What is our method of functional diagnostics of the kidneys and what does it allow

Abstract

After I proposed a simple clinical method for determining the functional ability of the kidneys, I was repeatedly asked the question - how to reconcile the data I obtained with the pathological and anatomical data, or how to build a bridge between them and, say, the classification of Vоlhard and Fаhr? !

Full Text

После того, как мною был предложен простой клинический метод определения функциональной способности почек, мне неодно­кратно задавали вопрос,—как согласовать добытые мною данные с патолого-анатомическими, или как перекинуть мостик между ними и, положим, классификацией Vоlhаrd’a и Fаhr’а?!

На это я прежде всего укажу, что я не ограничиваюсь одно­сторонним изучением состояния почек, меня мало интересует в кли­нике патолого-анатомический субстрат, так как я стремлюсь изу­чить больной орган не в состоянии покоя, а в его движении, в его живой работе, в его функциях. Совершенно прав Richter (Новейшие успехи диагностики болезней почек. Современная Кли­ника, говоря: „Высшей целью диагностики должна служить выра­ботка метода для определения достаточной или недостаточной рабо­ты данного органа, для установления меры и величины его работы и с другой стороны—для проверки того, настолько функциональ­ная работа органа отвечает потребностям организма. Не будем за­бывать, что анатомическое заболевание и функциональное расстрой­ство суть понятия, отнюдь необязательно совпадающие друг с дру­гом, что они не всегда идут параллельно, что функциональная ди­агностика не может идти по анатомической колее, а должна созда­вать себе новые пути, новые способы“.

В этих многознаменательных словах начертан ответ на иску­шающие вопросы тем кто не хочет или не может отрешиться от патолого-анатомических корреляций.

Теперь разберем, что же требуется от функционального метода, претендующего на право самостоятельности в деле решения вопроса о функциональном состоянии почек. Из области патологической фи­зиологии почек известно, что воспалительные процессы (нефриты) вызывают рад нарушений в функциях органа. Что же надо изучить для суждения о состоянии функции почек?

1) Общую выделительную их способность.

2) Разводящую и концентрирующую способность почек (Ver- . dünnungs-und Konzentrationsfähigkeit)'.

3) Состояние выделительной работы их (раздражимость, норма, угне­тение—Erregbarkeit, Uebererregbarkeit, Ueberepfindlichkeit, Torpor).

• Характер выделительной работы (васкулярная или каналь­цевая гипостенурии и т. д.).
• Степень приспособляемости в работе к обычным или ис­ключительным запросам (Akkomodationsbreite).

Из этих заданий видно, что от методики требуется ответ на целый ряд запросов К решению их можно было-бы подойти путем отдельных опытов, но биологический исчерпывающий метод, могу­щий претендовать на жизненность, должен заключать в себе сразу ответы на все запросы Только одновременное разрешение этих вопросов имеет ценность для уяснения характера, свойств и качеств работы почек. Отдельные же опыты, давая ответы на отдельные за­просы, будучи поставлены разновременно, не охватывают цельной т. е. общей, содружественной работы сосудистого и канальцевого аппарата почек н потому не дают точного представления о ходе общей работы. Поэтому они и неприемлемы. Кроме того сама бо­лезнь не есть нечто иммобильное, почему и опыты (с водой, кон­центрацией, солью и др.), требующие для своего производства вре­мени, не могут дать общего ответа на запросы, а только частные, и то для различных дней наблюдения. На основании же разновре­менно добытых данных трудно составить и обобщение, и характе­ристику функций органа. Поэтому мы пошли новой дорогой: мы решили изучать работу почек при обычной больничной или домаш­ней обстановке, поставив больного в условия, как качественно, так и количественно однообразной диэты (еды и питья). Нам оставалось только расчленить 24-часовую работу на периоды (день и ночь), отличные по запросам на работу, и дальше разбить и эти периоды на более мелкие для изучения характера отделения мочи в ответ на различные раздражители (чай, обед и т. д.).

Мы изучали отделение мочи по часам:

днем—с 6 до 9 час. утра, 9—12, 12—3, 3—6 ч. веч.,
ночью-с 6 „ 9 „ вечера, 9—12, 12—3, 3—6 ч. утра.

Определялось количество мочи в каждой порции, уд. вес ее, %-ое и абсолютное хлоридовыделение, общий (ОД), дневной (ДД) и ночной (НД) диурез. Данные эти схематически заносятся в таблички.

