A case of spontaneous delivery with a neglected transverse position by self-induced fetal rotation

Abstract

Among the most severe complications of the birth act, along with a narrow pelvis, hydrocephalus, etc., belongs to; as the transverse position of the fetus is known, that is, such that the long axis of the fetal body does not coincide, as usual, with the long axis of the mother's body, but crosses it at a right (actually transverse position) or an acute angle (oblique position).

Full Text

К числу наиболее тяжелых осложнений родового акта, наряду с узким тазом, гидроцефалией и пр., принадлежит; как известно поперечное положение плода, т. е такое, при котором длинная ось тела плода не совпадает, как обычно, с длинной осью тела матери, а перекрещивает ее под прямым (собственно поперечное положение) или острым углом (косое положение).

Встречаясь срав­нительно нередко,  по данным Михайлова ), обнимающим более двухсот тысяч случаев родов,-в 1,13% всех родов, хотя в руководствах акушерства частота родов в поперечном положении определяется обычно в 0,5%, —и возникая в зависимости от раз­личных причин,—чаще всего в связи с чрезмерным растяжением матки под влиянием многократных предшествовавших беременностей, гидрамниона, многоплодной беременности и т. п. и с узким тазом, реже—в связи с такими аномалиями, как фибромиомы матки, удвоения этого органа, placenta praevia и пр..—поперечное поло­жение плода делает обыкновенно самопроизвольное родоразрешении совершенно невозможным. Как-бы энергичны не были родовые сок­ращения матки,—они не в состоянии бывают протолкнуть попе­речно лежащее тело плода через тазовое кольцо; они ведут лишь к тому, что та или другая часть туловища плотно вколачивается в таз, плод утрачивает свою прежнюю подвижность, и таким обра­зом создается так называемое „запущенное“ поперечное положение. При этом нижний сегмент матки все более и более растягивается, и, в конце концов, наступает разрыв матки,—осложнение, дающее, по Joly, 95% смертности для рожениц (на 580 случаев разрыва матки 480 случаев смерти рожениц). К этому времени младенец уже обычно умирает, благодаря для преждевременной отслойке пла­центы, или тетанусу матки, или благодаря прижатию выпавшей пуповины. Что касается матери, то даже и без разрыва матки ей при этом грозит опасность смертельного сепсиса, ибо поперечное положение весьма часто (в 26,5% по Михайлову) сопровож­дается выпадением ручки, и последняя является проводным телом, но которому бактерии, размножаясь, пробираются в полость матки и инфицируют сначала ее, а потом и весь организм роженицы. Лишь очень редко,—приблизительно в 10% по Михайлову,— роды в поперечном положении могут кончиться самопроизвольно без постороннего вмешательства. Совершался это двумя способами: или путем самоповорота плода, или путем его самоизворота.

Под самоповоротом (versio spontanea) в акушерстве разумеется самопроизвольное, происходящее под влиянием таких моментов, как изменения положения роженицы, движения кишок и т. п., превра­щение поперечного или косого положения плода в продольное. Ра­зумеется, превращение это возможно лишь в тех случаях, где ле­жащий поперечно плод обладает значительною подвижностью, т. е. где, роды еще находятся в самом начале, воды не сошли, и коли­чество их значительно. По Михайлову самоповорот наблюдает­ся не более, как в 1,4% всех родов в поперечном положении.

Совершенно иное разумеется в акушерстве под самоизворотом (evolutio spontanea). Этот вид самопроизвольного разрешения, в противоположность самоповороту, имеет место при запущенных по­перечных положениях, причем механизм его может быть двояким: в одних случаях, когда в просвет таза вколачивается плечико, и головка находится в одной fossa iliaca, а тазовый конец плода—в другой, под влиянием сокращений матки в таз вгоняются, вслед за плечиком, все ниже и ниже лежащие части плода,—сначала грудная часть туловища,. потом брюшная и, наконец, ножки плода, которые и рождаются друг за другом, тогда как головка рождается последней. В других случаях запущенного поперечного положения имеет иногда м сто иная форма самоизворота, а именно, сначала через таз проходит предлежащее плечико плода, затем головка вместе с туловищем и, наконец,—последними ягодицы и ножки плода. Ребенок здесь рождается, таким образом, corpore conduplicato.

