On the issue of diaphragmatic hernias

Abstract

The issue of diaphragmatic hernias has been the subject of persistent and fruitful research since the last half of the last century. Until that time, the more or less developed doctrine of diaphragm hernias, one might say, did not exist at all - if individual cases of this kind of hernias were described, then the number of these descriptions was not so great, and these descriptions were of a purely casuistic nature.

Full Text

Вопрос о диафрагмальных грыжах стал предметом настойчивых и плодотворных исследований с последней половины прошлого ве­ка. До того времени более или менее разработанного учения о грыжах диафрагмы, можно сказать, совершенно не существова­ло,—если и описывались отдельные случаи подобного рода грыж, то количество этих описаний было не так велико, и описания эти носили чисто казуистический характер. Лишь благодаря основатель­ному изучению эмбриологии диафрагмы His’om, Усковым и др., а также оригинальным работам о диафрагмальных грыжах Lacher’a (1880 г.), Thoma (1882 г.), Leichtenstern’a (1889 г.). Grosser’a (1889 г.), Liepmann’a (1903 г.) и пр., освещающим данное патологическое образование с различных сторон, этот вопрос достиг своего современного состояния. Однако и до настоящего времени он является окончательно не решенным, что и дает мне право сообщить, по возможности детально, один, изученный мною, случай диафрагмальной грыжи.

Так как в вопрос о диафрагмальных грыжах существенную роль играет состояние грудобрюшной преграды, то здесь уместно будет прежде всего остановиться на эмбриологии и нормальной ана­томии этой последней.

Вопрос о происхождении и развитии диафрагмы еще до сих пор далек от всестороннего изучения. В нем долгое время гипотезы сменялись гипотезами, и только в конце прошлого века история развития диафрагмы, как и вся вообще эмбриология, сделала зна­чительные шаги вперед, причем His был первым, кто бросил свои­ми исследованиями луч света в темную область эмбриологии гру­добрюшной преграды.

Из старых теорий развития диафрагмы, существовавших до этого автора, заслуживают упоминания две: центростремительная, выдвинутая Serrés, Bresсhet, Коllікеr’ом и Gauthier, по которой предполагалось, что диафрагма развивается из двух бо­ковых половин, растущих навстречу друг другу и спаивающихся по средней линии, и центробежная, более поздняя, предложенная Gerbe, Cruveilhier и Duguеt, согласно которой рост диафрагмы первично начинается от центра, от находящейся будто- бы здесь у эмбриона, вокруг нормально проходящих через будущую диафрагму органов, желатинозной субстанции; из этой-то субстанции и развивается будто-бы диафрагма в виде двух вееров с вер­хушками, располагающимися соответственно диафрагмальным нож­кам, и основаниями, направляющимися вперед и в стороны. 

Обе эти гипотезы, равно как и другие, подобные им, благо­даря основательным исследованиям в данной области His’a и дру­гих эмбриологов конца прошлого века, напр.; Ускова, Wal­deуеrа, Rawn’a, Hеrtwig’a и др ныне совершенно оставле­ны. В настоящее время твердо установлено развитие человеческой диафрагмы из вентрального и дорзального зачатков, причем все, кажется, эмбриологи последних десятилетий единогласно различают в процессе этого развития два периода: 1) период эмбриональный, т. е. период образования первичной, не сформированной окончатель­но диафрагмы, и 2) период окончательного формирования послед­ней, который может быть назван фетальным. Первый из этих пе­риодов в свою очередь рационально разделить на две стадии: 1) более раннюю, когда образуется вентральная часть эмбриональной диафрагмы, и 2) более позднюю, в течении которой развивается ее дорзальная засть.

Обращаясь к первому периоду, мы видим, что, прежде чем у эмбриона возникают зачатки диафрагмы, разграничивающей, при последующем нормальном своем развитии, наглухо грудную полость от брюшной, все большие полости человеческого организма,—пери­кардиальная, плевральные и перитонеальная,—составляют одну об­щую первичную зародышевую полость—т. ваз, Coelom. Эта заро­дышевая полость может быть разделена на головную и туловищную части (рис. 1). По мере развития эмбриона от головной части отделяется первичная околосердечная полость, заключающая впоследствии раз­вивающееся сердце. Данная полость вначале бывает настолько ве­лика, что занимает всю брюшную стенку зародыша, и только с ро­стом последнего уменьшается. Скоро зачаток сердца из своего" первоначально высокого положения в шейной части эмбриона спускает­ся глубоко в туловище, вызывая ряд сопутствующих изменений в смысле разделения общей зародышевой полости. В результате та­ких изменений: 1) образуются оба плевральные полости зародыша, и 2) перикардиальная полость отделяется от Соеlomʹа.

Рис. 1

Рис. 2

Образование плевральных полостей можно легко представить, К допустив вместе с Lіерmаnn’ом. что головная часть первич­ного Coelom’a, именно, та часть последнего, которая образует пер­вичную сердечную сумку, спускается, согласно схематическому ри­сунку Gegen baur’а (рис.2), в туловищную часть,—по-видимому, под давлением опускающегося сердца, оставляя по сторонам первичные узкие плевральные ходы. Одновременно происходит и отделение пе­рикардиальной полости от будущей перитонеальная, путем врастания в Coelom от вентральной и боковых стенок туловища попе­речной, серповидной, свободно оканчивающейся медиально и кзади складки, впервые описанной His’om под названием septum transver­sum (рис. 5). Следствием этого врастания является то, что те­перь первичная сердечная полость перестает непосредственно сооб­щаться с перитонеальная полостью, и таким образом Coelom оказывается разделившимся на четыре обособленных отдела: первич­ную перикардиальную, две плевральных и перитонеальная поло­сти, последовательно сообщающиеся друг с другом через пар­ные перикардиальное плевральные и плевро-перитонеальная ходы (рис. В). 

Что касается происхождения septi transversi, то таковое до His’a оставалось в полной неизвестности, и последний в своей работе „Mittheilungen zur Embryologie des Menschen und der Säugethiere“, относящейся к 1881 г., пытается, по его словам, устранить эту неизвестность. Под septum transversum он разумеет сложный слой вещества, образующийся из мезодермы и связывающий боковые стенки туловища друг с другом и с передне-кишечной стен­кой. Вообще нужно отметить, что в вопросе о происхождении septi transversi эмбриологи крайне расходятся: по мнению одних, напр., Ваег’а, Ускова и др., septum transversum представляет со бою образование первичное, возникающее в том месте, где мезо­дерма не, расщепилась на внутренностный и соматический листки, и где проходят протоки Cuvier и пупочно-брыжеечные " вены к венозному синусу, Rawn же предполагает, что septum transver­sum—образование вторичное; возникающее через слияние разделив­шихся вначале сомато-и спланхно-плевр, слияние, происходящее благодаря анастомозу пупочных и пупочно-брыжеечных вен, зало­женных в различных листках мезодермы. Каково-бы впрочем ни было происхождение septi transversi,—всеми авторами, начиная с Hisa, признается, что эта перегородка играет весьма важную роль в образовании будущей диафрагмы, давая от себя ее вентраль­ный зачаток. При этом, так как septum transversum по времени возникновения—самый ранний из всех зачатков диафрагмы, то His называет его primäres Zwerchfell,- с чем другие авторы (Rawп) не соглашаются, строго отличая septum transversum от первичной диафрагмы.