Для простоты и наглядности я позволю привести ряд случаев, где на примерах можно убедиться в несложности нашей методики и оценить ее качества.

День Кот. мочи	Уд. вес	ДД	НД ОД	%-ое	абсол.	л. хлорид.
6—9 260 к. с. 9—12 135 12—3 230 3—6 155 Ночь 6-9 600 9-12 430 12—3- 240 3-6 600	1.012 1.020 1.016 І.015 1.004 1.007 1.006 1.007	760	1870 2650 =132%	1.32 1.52 0.84 0.92 0.32 0.52 0.4 0,6	8.97 8.602
					17.572

Таблица эта указывает, что ОД у больного повышен,—он равняется 132% (ответ на 1-й вопрос).

Колебания уд. веса (1.004—1.020) указывают, что почки об­ладают хорошей разводящей и концентрирующей способность (от­вет на 2-ой вопрос).

ОД равный 132%, свидетельствует о повышенной выделитель­ной функции почек, следовательно, они находятся в состоянии раз­дражения, но превалирование ночной работы (НД—1870) над дневной (ДД—760) говорят, что почки не в состоянии справиться днем с запросами на работу и, утомляясь, переносят свою массо­вую работу на ночь, на время покоя. Т. о. в работе почек наря­ду с явлениями раздражения сказывается и утомляемость (ответ на 3-й вопрос).

Вглядываясь в работу почек, мы замечаем, что имеются коле­бания уд. веса и %-то выделения хлоридов, так что о фиксации их не может быть и речи; нет, далее, и намека на гипостенурию, —-нет изменений в характере выделения плотных веществ (ответ на 4-й вопрос); эти же качества выделения свидетельствуют, что при­способляемость (Akkomodationsbreite) почек не изменена (ответ на 5-ый вопрос).

Резюмируя все эти данные, мы видим, что пострадал лишь сосудистый аппарат почек, что канальцевая деятельность не нару­шена, что самое нарушение функций невелико, поэтому, констати­руя здесь nephritis vascularis, мы считаем случай этот легким и прогноз благоприятным.

2. Возьмем другой случай нефрита.

День	Колич. мочи	Уд. вес	ДД	НД	ОД	%-ое	абсол. кол. хлорид
6—9	480	1.007	1900	2160	4060	0.5	2.4
9-12	520	1.009			=208%	0.5	2.6
12-3	520	1.009				0.5	2.6
3-6	380	1.010				0.48	1.82
							9.42
Ночь
6-9	520	1.006				0.46	2.39
9-12	520	1.007				0.54	2.8
12-3	680	1.009				0.37	2.43
3-6	440	1.007				0.56	2.46
							10,08
							19,50

Здесь тоже мы видим повышенную выделительную функцию почек: ОД равен 208% (ответ на 1-ый вопрос).

Но у почек утеряна, как видно из таблички, способность к концентрации: уд. вес фиксирован (ответ на 2-ой вопрос).

Общая работа почек указывает на повышенную раздражимость, приближение же НД к ДД (дневная работа нормальной почки рав­няется 2/3—3/4 общей работы в сутки) свидетельствует о начале утомляемости почек (ответ на 3-й вопрос).

Касаясь характера выделения, надо отметить фиксацию уд. ве­са и %-го хлоридовыделения, при хорошем их суточном выделении, которое идет пут м диуреза: дело идет, значит, о васкулярной гипо­стенурии (ответ на 4-ый вопрос).

Вглядываясь в выделение мочи по периодам, мы видим моно­тонность и однообразие в выделении воды и хлоридов, при явлении фиксации уд. веса,-значит, почки в силу болезненного процесса потеряли свою приспособляемость, Akkomodationsbreite их ограничена.

Итак в данном случае нефрита дело идет о раздражимости сосудистого аппарата почек с явлениями сказывающегося утомления. Почки потеряли способность к концентрации, работают монотонно, хлоридовыделение в общем идет хорошо при явлении сосудистой гипостенурии: налицо тоже nephritis vascularis, но сильнее выра­женный, чем в первом случае.

3. Позволю себе привести еще один протокол из наблюдения над нефритиком.

День	Колич. мочи	Уд. вес	ДД	нд	од	%-ое и абсол. кол. хлорид.
6-9	120	1.015	490	750	1240	0.24
9-12	150	1.013			62%,	0,3.             1.225.
12-3	135	1.015				0,24
3-6	85	1.016				0,22

4. Еще случай хронического дитеретинального нефрита.

