Diagnostics and treatment of acute arterial obstruction

Abstract

In the clinic of hospital surgery and its branches in recent years, there were 28 women and 8 men with acute arterial obstruction. At the age of up to 20 years there was 1 patient, from 20 to 50 years old - 8, from 50 to 60 years old - 21 and older - 6.

Full Text

В клинике госпитальной хирургии и ее филиалах за последние годы находилось 28 женщин и 8 мужчин с острой артериальной непроходимостью. В возрасте до 20 лет был 1 больной, от 20 до 50 лет — 8, от 50 до 60 лет— 21 и старше — 6.

У 4 больных эмболии локализовались в бифуркации аорты, у 7 — в подвздошной артерии, у 17 —в бедренной, у 3 —в подколенной, у 3—в плечевой. У 2 больных эмболии были множественными.

24 больных длительно страдали комбинированными пороками сердца, миокардитом, эндокардитом (как правило, ревматического происхождения). У 6 больных был выраженный атеросклероз сосудов и гипертоническая болезнь. 1 больная поступила из инфекционной больницы, где находилась по поводу брюшного тифа. У 2 больных острая артериальная непроходимость сочеталась с инфарктом миокарда. У 3 больных причину эмболии установить не удалось.

В первые 6 час. поступило 11 больных, от 7 до 24 час.— 6, от 25 до 48 час.— 14, от 40 до 72 час. и более — 5. 19 больных поступило уже с явлениями гангрены нижних конечностей. Поздняя госпитализация больных объясняется тем, что некоторые участковые врачи и врачи скорой медицинской помощи недостаточно знакомы с клиникой острой артериальной непроходимости. Больных часто оставляли на дому с рекомендацией плановой госпитализации по поводу, например, «начинающейся старческой гангрены», или «обострения облитерирующего эндартериита», или «тромбофлебита глубоких вен» и т. д.

В некоторых случаях больных с острой артериальной непроходимостью, поступивших в стационар в тяжелом состоянии, длительно лечат консервативно. Между тем тяжелое состояние больных не всегда является противопоказанием к эмболэктомии, так как оно часто бывает обусловлено острой артериальной непроходимостью.

Диагностика острой артериальной непроходимости не так уж трудна, если помнить об этом заболевании. Наиболее ранний симптом — внезапное появление сильных постоянных или схваткообразных болей в конечности, как правило, у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. С такой же быстротой развивается коллапс. Пульс на дистальных отделах конечностей отсутствует, в то время как выше места окклюзии он усилен. Конечность становится холодной на ощупь, кожа приобретает мраморную окраску, а в последующем цианотичную, причем верхняя граница Мраморности кожных покровов иногда четко выражена. Отмечается вялый паралич конечности с нарушением болевой и тактильной чувствительности. Клиническая картина зависит от места эмбола, быстроты нарастания тромба и от тяжести основного заболевания. Особое диагностическое значение имеет выяснение уровня нарушения чувствительности и понижения кожной температуры. По верхнему краю расстройства чувствительности и понижения кожной температуры часто даже без контрастного исследования сосудов можно судить о месте окклюзии. В сложных в диагностическом отношении случаях для определения уровня эмболии применяют контрастный метод исследования — транслюмбальную аортографию и аортореографию.

В наших наблюдениях методы комплексного исследования больных давали настолько ясную картину уровня окклюзии, что контрастное исследование потребовалось только у 2 больных.

Необходимым и весьма существенным дополнением к указанным методам исследования мы считаем проведение двухсторонней паранефральной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому, которая обычно ликвидирует изменения в конечностях, связанные с рефлекторным спазмом сосудов.

При локализации эмбола в области бифуркации аорты целесообразнее производить нижнюю срединную лапаротомию. При расположении эмбола в области подвздошной артерии наилучшим доступом является внебрюшинный. После выделения пораженной артерии, установления уровня расположения окклюзии и перекрытия сосудов выше и ниже места поражения продольным разрезом вскрывают сосуд. С помощью вакуум-отсоса или методом «сдаивания» удаляют эмбол и тромботические массы до появления ретроградного тока крови. Затем дистальный отрезок сосуда повторно перекрывают и снимают верхний зажим. Током крови из вышележащих отделов вымываются крошкообразные остатки тромба, после этого повторно перекрывают верхний отдел сосуда. Просвет сосуда между зажимами промывают раствором гепарина. Накладывают швы на сосуд, снимают зажимы и в артерию вводят 25 тыс. ед. гепарина. Дальнейшее применение антикоагулянтов идет под контролем свертывания крови.

Из 36 больных с острой артериальной непроходимостью эмболэктомия произведена у 21, из них 7 выписаны в хорошем состоянии, 4 умерли в послеоперационном периоде от повторной эмболии в жизненно важных органах, у 10 ампутированы конечности ввиду прогрессирования бывшей до операции гангрены. У 8 больных сразу произведена ампутация конечности, так как они поступили в клинику с выраженными явлениями гангрены конечности. 7 больных лечили консервативно (фибринолизин, гепарин и антикоагулянты непрямого действия), из них 4 выписаны в хорошем состоянии, а 3 умерли от основных заболеваний. Они поступили в хирургическое отделение настолько тяжелыми, что оперативное вмешательство исключалось.

ВЫВОДЫ

1. Своевременная диагностика и ранняя эмболэктомия в сочетании с применением антикоагулянтов позволяют в большинстве случаев получить вполне удовлетворительные результаты при острой артериальной непроходимости.
2. Независимо от сроков поступления больных необходимо попытаться восстановить проходимость артерии оперативными методами, если нет выраженных признаков гангрены конечности.
3. Тяжелое состояние больных в большинстве случаев не является противопоказанием к эмболэктомии, так как оно часто бывает обусловлено острой артериальной непроходимостью.