С ростом зародыша septum transversum постепенно разви­вается, увеличиваясь в объёме и усложняясь. В нем начинает диф­ференцироваться вентральный зачаток зародышевой диафрагмы, обо­собляясь от зачатка печени. В этой стадии развития Усков дает разбираемому образованию название massa transversa. Параллельно с развитием septi transversi His’a или massae transversae Ускова упомянутые выше перикардиальное - плевральные сообщения суживаются и закрываются при помощи перикардиальное-плевраль­ных пластинок, развивающихся из ограничивающих эти сообщения образований, а именно, с одной стороны из massae transversae, а с другой—из сближающихся между собою двух „мостиков сращения“, как их называет Усков, о которых будет сказано ниже (см. рис. 2). Таким образом мы имеем теперь: 1) первичную вентральную часть диафрагмы, возникшую из septum transversum His’a, 2) уже совершенно обособившуюся перикардиальную по­лость и 3) остаток первичной зародышевой полости—общие плев­ро-перитонеальная полости с плевро-перинеальными в них сооб­щениями (рис. 3).

Что касается происхождения и развития дорзальной части диаф­рагмы, то этот вопрос представляется наиболее сложным и окон­чательно не установленным в эмбриологии з до сих пор. Наиболее удачно подошел к его решению Усков. His в упомянутый уже работе не приводит еще по поводу развития задней части эмбрио­нальной диафрагмы научно-обоснованных данных, подтверждаемых препаратами. Знакомясь с мнением His’a по этому вопросу, мы узнаем, что в образовании этой части диафрагмы он главную роль приписывает эмбриональной печени, которая, как он наблюдал на человеческом зародыше 4 недель, увеличиваясь, отодвигает внутрен­ний слой боковых стенок туловища кверху, кзади и медиально и образует дорзальную основу диафрагмы; печень закрывает, таким образом, оставшееся плевро перитонеальная сообщение, но не наглу­хо, а оставляя небольшое отверстие,/ сообщающее полости,—fora­men ocsophageum. Ускову же при всем желании подтвердить эту роль печени в образовании диафрагмы не удалось, и он в своей работе „ Ueber die Entwickelung des Zwerchfells, des Pericardiums und des Coeloms “ указывает, что задняя часть диафрагмы разви­вается из особого зачатка, получающегося из „мостика сращения“ и названного им Dorsaldiaphagma II.

Что же такое „мостик сращения“ (Verwachsungsbrücke) Ускова? Под таким названием этот автор разумеет мостик тка­ней, идущий у зародыша от боковой стенки париетальной полости, который содержит в своей массе ductus Сиѵіег, образующийся путем слияния яремных и кардинальных вен (рис. 3) и на­правляющийся вдоль боковых стенок указанной полости к венозно­му синусу, заложенному, по Hіs'y, в задней части septi transversi. Этот мостик, таким образом, соединяет боковые стенки пари­етальной полости (рис. 4) с одной стороны с венозным прото­ком Cuvier, вливающимся в синус, с другой—со стенками послед­него. Из этого-то мостика, по Ускову, и возникает зачаток задней части диафрагмы (т. е. Dorsaldiaphragma II), который сли­вается с передним зачатком, происходящим из massa transversa. В результате такого слияния переднего и заднего зачатков мы, ес­ли исключим из m. transversa уже сильно развитый к этому вре­мени зачаток печени, будем иметь перед собой полный зачаток эмбриональной диафрагмы. Последняя имеет, по Ускову, вид серпа или полумесяца, т. е. такой же, какой имеет и septum Iransversum His’a, причем концы ее обращены кзади и лежат по сторонам massae longitudinals, ограничивая вместе с нею плевроперитональные сообщения. Под massa longitudinalis, в отличие от massa transversa, Усков разумеет соединительнотканную массу, лежащую сагиттальное в медиальной плоскости эмбриона, между зад­ней стенкой перикардиальной полости и massa transversa с од­ной стороны и передней стенкой кишки—с другой, и содержащую, кроме пищевода, первоначальную трахею, а в более поздних ста­диях—артерию, вены и легкие (рис. 5). Отсюда ясно, что ограничиваемое полумесяцем сообщение делится этой массой на две почти симметричные половины, т. е. два одинаковых плевро-перитонеальная хода.

Возникшая, таким образом, из Verwachsungsbrücke дорзальная основа эмбриональной диафрагмы (Dorsaldiaphragma по Ускову), растёт в сагиттальном направлении кзади и образует из каждой половины по 2 перепончатых столба: вентральный  и дорзальный. Это-—так называемы? „столбы Ускова“, имеющие тоже форму полумесяцев и расположенные больше на боковых стенках тулови­ща. В средине между вентральными столбами той и другой сторо­ны, сливающимися с передним зачатком диафрагмы из massa- transversa, впереди позвоночника развивается еще часть, относя­щаяся к заднему зачатку диафрагмы и происходящая из погранич­ного слоя massae transversae; эту часть Усков в отличие от предыдущей называет Dorsaldiaphragma I. Она спереди под пря­мым углом соединяется со срединой massae transversae, образуя ее заднюю стенку, а направляясь кзади, соединяется с massa lon- gitudinalis. Итак, задний зачаток, диафрагмы, образующийся позднее вентрального, состоит 1) из средней части (Dorsaldiaphragma I)—от massae transversae, 2) из двух боковых Dorsaldiaphragmata II—от Verwachsungnsbrücke и 3) из четырех столбов Ускова—от двух Dorsaldiaphragmata II.

Все эти составные части заднего зачатка эмбриональной диаф­рагмы, увеличиваясь, сближаясь и, наконец, сростаясь между со­бой, закрывают существовавшее до сих пор между ними парное плевро-перитонеальная сообщение и в результате совершенно обо­собляют плевральные полости от перитонеальная. Такое полное закрытие упомянутых сообщений Усков наблюдал у кроличьего зародыша 18 дней. Весь вполне развитый дорзальный зачаток диаф­рагмы, соединенный с вентральным, и представляет собою то, что мы вначале работы назвали первичной, не сформированной вполне диафрагмой, являющейся, таким образом, перегородкой перепонча­того вида.

