мазок, тем красивее и яснее картина. Dudgeon and Patrick прямо отмечают, что „прежде, чем ввести этот метод в свою повседневную лабораторную практику, надо тщательно его проработать“, т. е научиться разбираться в микроскопической картине и уметь хорошо приготовлять препараты-мазки.

Просматривая приготовленные мазки-препараты, можно видеть, что клетки злокачественных новообразований представляются большими, чем нормальные соединительно-тканные и эпителиальные клетки. Ядра их часто лежат эксцентрично, занимая большую часть клетки. При хорошей окраске ядро, ядрышко и митотические фигуры деления обычно видны весьма ясно. Злокачественные клетки часто вариируют в величине, между тем как препараты простых опухолей или нормальной ткани дают клетки правильного вида и величины с маленьким „окрашенным, центрально расположенным ядром“ (Dudgeon and Patrick).

Характер расположения клеток крайне разнообразен и зависит от типа тканей. Чем нормальнее ткань, тем хуже, в смысле макроскопической картины, препарат. Нормальные ткани вообще не дают хорошего препарата, так как обрывки нормальной ткани, вроде: эпителия слизистых оболочек, нитей слизистой и тяжей соединительной ткани, встречаются как „изолированные массы“ без промежуточных клеток. Соскобы с незлокачественной опухоли дают клетки в более тесных кучках, чем соскобы нормальной ткани.

Полнее всего в соскобе-мазке располагаются клетки рака Клетки не только различны по виду, но и по своей величине. Клетки как бы сгруппированы в маленькие кучки. Сама строма рака обычно не видна, поэтому и является иногда „трудность дифференцировать рак от саркомы“ (Dudgeon).

Саркоматозные клетки, как правило, располагаются одна около другой, давая картину клеток, собранных как бы в рамку и наклеенных на мазок-препарат. Эти кучки саркоматозных клеток или „plaques“, как называет их Dudgeon, иногда бывают отделены друг от друга значительным (под микроскопом) пространством.

Соскобы-мазки, приготовляемые нами из материала, полученного при аутопсиях, не дают никакой диагностической картины вследствие аутолиза тканей. То же самое говорят в своей работе Dudgeon and Patriсk.

Резюмируя все вышесказанное можно отметить, что метод соскоба-мазка, являясь методом фиксации в полном смысле этого слова, демонстративно и подчас даже красиво показывает злокачественные и другие клетки, хорошо выявляя их структурные особенности. Он вполне пригоден, как показали наши наблюдения, для быстрой микроскопической диагностики, технически прост, удобно выполним, требует не более 10 минут для приготовления, включая и окрашивание.

Затрачиваемый материал крайне ничтожен, аппаратура несложна, портативна и может быть, при спешке и надобности, помещена вместе с микроскопом на окне операционной. Всем этим он резко выделяется из ряда других методов и может и должен занять свое место в наших скромных хирургических лабораториях, где всегда необходим быстрый ответ при минимуме потраченного на приготовление времени, а по простоте своей техники он будет являться находкой.

Но считаем необходимым вторично подчеркнуть, что к микроскопической картине соскоба-мазка надо привыкнуть, надо уметь отличать клетки п по виду, и по характеру расположения самих клеток и их ядер, и по окраске ядер. Тогда только можно верно дифференцировать, а это удается только путем опыта и навыка. Да и к технике приготовления препаратов-мазков тоже необходимо привыкнуть,—чем больше их делать, тем быстрее и лучше они получаются.