Хотя этот механизм прохождения плода через тазовое кольцо и наблюдается при родах в поперечном положении несколько чаще самоповорота, тем не менее и он представляет собою не правило, а исключение. По Михайлову обе формы самоизворота имеют место в 8,3% всех родов в поперечном положении, причем первая форма наблюдается в 6,5%, вторая в 1,8%. Чаще всего та и другая разновидность самоизворота встречаются при недоношенных и мацерированных плодах.

Если исключить указанные нами исходы родов в поперечном положении плода, то в остальных 90% роды эти без постороннего вмешательства оканчиваются смертью как плода, так и матери. В виду этого в акушерстве издавна принято за правило: как толь­ко у роженицы обнаружено поперечное положение плода, немедлен­но следует приступать к оперативной помощи, которая здесь мо­жет быть двоякая. При незапущенных поперечных положениях пло­да, где последний сохранил еще свою подвижность, необходим по­ворот, т. е. превращение поперечного положения плода в продоль­ное, каковая операция спасает зачастую жизнь не только матери, но и плода если же мы имеем пред собою запущенное поперечное положение, то здесь поворот слишком опасен для матери, да и без полезен для плода, который в большинстве случаев оказывается в подобных случаях уже мертвым. Здесь показывается, в зависимости от особенностей случая, или декапитация, иди спондилотоция, или эвисперация операции известные под одним собирательным назва­нием эмбриотомии.

С указанной точки зрения представляет большой интерес сле­дующий случай запущенного поперечного положения, наблюдавший­ся недавно нами в акушерском отделении Акушерско-Гинекологи­ческой клиники Казанского Университета.

Больная А. М., крестьянка деревни Дербышки, Казанской гу­бернии, русская, поступили в акушерское отделение клиники 18де­кабря 1921 года, в 3 часа дня. Из расспроса больной оказалось, что ей "24 года от роду, ходить она начала на первом году жизни, men­ses у ней появились па 15-м году, приходили через 4 недели ушли по 5—6 дней без болей. Последние регулы были 13/III 1921 года.

Замужем больная 5-ый год, мужу 31 год. Беременна была 2 раза, причем первая беременность, бывшая 4 года тому назад, окончилась выкидышем 4-х месяцев, вторая же—срочными родами, протекшими совершенно нормально, без врачебной помощи. Ребенок родился живым, кормила она его сама. Послеродовой период протек нормально. Настоящая беременность протекала также без всяких осложнений. Родовые боли начались около 12 часов ночи с 17-го на 18 ѳ декабря. Первые воды отошли около 3-х часов утра 18/ХІІ, причем через  ½-часа после того сыпала, по словам боль­ной, ручка. Схватки все время были сильные, с короткими проме­жутками. Приглашенная к роженице акушерка распознала непра­вильное положение плода и направила роженицу в Казань, в клинику.

Объективное исследование пациентки, произведенное тотчас пос­ле поступления в клинику, дало следующее:

Роженица—женщина правильного телосложения, хорошего пи­тания. Скелет ее построен нормально; наружное измерение таза по­казало, что D sp. равняется 26 сант.. D er--29, D. tr.~31, С. ext.—18. Окружность живота 93 сант. При пальпации в матке определяется плод, лежащий в I поперечном положении, а именно, головка его лежит слева внизу, ягодицы справа вверху, спинка обращена вперед при аускультации сердцебиения плода не слышно, слышен лишь справа слабый маточный шум. Из половой щели вы­ступает отечная правая ручка плода

Внутреннее исследование обнаружило, что рукав расширен, наружный и внутренний зев матки раскрыт вполне, пузыря пет, через зев определяется глубоко в колотившееся в таз правое пле­чико.

На основании этих данных у роженицы было распознано за­пущенное поперечное положение плода, I позиция, передний вид и решено было немедленно же прибегнуть к оперативной помощи в форме эмбриотомии. Однако в то время, как производились приго­товления к операции, было замечено, что у роженицы, при силь­ных и частых схватках, сначала произошло более глубокое вставле­ние правого плечика, затем начала показываться часть спинки. Че­рез некоторое время дальнейшей работой схваток п брюшного прес­са спинка стала все более выступать из половой щели, после того наружу вышли ягодицы и ножки плода, головка же была извлече­на ручными приемами последней—причем рождение ее сопровож­далось отхождением значительного количества вод с примесью ме­кония. а родившийся в 4 ч. 35 м. дня ребенок оказался мертвым. Весил он 3 кило, развит был совершенно правильно и представлял­ся совершенно доношенным. Послед был выделен надавливанием ладони руки па дно матки, при одновременном натуживании роженицы, через 15 минут по рождении ребенка. Плацента и оболочки дефектов не имели. По выделении последа, при массировании мат­ки была обнаружена ненормальная форма маточного дна, а именно, в дне матки было констатировано глубокое вдавлине, по сторонам которого имелись с каждой стороны выступы,—справа больший, слева меньший, непосредственно переходящие в тело матки (uterus bicornis).