Здесь нелишним будет привести схематизированное, картин­ное описание развития диафрагмы, сделанное Wа1dеуеr’а и основывающееся на исследованиях Ускова. W’aldeyer срав­нивает полость первоначального Coelom’а со штанами: непарная их часть—полость перикардия, парные—плевральные и перитонеаль­ная полости, septum transversum, или вентральная часть зачатка диафрагмы, соответствует „шагу“ штанов, сердце над septum—мо­шонке, состоя, подобно последней, из 2 раздельных половин; по средине septum transversum, как и „шаг“, продолжается до задней поверхности, охватывая пищевод, а по бокам его отверстия между плевральными и перитонеальной полостями соответствуют штани­нам; когда septum transversum увеличивается^ эти отверстия со­ответственно уменьшаются и, наконец, исчезают. Чтобы закончить описание первого периода, следовало-бы еще указать на время соединения вентрального и дорзального зачатков зародышевой диафрагмы. Но этот вопрос точно еще не выяснен: Усков и Nau относят это соединение к 8-й неделе утробной жизни, между тем как Кö11iкеr наблюдал у 2-месячного че­ловеческого эмбриона присутствие одной только передней части диафрагмы. Возможно, впрочем, что Кö11iкеrв данном случае натолкнулся на редкий случай уродства в развитии диафрагмы, когда одна из частей последней, особенно задняя, уклоняется от нормаль­ного развития, вследствие чего сообщение между грудной и брюш­ной полостями остается, и ребенок родится с hernia diaphragmatica.

Второй период развития грудобрюшной преграды, период окон­чательного ее сформирования, начинается обыкновенно на 3-м или 4-м месяце утробной жизни и продолжается до конца последней. Процесс этого формирования состоит во врастании в образовавшею­ся перепончатую соединительнотканную перегородку мускульного слоя (musculus diaphragmaticus), Начинается врастание мускулату­ры от стенок туловища и прежде всего, по Ускову, от задней. Крымов в своей диссертации „О грыжах“ указывает, что у 3—4-мес. эмбриона можно заметить пару мышечных ножек, на­чинающихся от передней поверхности первых двух поясничных позвонков окружающих аорту и пищевод и направляющихся к пе­репончатой диафрагме. Усков видел мускульный зачаток у заро­дыша в 9 милл. длиною. Простая, m. diaphragmaticus расщепляет пластинку диафрагмы на обращенную в грудную полость pleura diaphragmatica и обращенную в брюшную полость—брюшину. Та­ким образом, у 4—5-мес. зародыша диафрагма представляется мускульной перепончатой, причем перепончатая часть ее все более и более суживается, но не уничтожается, а остается в центре и к концу утробной жизни делается в этом месте сухожильной.

К вышеизложенному очерку нормального хода развития гру­добрюшной преграды уместно добавить из патологии ее развития, что 1) в первом периоде может не наступить слияния зачатков эмбриональной диафрагмы, результатом чего является образование ненормальных отверстий в последней", 2) во втором периоде мы­шечный слой иногда не до развивается, образуя слабые места диаф­рагмы, предрасположенные к выпячиванию; 3) наконец, Gau­thier собрано из литературы пять случаев полного отсутствия диафрагмы.

Познакомившись с процессом развития диафрагмы у человека, можно заключить, что 1) последней представляет собою очень слож­ное эмбриональное образование, в котором участвуют и листки ме­зодермы, и зачатки печени, сердца и пищеварительного тракта, большее венозные сосуды, миотомы и, наконец, столбы Ускова; 2) что наиболее слабые места диафрагмы должны встречаться в задней се половине, так как она, вследствие сложности своего раз­вития. чаше может подвергаться различным отклонениям от нор­мальных слияний между ее зачатками, чем другая половина.

С анатомической точки зрения диафрагма представляет собою неправильно-куполообразную, мышечное - сухожильную перегородку, разделяющую грудную полость человеческого тела от брюшной и состоящую из ряда слоев, а именно, 1) из pleura di.aphragmatica, 2) fascia endothoracica, 3) мышечного пласта по периферии и су­хожильного в центре, 4) fascia transversa и 5) брюшины. Перего­родка эта. начинаясь от краев нижнего отверстия грудной клетки и четырех поясничных позвонков мышечными пучками, направляю­щимися радиально кверху и к центру, в средине' образует сухо­жильное растяжение— centrum tendineum sen speculum He1mоntii, напоминающее форму карточного туза пли трилистника Мышечная- часть диафрагмы по месту начала мышечных пучков делится на три части: pars sternalis, рр. costales et р. lumbalis. Первая су­ществует не всегда, а если существует, то начинается от задний по­верхности proc, xyphoidei и имеет рыхлое строение, в случае же отсутствия заменяется сухожильным пучком. Реберные части начи­наются зубцами частою от хрящевого, частою от костного отрез­ков внутренних поверхностен шести нижних ребер, чередуясь здесь с зубцами m transversi abdominis. Между грудинной частью и со­седними с ней зубцами реберных частей с обоих сторон обыкно­венно находятся симметрично расположенные парные, а при отсут­ствии грудинной части—более широкий одиночный слабый промежуток диафрагмы, впервые описанный Morgagni и носящий его имя. Эти промежутки—треугольной формы и различной величины, в зависимости от развития partis sternalis; они заполнены рыхлой клетчаткой, сообщающейся с клетчаткой переднего средостения и предбрюшинной и отделяющейся от них лишь тоненькими волокни­стыми пластинками— со стороны груди f. endothoracicae, а со стороны живота—f. transversae. Через эти промежутки проходят art. epigastneae superiores,- а в патологических случаях спускаются из; mediastinum гнойники в предбрюшинпую клетчатку, эти же промежутки, как мы увидим ниже, являются местом выхождения диафрагмальных грыж.

Самой сложной из мышечных частей диафрагмы является pars lumbalis ее. В ней различают три пары ножек, начинающихся от тел первых 3 поясничных позвонков и lig. arcuata Halleri. Послед­ние представляются в виде двух, с каждой стороны, фиброзных дуг из которых внутренние, меньшие по размерам, начинаясь от боковой поверхности тела I поясничного позвонка, перекидываются через начало m. psoatis, прикрепляются к поперечным отросткам II поясничного позвонка и называются lig. arcuata interna. Наруж­ные дуги больше размерами; отойдя от места окончания внутрен­них, они перекидываются через m. quadratus lumborum, прикреп­ляются к концам ХII ребер пли, за недоразвитием их, к XI реб­рам и носят название lig. arcuata externa. Среди трех пар диафраг­мальных ножек различают—crura diaphragmatis interna, media et externa. Первая пара ножек начинается от тела III поясничного позвонка, во несимметрично: crus dextrum обыкновенно начинается ниже cruris sinistri, иногда даже от IV позвонка; отсюда эта па­ра ножек поднимается прямо кверху и впереди тела I пояснично­го позвонка перекрещивается между собой, образуя вместе с пе­редней поверхностью позвоночника отверстие для прохождения par­tis descendentis aortae et d. thoracici,—hiatus aorticus. После пе­рекреста ножки эти опять расходятся, а затем сейчас же, несколь­ко выше, кпереди и влево от hiatus aorticus. сходятся и обра­зуют другое отверстие овальной формы—for. oesophageum, для про­хождения пищевода, окруженного сплетением блуждающих нервов. Далее кпереди эта Пара ножек теряется в задней части centri tendinei. Crura diaphragmatis media, начинаясь с боков II пояснично­го позвонка, подымаются вверх, кпереди и слегка кнаружи, теряясь также в задней части сухожильного растяжения. Наконец, crura diaphragmatis externa, самая слабая и короткая пара диафрагмаль­ных. ножек, начинаются с боков I поясничного позвонка и описанных выше внутренних дугообразных связок, поднимаются кверху и подвергаются участи остальных ножек.