6-9 6—12 12-3 3-6	180 190 180 200	1.015 1.013 1.014 1.014	0.24 0.2 0.26 0.2	1,6875
				2.9125

Здесь мы видим пониженный до 62% ОД (ответ на 1-ый во­прос), потерю разводящей и концентрирующей способности почек, па что указывает резкая фиксация уд. веса и хлоридов (ответ па 2-ой вопрос). Работа почек явно угнетена (ответ на 3-ий вопрос). Имеет­ся гнпостенурия канальцевого типа (ответ на 4-й вопрос). Почки потеряли приспособляемость и работают монотонно и однообразно (ответ на 5-ый вопрос). Т. о. здесь имеется глпгуло-тубу тарный нефрит,—страдает функция и сосудистого, и тальцсвото аппарата почек. По старой классификации случай этот должен трактовать­ся, на основании клинических данных, как хроническпй паренхи­матозный нефрит.

5. Больной катарральной желтухой в стадии выздоровления.

День- Колич. мочи .	Уд. вес	ДД	НД ОД	%-ое	и абсол. кол. хлорид»
6-9              420 9- 12           240 12-3              440 3-6              260 Ночь 6-9              165 9-12            320 12-3              440 3-6              430	1.013 1.016 1.015 1.012 1.016 1012 1.012 1.013	1360	1355  2715 118%	0,96 1,2 0,68 1,2 1.2 1.4 1,2 0.86	13,736. 14,766
Здесь имеется	полиурия		(ОД-118%), т		28.502. е. выделительная

функция почек повышена (ответ на 1-ый вопрос). Почки потеряли разводящую и концентрирующую способность (ответ на 2-ой во­прос). ДД равен НД, т. е. наряду с раздражением идет и угнете­ние выделительной функции почек: почки до известной степени утомлены (ответ на 3-й вопрос). Отмечается васкулярная гипостенурия, при наличии хорошей работы канальцев (ответ на 4-ый вопрос). Работа почек начинает принимать монотонный характер; хотя еще заметна некоторая их приспособляемость, по размах этой приспо­собляемости уже значительно ограничен, что и сказалось в появлении отеков и других явлений, заставивших больного лечь в кли­нику (ответ на 5ый вопрос).

Т. о. дело здесь идет о явно выраженном сосудистом пораже­нии почечного аппарата при сохраненной хорошей деятельности ка­нальцев,—имеется на лицо хронический васкулярной нефрит.

Вы видите, как наш способ отвечает на требования, которые могут быть предъявлены к функциональной диагностике почек. Те­перь мы посмотрим, что даст он при изучении функции почек при других патологических состояниях, кроме нефритов.

6. Больной с сахарным мочеизнурением.

День	Колич. мочи	Уд. вес ДД	нд	од	%-ое	и абсол. кол. хлорид.
6-9	85	1.035 1615	1530	3145	0,70
1-12	340	1,036		157,2%	0,48
12—3	570	1,044			0.72
3-6	620	1.032			0,78	10,82

6-9 – 1-12 12—3 3-6	310 410 660 150	1,036 1,036 .1,035 1,033	0,62 0,70 0,70 1,40	13,00
				23,82

Ясно, что общая работа почек здесь повышена: ОД равняет­ся 157,2% (ответ на 1-ый вопрос). Концентрация мочи не остав­ляет желать лучшего, колебания уд. веса значительны: 1,033—1,044 (ответ на 2-ой вопрос). Почки работают напряженно и днем, и ночью, причем ОД очень немногим больше НД (ответ на 3 ин во­прос). О гипостенурии не может быть и речи. Приспособляемость почек сохранена (ответы па 4-й и 5-ый вопросы)

Т. о. мы видим, что здесь идет напряженная очистительная работа как со стороны сосудистого, так и со стороны канальцевого аппарата почек. Этим путем почки справляются с нуждами орга­низма в деле самоочищения, почему у нашего больного пока нет реакции Dегhаrdt’a (см. нашу работу: Некоторые данные криоскопии мочи при сахарном мочеизнурении, Рус. Врач, № 40, 1906 г.).

Я ограничусь приведенными примерами, полагая, что они поз­воляют понять смысл нашей методики определения функциональной способности почек при различных состояниях организма. А так как по существу она проста, и толкования добытых данных тоже незатруднительны, то она может быть применена в каждом случае, давая ответы на основные задания в зависимости от обстоятельств.