В общей сложности роды продолжались 16 часов 35 минут, с момента появления первых схваток Послеродовой период протек совершению нормально, без лихорадочных повышений температуры. На 5-е сутки после родов родильница оставила клинику, причем бимануальном исследование ее перед выпиской показало, что мы действительно имели здесь uterus bicornis unicollis. Маточные рога были неравномерной величины, а именно, правый приблизительно вдвое больше левого. Рога отходили приблизительно под углом в 60° друг от друга, между ними существовала глубокая выемка, до­ходившая почти до середины маточного тела. Матка лежала в аnteflexio, по средней линии, была подвижна. Своды свободны. С обеих сторон особенно слева, ясно можно было прощупать lig. rotunda, подходившие к рогам матки. Обратная инволюция органа представлялась замедленной.

Таким образом в данном случае мы имели роды в несомненно запущенном,—не в смысле их продолжительности, а в том смысле,, в каком обычно понимают этот термин в акушерстве,—положении плода, окончившиеся самопроизвольно, без всякого оперативного вмешательства, путем самоизворота плода. Уже одно это обстоятель­ство делает наблюдавшийся нами случай и редким, и интересным для акушера. Но п помимо этого данный случай представляет зна­чительный интерес во многих отношениях и прежде всего—в отношении этиологии.

Как уже было сказало выше, главными причинами, обусловли­вающими развитие поперечных положений плода, являются: много­кратные предшествующие беременности, Hydramnion, многоплодная беременность, отвислый живот и узкий таз. Этиологическое значе­ние первого из этих моментов совершенно попятно: под влиянием многократных беременностей стенки матки растягиваются, упру­гость их уменьшается, и маточная полость теряет свою форму, приближаясь к круглой, вследствие чего плод легко может запять в пей поперечное положение. Оттого-то поперечное положе­ние так редко и наблюдается у женщин первобеременных. В мате­риале Михайлова, напр., па долю их пришлось лишь 12 % родов в поперечном положении, остальные же 88% имели  у женщин повторно родящих, тогда как общее отношение числа первобеременных к числу повторно беременных равно у Михайлова для первобеременных - 30,9% для повторнобеременых—69,1%.

Та же причина благоприятствует развитию поперечных положений и при многоплодной беременности причем, как показывают наблюдения, во время родов двойнями особенно часто оказывается лежащим в поперечном положении второй близнец. В материале Михайлова, папр., на долю многоплодных беременностей при­шелся 21,2% всех случаев родов в поперечном положении, причем второй близнец лежал поперечно в 6 раз чаще, чем первый близ­нец. Приблизительно такие же цифры находим мы и в иностран­ной статистике. Так, по К1einwасhter’y ), материал кото­рого обнимает 899 случаев многоплодной беременности, оба близнеца лежали в продольном положении в 89,99% один близнец в продольном; другой в поперечном—в 9,68%, оба в поперечном— в 0,33%, т. е. в общем частота поп речных положений при двой­нях равнялось 10;01%. По Leonагd’y); па 426 случаев многоплодной беременности, оба близнеца оказались лежащими в про­дольном положении в 87,0 9%; один близнец в продольном, вто­рой в поперечном—в 12,21%, оба близнеца в поперечном—в 0,7%, что дает в сумме 12,91%. По Р. Strassmann’у ), на 442 случая многоплодной беременности, оба близнеца лежали в про­дольном положении в 74,85%, один близнец в продольном, второй в поперечном—в 23,8%, оба близнеца в поперечном—в 1,35% т. е. общая частота поперечных положений равна 25,15%. Таким образом па основании этих 3 иностранных статистик поперечные положения при родах двойнями встречаются в среднем в19,35%; тогда как при всех родах вообще поперечные положения встречают­ся от 0,5% (иностранные авторы) до 1,13% (по Михайлову).