Между наружными и средними ножками проходят глав­ные стволы симпатических нервов, в промежутке между сред­ними п внутренними ножками—ветви симпатических нервов n.n. splanchnici majores с v. azygos справа и ѵ. hemiazygos—слева; здесь же или через толщу средней ножки идут n.n. splanchnici minores.

Что касается, далее, ligg. arcuata externa, то они также слу­жат местом,- начала мышечных пучков диафрагмы, во последние бывают весьма часто настолько слабо развиты, что на их месте, т. е. между реберными частями и наружными ножками грудобрюш­ной преграды, образуются промежутки, где брюшная полость отде­ляется от грудной только листками плевры и брюшины и тонким слоем заложенной между ними клетчатки с пластинками фасций (f.f. endotoracicae et transversae). Эти задние участки диафрагмы, впервые описанные Восhda1еск’ом и носящие его имя, напоминают, таким образом, описанные выше промежутки Могgagni, имея одинаковое с ними значение в патологии. Остается упомянуть еще о четырехугольном отверстии (foramen quadrilaterum), находящемся на границе правого и левого листков сухожильного трилистника и служащем для прохождения v. cavae inferioris. Наконец, здесь же важно отметить, что мускулатура левой половины нормальной диаф­рагмы обыкновенно бывает развита слабее, чем правой.

Питается диафрагма из трех источников: 1) из аа. mammariae internae, 2) из четырех нижних art. intercostales и 3) из  phrenicae inferior s. Иннервируется она n.n. phrenicis, веточками plexus solaris и ветвями шести нижних nervorum intercostalium.

Итак из знакомства с анатомическими данными относительно строения нормальной диафрагмы можно заключить, что 1) наиболее слабыми участками ее являются из нормально существующих отвер­стий—foramen oesophageum, а из промежутков м жду мышечными частями—треугольники Могgagnі спереди и промежутки Восhdа1есk’a сзади; 2) что указанные отверстия п промежутки слева слабее, ч м справа. При недоразвитии диафрагмальной му­скулатуры эти слабые места диафрагмы, конечно, бывают больше по размерам и проявляют большую уступчивость ко всяким меха­ническим влияниям. Припоминая затем выводы из эмбриологическо­го очерка диафрагмы, что наиболее слабые пункты встречаются в задних отделах последней, можно утверждать вместе со Schmid Сом, что таковыми в первую очередь являются for. oesophageum, Spa­tium Bochdalecki и spatium Morgagni левой половины грудобрюшной преграды.

После этих предварительных замечаний относительно истории развития и анатомии грудобрюшной преграды перейду к описанию встретившегося мне случая диафрагмальной грыжи.

Случай этот представляет находку при анатомической работе на трупе, а потому вполне понятно, что никаких анамнестических данных относительно его я привести не могу. Патолого-анатомиче­ская же картина его такова: труп неизвестного мужчины, среднего роста, на вид около сорока лет, хорошего телосложения, с обильно развитым подкожным жировым слоем; никаких знаков повреждения на поверхности тела не обнаруживается; зубы мудрости налицо. По вскрытии грудной полости и удалении сердца с перикардом об­наружено небольшое вытянутое, куполообразное образование, выдающееся в mediastinum posticum из for. oesophagei слева от пище­вода (см. рис. 6). Высота его над краями пищеводного отверстия— 2 сант., окружность верхушки—1½ сант., у основания—до 2 сант. Наружная поверхность образования гладка, и только часть ее, обращенная к пищеводу, шероховата и соединена с последним рядом тонких волоконец. В области выхода из отверстия данное образова­ние от срощений с его краями свободно. При рассматривании for. oesophagei со стороны брюшной полости оказывается, что у места выхода пищевода в эту полость слева от него, между пищеводом и левым краем пищеводного отверстия, имеется полулунная щель около 1 ½ сант, длиной. Края ее образованы брюшиной, выпячивающейся слева от пищевода через for. oesophigeum в mediastinum posticum и там гладко выстилающей с внутри описанное выше обра­зование, представляющее собой, таким образом, мешок. В задне­верхнем отделе этого мешка, т. е. в его дне, при ощипывании со стороны mediastini определяется небольшой комочек, мягкой конси­стенции, овальной формы, величиной с боб (наибольшая толщина его в разрезе—0,5 сайт.). Этот комочек, представляющийся во виду жировым, заключен между пластинкой брюшины совнутри и фас­циальной пластинкой, по-видимому, принадлежащей f. transversae, со стороны грудной полости. Микроскопическое исследование сре­зов из кусочка не удалось, так как ткани на препарате не окраси­лись,—очевидно, вследствие их некроза. На остальном протяжении стенки мешка тонки и просвечивают. Объём полости мешка равняет­ся об ему ногтевой фаланги мизинца. Со стороны lig. phrenico-gastri- cum в полость мешка направляется несколько перепутанных между собой фиброзных тяжиков с жировыми прослойками, переходящих в лежащую ближе к пищеводу стенку мешка. В самой полости последнего, при вскрытии, найдена была только небольшая, распа­дающаяся долька, по-видимому, волокнисто-жирового характера, рых­ло связанная с вышеупомянутыми фиброзными тяжиками, шедши­ми от lig. phrenico-gastrici. Ни со стороны пищевода, ни со сторо­ны желудка, ни со стороны соседней части аорты никаких отклоне­ний от нормы не наблюдалось.

На основании приведенного описания нам предстоит прежде всего решить, что за образование мы имели пред собой. Принимая во внимание, что здесь существовало выпячивание брюшины через for. o.sophageum в mediastinum posticum, - выпячивание, в кото­ром хотя и не было найдено выпавших брюшных органов, но за то имелась налицо распадающаяся жировая долька, связанная с: фиброзными тяжиками, шедшими к мешку от малого сальника нужно признать в данном образовании грыжу через for. oesopha- geum diaphragmatis, т. e„ иначе говоря, диафрагмальную грыжу, содержимым которой была часть малого сальника.

Грыжи диафрагмы относятся к разряду внутренних. Под этим названием разумеют выпячивания брюшных внутренностей как че­рез нормальные, так и через ненормальные отверстия диафрагмы в грудную полость, притом не только выпячивания, снабженные меш­ком из брюшины, или плевры, или той и другой вместе, но, вопреки хирургическому понятию о грыжах,—и лишенные грыжевого меш­ка,—такие, когда выступившие брюшные внутренности лежат свобод­но в грудной полости.