Т. о. наш способ изучения отделительной функции почек поз­воляет получить наиболее полный, а главное—одновременный ответ на обычные запросы, необходимые для оценки состояния и способ­ности почек в данный момент. Он указывает, какой из отделов по­чек,—сосудистый, или канальцевая, или оба вместе,—поражены функционально—и только.

Мы далеки от мысли разделяя нефриты клинически, с точки зрения нарушения функции, на сосудистые и канальцевые и при­знавая смешанные формы (nephritis vascularis, nephritis tubularis, nephritis vasculo-tubularis и tubulo-vascularis), трактовать их с патолого-анатомической точки зрения или даже пытаться проводить какую-либо аналогию между нашими воззрениями па суть дела и классификациями, хотя-бы, напр., Volhаrd’a и Fahr’а,—ведь это был-бы nonsen^, о чем, между прочем, упоминал и Schlayer, так как анатомическое заболевание и функциональное разстройство не суть понятия и факты, обязательно совпадающие друг с другом,, они не всегда идут рука об руку и параллельно, причем обычно функциональные расстройства не укладываются в анатомическую' колею, быть может, только благодаря несовершенству методики патолого-анатомического исследования. Потому и говорить о необ­ходимости „перекинуть мостик“ между функционально-диагностиче­ским методом и патолого-анатомическим субстратом пока нельзя. Сама история учения о нефритах, трактующая о согласовательной клинико-анатомической классификации, показала, что невозможно в мертвые рамки патологической анатомии вставить живые клиниче­ские картины: получался полный диссонанс.

Вот поэтому-то мы и не касаемся пока разбора того патолого­анатомического материала, который нами собран и изучается. Но мы вперед должны оговориться, что наши клинический убеждения не поколеблются патолого-анатомическими изысканиями. Мы давно уже прониклись сознанием, что functio laesa и substratum morbi—две величины нетождественные и потому несравнимые. Забывание этого п повело к ошибочным клинико-анатомическим корреляциям в уче­нии о нефритах, что сильно затормозило прогресс в этой области, доказательством чего служит вопль неудовлетворенной души клини­циста на IV Съезде Российских Терапевтов:  „Работать дальше при прежних условиях, при всем убожестве почечной диагности­ки, лечить больного, не зная, в каком именно положении у него та или другая из важнейших функций почек, не зная, на что еще способна в данном случае почка,—для современного врача стано­вится уже невыносимым“ (Яновский, Труды Съезда, 1913, стр. 171).

В заключение для того, чтобы подчеркнуть, как далеки мы от мысли, характеризуя согласно получаемым данным нашей функцио­нальной диагностики различные формы заболеваний почек, опреде­лять с патолого-анатомической точки зрения их особенности, мы, придерживавшиеся прежде классификации Schlayer’a, говорившие о васкулярной и тубулярных нефритах и о комбинациях их, что­бы не вводить, в смущение читателя и слушателя, трактуем теперь просто нефропатиях васкулярного, тубулярного типа и смешан­ных, так как желаем вообще избежать патолого-анатомических на­званий, с которыми в уме врача, выросшего и воспитанного в ду­хе патологических корреляций, связываются особые анатомические представления (нефриты, нефрозы, склерозы и т. п.). Тогда, пола­гаю, каждому будет понятно, почему хронический паренхиматозный нефрит, который нередко, по классификации Vоlhаrda и Fahr’а, является нефрозом, формой не воспалительной, а чисто дегенератив­ной, мы назовем хронической васкулярной нефропатией: для пас с точки зрения функциональной диагностики неважно, имеется-ли пере­рождение или воспаление, но важно, чья функция,—сосудов или ка­нальцев,—в данном случае пострадала. Мы далеки от мысли про­водить какие-либо анатомические параллели; цель нашей диагно­стики—определить характер функциональных изменений,—и только; поэтому, чтобы в умах читателя и слушателя не зарождалось ни­каких сопоставительных клинико-анатомических сравнений, отныне мы будем говорить не о васкулярных, тубулярных нефритах, а о таковых же нефропатиях,—тогда исчезнут и всякие возражения со стороны тех, которые привыкли к точным анатомическим определе­ниям. Повторяю лишь еще раз, что с точки функциональной диаг­ностики изучается характер и объём функциональных расстройств органа, а не определяется характер анатомических изменений, что надо прочно усвоить и не забывать во избежание превратных тол­кований.