С той же точки зрения может быть объяснено и частое раз­витие поперечных положений плода при отвислом животе, а также при hydramnion’e. Что касается с ужений таза, то, помимо вызы­ваемого ими отвисания живота, здесь несомненно играет роль то обстоятельство, что в этих случаях плод в конце беременности не в состоянии бывает уместиться между диафрагмой и входом в таз в продольном положении,—расстояние это оказывается для него слишком коротким, и потому плод занимает косое или поперечное положение.

Гораздо реже поперечное положение плода развивается в за­висимости от таких причин, как placenta praevia (у Михайлова эта аномалия встретилась в 4,6% всех родов в. поперечном поло­жении), фибромиомы маточной стенки и удвоения матки.

В нашем случае, хотя пациентка и принадлежала к числу повторных рожениц, по никакого растяжения маточных стенок у ней не было, так как срочные роды у ней были всего вторые Не было у ней, судя по анамнестическим данным, и hydramnion’a, Бере­менность была одиночная, отвисания живота не отмечалось, а суже­ние таза, хотя и имелось, но настолько незначительное (С. ext. 18 см. при нормальных поперечных размерах большого таза), что обусловить поперечное положение плода оно не могло.

Таким образом в нашем случае не было на лицо ни одного из тех моментов, которые чаще всего фигурируют в качестве при­чин поперечного положения плода. Несомненно, здесь последнее развилось в зависимости от неправильности, сравнительно редко встречающейся в акушерской практике,  от удвоения матки в форме ее двурогости. Почему удвоения матки благоприятствуют развитию поперечных положении, это совершенно понятно: при таких формах удвоения, как, напр., uterus arcuatus, полость матки имеет большие размеры в ширину, чем в длину, и это благоприят­ствует развитию поперечных положений, при той же форме удвоения, какая имелась в пашем случае, уже самое положение беременного рога,—косое,—способствовало косому положению плода.

Интересно, что в вашем случае рога матки,—как, впрочем, это п обычно бывает в подобных случаях,—были развиты далеко неодинаково: правый гораздо больше левого, причем беременным оказался правый рог. Вероятно, именно поэтому беременность в данном случае и дошла до конца „Если зачатие,— говорят P é­nard и Abilin ’),—имеет место в роге., менее развитом, то ход беременности рано или поздно прерывается до срока; она может, однако, дойти до конца, если рог достаточно развит, но очень часто, вследствие особой формы матки,- расположение плода не бывает правильным, и потому ненормальные (порочные.) положения плода здесь обычны“.

В анамнезе нашей пациентки отмечено, что из двух беремен­ностей, бывших у ней до настоящей, первая прервалась выкидышем на V месяце, вторая же окончилась в срок. Весьма вероятно, что в первый раз местом прививки оплодотворенного яйца был левый менее развитой рог, во втором же случае—более развитой,- правый.    

Интересную особенность нашего случая представляет, далее чрезвычайно быстрое превращение поперечного положения плода запущенное. Обыкновенно проходит много часов прежде, чем попе­речно лежащий плод плотно вколачивается в просвет тазового коль­ца и погибает; здесь же весь родовой акт длился, если верить по­казаниям роженицы, лишь 16 часов 35 минут, причем вколачива­ние плода и смерть его наступили, по-видимому, уже очень скоро, после начала родовых болей. Конечно, значительную роль в этом играла весьма энергичная е самого начала родовая деятельность. Нельзя не отметить и быстрого течения самого самоизворота,—пос­ледний совершился буквально па наших глазах, в течение немно­гих десятков минут. Между тем плод здесь был далеко немалень­кий,—его длина равнялась 498/4 см., а вес—3000 грам.

Именно быстротой как всего родового акта в его целом, так и периода изгнания надо, всего вернее, объяснить и то обстоятель­ство, что, несмотря на ранний разрыв плодного пузыря и выпаде­ние ручки наша пациентка не подверглась септической инфекции, и пуэрперальный период прошел у неё идеально, без лихорадочных повышений температуры.

Заканчивая описание этого случая, заметим, что, если-бы ро­женица более своевременно обратилась в клинику, то, может быть, роды здесь окончились-бы благоприятно не только для нее самое, но и для плода, которого мы постарались-бы извлечь еще живым— после, конечно, предварительного поворота.