Что касается частоты подобных грыж, то по этому вопросу в имевшейся в моем распоряжении литературе оказались довольно разноречивые указания. Так, Leichtenstern говорит, что его статистика, обнимающая 259 случаев диафрагмальных грыж; являет­ся самою большою (к началу 80-х годов прошлого столетия),— заявление, свидетельствующее об относительной редкости этого сор­та грыж. Тихов также указывает, что он на тысячу грыж имел только две диафрагмальных. Напротив, Lieрmаnn в своей - рабо­те, относящейся к 1903 году, высказывает, что диафрагмальные грыжи нередки, так как, по его словам, с 1880 г., когда Lacher опубликовал статистику врожденных и травматических диафрагмаль­ных грыж (276 сл.), не проходит ни одного года без того, чтобы не были описаны случаи таких грыж. Из других статистик грыж диафрагмы следует упомянуть о статистиках Thoma (1882 г.)— 290 сл., Grossera (1889 г.) и Schwalbe—433 сл.

Говоря о частоте диафрагмальных грыж, нужно впрочем отме­тить, что они в прежнее время весьма редко распознавались при жизни. Так, из 259 случаев Leichtenstern’a лишь в 6 грыжа была распознана при жизни, во всех же остальных случаев—только на вскрытии. Причина кроется в том, что обладатели подобных грыж обыкновенно, не получая от них болевых ощущений, донашивали их до значительных размеров, не обращаясь к врачебной помощи; а если случайно и происходило ущемление их, то симптомы его не сразу наводили врачей на сравнительно редкий диагноз herniae diaphragmaticae—тем более, что единственно-верным диагностиче­ским методом в таких случаях является рентгенизация—Метод, ко­торый стал известен всего только около 25 лет тому назад, да и теперь еще доступный далеко не для каждого врача. Естественно что в огромном большинстве случаев herniae diaphragmaticae явля­лись, да и теперь бывают, неожиданной патолого-анатомической. На­ходкой. Принимая это во внимание, а также имея в виду выше­указанные статистические данные различных авторов, можно ду­мать, вместе с Liерmаnn’ом, что вообще диафрагмальные гры­жи имеют место не так уж редко.

Обращаясь затем к вопросу о классификации диафрагмальных грыж, заметим, что этот вопрос также является до сих пор не решенным окончательно. Почти все авторы руководятся при этом происхождением грыж и их анатомическими особенностями-, но, основывая свои классификации на одном принципе, авторы расхо­дятся между собой в названии и количестве категорий. Одни из них (Leichtenstern, Cruveilhier, Lacher, Nau, Pail­lard, Дитepих с) делят диафрагмальные грыжи на врожден­ные и приобретённые другие (DreifusS, Balfouг)—на врож­денные и травматические, третьи (Duplay, Leclerc, Вursieг)—на врожденные, приобретенные и травматические.

Классифицируя диафрагмальные грыжи по происхождению на врожденные и приобретемте, авторы, принадлежащие к первой группе, не дают согласных определений для той и другой катего­рии. Так, Leichtenstern под врожденными разумеет грыжи, зависящие от остановки в развитии зародыша, под приобретенными - же—грыжи, происшедшие вследствие травм, напр, ранений, паде­ний, ушибов и т. п.; при этом в последней категории помимо травм, как причинного момента, он большое значение придает врожденному или приобретенному предрасположению диафрагмы к возникновению грыжевых отверстий. Cruveilhier, ,с которым согласен u Lacher, под категорию врожденных грыж диафраг­мы подводит, во-первых, такие, когда индивидуум уже родился с грыжей, во-вторых, такие, при которых в диафрагме новорожден­ного существует только наклонность к грыже, сама же грыжа воз­никает позднее, под влиянием той иди другой причины; к приоб­ретенным же грыжам этот автор причисляет два вида: 1) когда, при существующем предрасположении, возникшем во внеутробной жизни, благодаря предшествовавшему воспалению или новообразова­нию диафрагмы, случайные причины (чрезмерная рвота, потуги и т. п.) внезапно вызывают грыжу и 2) когда имеет место какое- нибудь ранение диафрагмы. Nau, Pailla rd и Дитерихс, основываясь на истории развития диафрагмы, под врожденными гры­жами ее разумеют грыжи, возникающие в период внутриутробной жизни человека, и делят их на эмбриональные, происходящие в первом периоде развития грудобрюшной преграды, вследствие не соединения зачатков эмбриональной диафрагмы, и фетальные—про­исходящие во втором периоде от недоразвития диафрагмальной му­скулатуры; эмбриональные грыжи Nau, Paillard и Дитерихс в свою очередь делят: 1) на полные эмбриональные, если грудная полость непосредственно сообщается с брюшной, и если нет при­знаков образования столбов Ускова, и 2) неполные,—если пос­ледние недоразвиты; к приобретенным же они причисляют грыжи, возникающие в период внеутробной жизни человека.

Другая группа авторов, разделяя диафрагмальные грыжи на врожденные и травматические, также расходится в характеристике последних. Так, Dreifuss к врожденным относит те грыжи, которые были случайно найдены при вскрытии, а к травматиче­ским,—при которых можно установить травму. Balfour, осно­вываясь при классификации па анатомических особенностях грыж, к врожденным причисляет те, где или 1) имеется только выпячи­вание диафрагмы в грудную полость, или 2) существует ненормаль­ное отверстие в диафрагме, или 3) нормальные отверстия являют­ся патологически расширенными, или 4) где происходит расхожде­ние мышечных пучков и 5) где на известном месте мышечная ткань грудобрюшной преграды не надлежаще развивается, к травма­тическим—те при которых есть точное указание на травму—вы­стрел, укол и т. п.

Наконец, третья категория авторов (Boursier, Duplay, Leclerc), разделяя диафрагмальные грыжи на три группы, под врожденными разумеет грыжи, возникшие вследствие пороков раз­вития диафрагмы в момент до или непосредственно после. появле­ния ребенка на свет, под приобретенными или самопроизвольны­ми—те, при которых прирожденное состояние диафрагмы играет главную роль в последующем образовании грыж, а под травмати­ческими—грыжи вследствие травматического нарушения целости грудобрюшной преграды.

Из этого краткого очерка главнейших классификаций диафраг­мальных грыж по их происхождению можно заключить, что все авторы в общем согласны между собой, признавая три категории этих грыж: врожденные, приобретенные и травматические, и разли­чаются только в том, что одна группа авторов травматические гры­жи относит к приобретенным, другая—приобретенные к врожденным, выделяя травматические, а третья—обособляет все три ука­занные категории диафрагмальных грыж. 

Гораздо большее разногласие отмечается у тех же авторов в определении каждой из этих категорий, а особенно врожденных грыж. Так, одни из них (Nau, Paillard и Дитерихс) принимают при этом во внимание время возникновения грыжи, другие (Leich tenstern Cruveilhier, Lacher, Bour­sier, Duplay и Leder с)—характер нарушения целости диаф­рагмы, и. наконец, Dreifuss относит к врожденным грыжи, слу­чайно обнаруженные при вскрытии. Каждое из этих определений едва-ли, однако, можно признать безупречным. Установить непо­средственно время возникновения диафрагмальной грыжи при вскры­тии, да еще при отсутствии анамнеза, почти невозможно. Следо­вать предложению Dгрifuss’a—также значит постоянно оши­баться. Еще что касается характера нарушения, целости диафраг­мы, то этот признак, можно, по-видимому, признать более надеж­ным для классификации. Хотя Cruveilhier и утверждает, что почти невозможно определить при вскрытии, принадлежит-ли най­денное нарушение целости и последовавшее за ним смещение вну­тренностей случайному повреждению, имевшему место вслед за рож­дением, или же оно есть следствие врожденного расположения, но можно думать, что это все же, хотя и до известной степени, воз­можно, если известен анамнез больного, и, в особенности, изучены анатомические свойства самой грыжи, как то: наличие или отсут­ствие грыжевого мешка, локализация грыжевых ворот, характер их краев и пр. Поэтому многие из работавших по данному вопросу и прибегали к этим признакам для квалификации грыжи. Так, на­пример, Stierling и Monro (по Lacheг’у) причисляли к врожденным грыжам те, при которых края грыжевого отверстия гладки, нежны, тонки, и к тому же имеется налицо грыжевой ме­шок,—добавляя, однако, что последний признак наблюдается при врожденных грыжах настолько редко, что по этому поводу трудно дать какое-нибудь определенное заключение. Duquet (по Ди­терихсу) прознает, что врожденные грыжи всегда имеют определенную локализацию в задней части каждой половины диафраг­мы; края отверстий должны быть при этом гладки, толсты, пра­вильной формы. Lacher говорит, что грыжевой мешок составляет почти исключительную принадлежность врожденных грыж. Относи­тельно частоты грыж каждой из упомянутых категорий мнения ав­торов также расходятся: по одним (Кишенский), напр., врожденные грыжи диафрагмы встречаются реже приобретенных, по другим же (Тихов)—наоборот (на 252 случая врожденных 81 случай приобретенных грыж).

Установив,—как мы видели, далеко небезупречные—классифи­кации диафрагмальных грыж по их происхождению, авторы каж­дую из указанных категорий грыж классифицируют, далее, по их анатомическим особенностям, обращая при этом главное внимание на особенности грыжевого отверстия и грыжевого мешка.

Что касается первого, то здесь обычно берутся в расчет его локализация, величина и форма. Локализация грыжевых отверстий в диафрагме может быть различна. В качестве таковых могут быть как ненормальные отверстия, возникающие на почве врожденных дефектов диафрагмы и травматических инсультов, так и нормально существующие слабые места грудобрюшной преграды. К последним по частоте образования грыж прежде всего нужно отнести упомя­нутые в анатомическом очерке диафрагмы for. oesophageum, spatium Morgagni, spatium Bochdalecki, реже—отверстие, служащее для прохождения симпатических нервов. С точки зрения „локализации грыжевых отверстий диафрагмальные грыжи могут быть разделены, во-первых, на левосторонние и правосторонние, смотря потому, находится-ли отверстие в правой, или левой поло­вине диафрагмы. При этом все наблюдатели согласны, что лево­сторонние грыжи встречаются чаще правосторонних; так, по La­cheг’у левосторонние грыжи встречаются впятеро чаще правосто­ронних, а именно, из 276 его случаев диафрагмальных грыж по­следние в 225 (81,53%) были в левой половине диафрагмы и только в 42 (15,21%)—в правой (в остальных случаях локали­зация грыж не указана). Такие же отношения указывает и Lеichtenstern, в материале которого па 186 левосторонних грыж пришлось лишь 38 правосторонних. То же подтверждают Drei­fuss, Cruveilhier и Schöller, причем сказанное отно­сится как к приобретенным, так и к врожденным грыжам.

Как правосторонние, так и левосторонние грыжи чаще встре­чаются, далее, в задней части диафрагмы, нежели в передней, и это вполне понятно из учения о развитии грудобрюшной преграды.

Ненормальные грыжевые отверстия чаще встречаются, далее, по Leichtenstern’y и Lacheг’у, в мышечной части гру­добрюшной преграды, чем в сухожильной, а особенно часто—на границе этих частей. Lеісhtеnstеrn напр., указывает, что на 78 грыж, локализировавшихся в мышечной части, было 50, имевших место в сухожильной части. Что касается частоты диаф­рагмальных грыж, ворогами которых служат нормальные промежут­ки диафрагмы, то на этот счет мнения авторов расходятся: Leichtensternn Schmidt считают излюбленными местами для диафрагмальных грыж for. oesophageum, spatium Morgagni и spatium Bochdalecki, König же, Birsch-Hirschfeld и Tillmans полагают, что for. oesophageum, как и другие нор­мальные промежутки, редко служит местом образования грыж. По Schwalbe грыжи через for. oesophageum также наблюдаются сравнительно редко, именно, в материале Lасhег’а они встрети­лись лишь 14 раз.

Величина грыжевого отверстия в различных случаях диафраг­мальных грыж сильно варьирует. По Lachery она колеблется от весьма незначительной до отсутствия половины и даже всей диаф­рагмы (в 5 случаях). Форма их по Lachery также различна: маленькие грыжевые отверстия бывают чаще круглые, овальные или целесообразные, большие—неправильной формы.

Классифицируя диафрагмальные грыжи по грыжевому мешку, их делят обычно па herniae ѵегае—с грыжевым мешком и hеrnіае spuriae—без такового. При наличии истинной грыжи, т. е. с гры­жевым мешком, последний может состоять или из одной брюшины, или из брюшины и плевры вместе, что, однако, по Кönig’y, встречается лишь в единичных случаях. Относительно же частоты истинных и ложных грыж вообще известно, что ложные грыжи диафрагмы встречаются гораздо чаще истинных, а именно, у Lеiсhtenstern’a на 219 ложных грыж пришлось лишь 28 истин­ных, у Lacher’a из 276 случаев в 248 были ложные грыжи и только в 28 —истинные. Если затем рассматривать отношение лож­ных и истинных грыж по категориям последних, то среди врож­денных диафрагмальных грыж, по Schwalbe, ложные бывают в семь раз чаще истинных; Lambron (по Дитерихсу) вооб­ще думает, что у врожденных грыж мешка не бывает, т. е. они всегда бывают ложными; среди приобретенных грыж встречаются как истинные, так и ложные, среди травматических, - по König’y и Tillmans’y, - только ложные.

Познакомившись с главнейшими классификациями диафраг­мальных грыж по их происхождению и анатомическим особенно­стям, посмотрим теперь, к какой же категории должен быть отне­сен случай, наблюдавшийся нами.

Что касается происхождения грыжи в этом случае, то травма­тический характер его легко можно исключить, так как 1) здесь имелся налицо грыжевой мешок, который, как уже сказано, не наблюдается при травматических грыжах диафрагмы, и 2) харак­тер краев грыжевого отверстия не говорит о травматическом его» происхождении. Таким образом грыжу в нашем случае надо отне­сти, по классификации Cruveilhier- Lacheг’а, к категории или врожденных, или приобретенных. Но принадлежность данной грыжи к категории приобретенных опять-таки должно отвергнуть, в виду отсутствия на препарате признаков бывшего воспаления или новообразования диафрагмы, свидетельствующих о внеутробной воз­никшем предрасположении ее к грыже. Остается, значит, путем исключения, признать в нашем случае врожденную диафрагмальную грыжу, относящуюся к подвиду грыж фетальных, т. е. зависящих от аномалии в развитии мышечного слоя диафрагмы. Что данная грыжа—врожденного характера, это подтверждается также волокни­стой связью между пищеводом и прилегающей к нему стенкой гры­жевого мешка,—признак, по которому Schwalbe одну из опи­санных им грыж причисляет к врожденным.

Какие, спрашивается теперь, причины играют роль в этиоло­гии диафрагмальных грыж вообще, и насчет каких причин должно- быть отнесено возникновение грыжи в нашем случае?

В происхождении диафрагмальной грыжи, как и всякой дру­гой, можно различать два момента: 1) образование в диафрагме грыжевого отверстия и 2) выхождение внутренностей в грудную по­лость. Какой из этих моментов является первопричиной, обусловли­вающей диафрагмальную грыжу, по отношению к приобретенным и травматическим грыжам ответ, кажется, ясен: образование гры­жевого отверстия. В ответе же на этот вопрос по отношению к врожденным грыжам авторы, по словам Дитерихса, расходят­ся: одни из них (Grosser, Ahlfeld, Liepmann и др.) первичной причиной считают образование отверстия, как порок раз­вития диафрагмы; другие (Cruveilhier, Leicht. enstern Monnier) признают первопричиной выхождение внутренностей и полагают, что еще в то время, когда диафрагма не сконструирова­на, и существует сообщение между полостями, т. е. в первом пе­риоде развития, внутренности зародыша под влиянием тех или дру­гих причин входят в такое сообщение и мешают его закрытию, образуя таким образом грыжевое отверстие. Первый взгляд, по-ви­димому, наиболее приемлем, ибо против второго говорит отсутствие в первом периоде развития зародыша причин, способствующих выхождению внутренностей в существующее отверстие. Так, Liepmann, ссылаясь на эмориологию, указывает, что, пока у зародыша суще­ствует сообщение между отдельными полостями тела, выпадения ча­сти кишок и желудка не может быть, так как кишечный канал в этом периоде вытянут и хорошо фиксирован спереди при помощи lig. hepato-entericum и duct, vitello-intestinalis, а сзади—при по­мощи брыжейки. К тому же Ah1fе1d и Gгоssег отвергают в этом периоде возможность повышения внутрибрюшного давления, которое способствовало-бы выхождению внутренностей, и полагают, что, по­ка ребенок окружен околоплодными водами, до тех пор давление в грудной и брюшной полостях одинаково; брюшной же пресс ребен­ка к этому времени настолько слабо развит, что он не в состоянии оказать значительного давления на брюшные внутренности.

Таким образом первопричиной врожденных диафрагмальных грыж следует считать образование грыжевого отверстия в диафраг­ме. Отчего же зависит это образование? Как вытекает из истории развития диафрагмы, это может зависеть или от врожденного де­фекта диафрагмы, вследствие недоразвития и не соединения эмбрио­нальных зачатков ее в первом периоде ее развития, или от недо­развития мышечного диафрагмального слоя—во втором периоде. С этой точки зрения, однако, трудно, по мнению Lіерmаnn’а, объяснить происхождение грыжевых ворот, когда врожденная грыжа имеет таковыми for. oesophageum. Пытаясь дать такое объяснение, этот автор строит следующую гипотезу: сравнивая диафрагму, согласно эмбриологическим данным об ее конструкции, с двустворчатой дверью, передняя половина которой закрыта, а задняя открыта, причем пищевод проходит на линии запора и при смыкании поло­вин сжимается, Liерmаnп полагает, что при давлении со сто­роны живота эти половины могут приоткрываться и давать повод к возникновению на этом месте грыжи, причем добавляет, что грыжи через for. oesophageum возникают редко, так как вышеуказанные створки обыкновенно прочно срастаются. Ahlfeld же объясняет происхождение грыжевых ворот на месте пищеводного отверстия ненормальным ходом связанного с кишечником d. vitello-intestina­lis, который в подобном случае будто бы может вызвать возникно­вение временного отверстия у места прохождения пищевода через диафрагму, причём последнее через внедрение в него кишок впо­следствии не может закрываться и дает диафрагмальную грыжу.

В поисках причины нахождения внутренностей при врожден­ных грыжах диафрагмы создано еще больше гипотез. Так, Lieрmаnn видит таковую: 1) в повышении внутрибрюшного давления у плода (возможность которого Ahlfеldи Grosser. как мы уже видели, отвергают) и 2) в остановке роста брыжейки кипке в той стадии, когда еще не произошло поворота кишечника, а, следовательно, и разделения общей брыжейки на брыжейку для colon и брыжейку для тонких кишок. Подобная брыжейка бу­дучи длинной, по мере удлинения кишечника и образования ки­шечных петель способствует их большей подвижности, а тем са­мым—и выпадению, на что впервые указал Грубер. Bischoff и Kohn считали такой причиной ненормально быстрое увеличение у плода печени, давящей на брюшные внутренности. Told и Дитерихс, ссылаясь на Tourneux. усматривают ее в несораз­мерности роста кишечника зародыша в отношении к росту тулови­ща и подтверждают это тем, что на IX неделе внутриутробной жизни (Tourneux) часть кишок выходит из полости живота в пупочный канатик, раздвигая его, на III же месяце, вследствие су­жения annuli umbilicalis, возвращается обратно, причем,, если в это время существует дефект в диафрагме, то кишки, естественно, вхо­дят туда, почему поворота кишечника не совершается, и брыжейка остается в стадии misenterium commune. Наконец, Моnnіег объясняет выхождение внутренностей присасыванием их при акте дыхания, в особенности искусственного. 

Что касается другого подвида врожденных диафрагмальных грыж, именно, грыж, возникающих во внеутробной жизни ребенка на почве врожденного предрасположения, то здесь причины выхождения внутренностей —те же, что и при приобретенных и травма­тических грыжах, а именно, Lаmbег указывает в качестве та­ковых сокращения брюшного пресса и. присасывающее действие плеврального пространства, а Татаринов присоединяет сюда вздутие газами кишечника. Ко всему этому можно добавить, что иногда причиной, обусловливающей возникновение диафрагмальной грыжи, может явиться ненормальное отложение жира в субперито­неальном слое на местах диафрагмы, предрасположенных к разви­тию грыж. Так именно думает Cruveilhier относительно не­которых грыж через spat. Morgagni: жировая ткань, по этому автору, может, вследствие повышения внутрибрюшного давления и присасывающего действия плевральных полостей, выпятиться через диафрагму в грудную полость, вытягивая с собой брюшину, как грыжевой мешок. В случаях, где процесс этот не сопровождается выхождением внутренностей, Cruveilhier дает такой диафраг­мальной грыже название жировой. Кроме перечисленных непосредственных причин, играющих роль в этиологии диафрагмальных грыж, некоторыми авторами, в качестве предрасполагающих моментов, указывается на пол, про­фессию и возраст больных. Относительно первого установлено, что диафрагмальные грыжи встречаются у мужчин значительно чаще, чем у женщин. Так, из врожденных диафрагмальных грыж в ма­териале Lасhег’а 56 пришлось на долю мужчин, и лишь 36 наблюдались у женщин. По Lеісhtеnstеrn’у  впрочем эта разница не так резка, а именно, по его статистике на 35 врож­денных грыж у мужчин приходится 30 у женщин. Из приобре­тенных диафрагмальных грыж у Lkcher’a 119 (81,5%) при­надлежали мужчинам, и только 27 (18,5%) падало на долю жен­щин. Влияние профессии на частоту диафрагмальных грыж сказы­вается в том, что наибольший контингент больных, страдающих последними, дают каменщики, солдаты, землекопы, грузчики и т. п. люди тяжелого физического труда. Наконец, о значении возраста в данном вопросе авторами указывается, что наибольшее количество диафрагмальных грыж встречается в первые и средние годы жизни, а наименьшее—около 10 и свыше 60 лет Так, по Lacher’y, грыжи этого рода имели место у новорожденных и детей до 1 го­да—в 65 случаях, в возрасте от 21 до 30 лет—в 26, у детей с 2 до 12 л—в 12 случаях и у стариков свыше 60 л.—в 11 случаях. Объяснение такой зависимости диафрагмальных грыж от возраста заключается в том, что в первые годы жизни обнаружи­вается большинство врожденных грыж, а в среднем —приобретен­ных и травматических.

Большая частота левосторонних диафрагмальных грыж по срав­нению с правосторонними создала много предположений. Старые авторы, по словам Lacheг’а, объясняли это более слабым разви­тием левой половины диафрагмы, благодаря чему spatia Bochdale.cki и Morgagni с левой стороны, а особенно первое, шире, чем справа. Сам же Lacher, не придавая большего значения та­кому объяснению, присоединяется к авторам, которые ищут причи­ну этого в положении печени и утверждают, что последняя, при­легая выпуклой своей поверхностью к диафрагме, защищает ее в двух направлениях: с одной стороны, при наличии в диафрагме дефекта, она не пропускает в таковой внутренностей с другой— своею значительною поверхностью ослабляет силу, действующую на диафрагму. Правда, Gauthіег пытался подорвать значение это­го соображения, по крайней мере по отношению к врожденным диафрагмальным грыжам, на том основании, что в периоде обра­зования таких грыж во внутриутробной жизни печень будто-бы симметрично бывает расположена под диафрагмой и, следовательно,- одинаково защищает обе ее половины; однако, Liepmann, при­водя рисунок зародыша в 7 милл. длиной из атласа His’a, оспа­ривает взгляд Gauthіеr, указывая, что у зародыша в этой ста­дии развития желудок со своим mesogastrium’oM лежит в левой половине, и уже поэтому слева может поместиться меньшая часть пе­чени, чем справа. Кроме того Liерmann указывает, что срав­нительная частота левосторонних диафрагмальных грыж может быть объясняема еще левосторонним а положением желудка, а равно пи­щевода, у зародыша и с той точки зрения, что оба эти органа являются полюсом вращения кишок при вхождении их в грыжевые ворота диафрагмы, почему и дают направление входящим кишкам более влево.       

Что касается, затем, объяснения существования грыжевого меш­ка или его отсутствия, то Grosseг при врожденных диафраг­мальных грыжах затрудняется дать таковое, Liepmann еже полагает, что грыжевой мешок отсутствует при врожденных грыжах, образующихся до закрытия сообщений между грудной и брюшной полостями, т. е. в первом периоде развития диафрагмы; грыжи же, возникающие после этого, бывают снабжены грыжевым мешком, т. е. являются истинными. При приобретенных и травматических диафрагмальных грыжах присутствие грыжевого мешка Lacher объясняет тем, что в момент разрыва диафрагмы,—на почве-ли приобретенного предрасположения, или на почве травмы.—плевра, или брюшина, или обе вместе остаются нетронутыми и таким обра­зом входят в состав грыжевого мешка.

Обращаясь теперь к вероятной этиологии нашего случая, мы должны иметь в виду следующие соображения:

Так как изученная нами диафрагмальная грыжа относится к категории врожденных, по Cruveilhier-Lacher’y, то грыжевое отверстие при ней может быть пли 1) результатом врожденно­го дефекта диафрагмы, происшедшего в первом периоде развития последней, или 2) результатом врожденной слабости соответствующе­го места диафрагмы, —слабости, возникшей во втором периоде. Но в первом случае отверстие обыкновенно бывает значительной вели­чины, отмечаются уродства в строении всего организма, и обычно отсутствует грыжевой мешок. В данном случае этого не было, а потому следует принять второе предположение и представить себе следующую картину возникновения грыжи: первый период развития диафрагмы закончен, образовалась перегородка перепончатого вида разграничивающая грудную полость зародыша от брюшной, и в эту перегородку начали врастать мышечные пучки; мало помалу обра­зовались мышечные диафрагмальные ножки, из которых медиальные при нормальном своем развитии должны были-бы плотно охваты­вать проходящий между ними пищевод, образуя вокруг пего как бы сфинктер; в данном случае, однако, ножки эти, будучи недоразвиты, неплотно прилетали к стенке пищевода, благодаря чему создалось слабое место, предрасположенное к возникновению грыжевого от­верстия; у такого слабого пункта диафрагмы позднее образовалась в субперитонеальном слое жировая долька, которая, под влиянием повышения внутрибрюшного давления и присасывающего действия плевральных полостей, отодвинула левый край пищеводного отвер­стия от стенки пищевода и выпятилась в заднее-медиастинальное пространство, вытянув с собой, в виде мешка, прилежащий перитонеальная покров; таким образом возникла диафрагмальная грыжа, снабженная грыжевым мешком, свидетельствующим об ее образова­нии лишь во втором периоде развития диафрагмы, притом грыжа, содержащая лишь жировую дольку, но не внутренности, т. е. жи­ровая грыжа по классификации Cruveilhier.

Рис. 3

В заключение считаю нелишним указать основания, почему наблюдавшийся нами случай диафрагмальной грыжи заслуживает, по моему мнению, внимания и описания. Эти основания—те же, какие в свое время-указаны Schwalbe при описании им по­добного нашему случая диафрагмальной грыжи в 1900 г., а имен­но, редкость истинных диафрагмальных грыж, особенно грыж, пользующихся for, oesophageo, как грыжевыми воротами, и недо­статочность наших знаний о диафрагмальных грыжах, требующая казуистической разработки материала. Редкость нашего случая усу­губляется тем обстоятельством, что здесь имела место жировая гры­жа по терминологии Сгuѵiеlhіег, а описаний этого сорта грыж в литературе я, по крайней мере, не встречал.