Modern Caesar section

Abstract

As you know, under the name of the Caesar section is an operation, with the help of which — in case of impossibility of giving birth per vias naturales — new pathways are created for the birth of the fetus through the incision of the abdominal wall and the wall of the uterus. The idea of ​​the operation is so simple that it suggests itself. Indeed, the emergence of the idea of ​​this operation dates back to ancient times. We find indications of this method of delivery already in Greek mythology. In this way, the birth of Aesculapius took place. In ancient Rome, the requirement to perform the Caesar section — indeed, on the dead — was embodied in the form of a law (the so-called lex regia de inferendo mortuo) attributed to Numa Pompilius.

Full Text

Как известно, под названием кесарского сечения разумеется: операция, при помощи которой—в случае невозможности родов per vias naturales—для рождения плода создаются новые пути через разрез брюшной стенки и стенки матки. Идея операции на­столько проста, что напрашивается сама собою. И действительно возникновение идеи этой операции относится к глубокой древности. Указания на такой способ родоразрешения мы находим уже в гре­ческой мифологии. Таким путем, по предацию, совершилось рожде­ние Эскулапа. В древнем Риме требование производить опера­цию кесарского сечения,—правда, на мертвых,—облечено было в форму закона (т. н. lex regia de inferendo mortuo), приписываемо­го НумеПомпилию.

Относительно того, когда и кем впервые произведена эта опе­рация на живой женщине,—мнения историков расходятся. Первый1 достоверный случай кесарского сечения на живой, о котором сохра­нились документальные данные, относится, к 1610 году и принад­лежит доктору Tгautmаnn’у в Виттенберге. С тех пор в ближайшие два столетия операция эта неоднократно производилась в разных странах, но заметного распространения не получила, при­чиной чему служили те печальные результаты, которые эта опера­ция давала даже в руках лучших операторов того времени. Пред­сказание после операции было настолько мрачно, что известный французский акушер Mauriceau в XVIII в. полагал, что выздо­ровление после кесарского сечения есть проявление особой милости Божьей. Естественно, что при таких условиях операция кесарского сечения имела немало врагов, горячие выступления которых не могли, конечно, не отразиться на развитии данной операции. На­стоящий поход против акушеров, рисковавших применять кесарское сечение, предпринят был в конце XVIII столетия во Франции François Sacombе’ом, основавшим даже особое общество борьбы с этой операцией и не стеснявшимся в средствах, чтобы заклеймить „разбойников“ акушеров, производящих эту операцию. Если недостойные выступления Sасоmbе’а не имеют на­учного значения, то научные статистики многих авторов, по край­ней мере доантисептичсского периода, говорят не в пользу кесар­ского сечения. Цифры смертности после операции, приводимые этими авторами, колеблются в пределах 55—100%. Такие пе­чальные результаты не должны нас удивлять, если вспомнить, в каких условиях производилось кесарское сечение того времени. Опе­рации подвергались обычно роженицы, истощенные уже продолжи­тельной безрезультатной родовой деятельностью, нередко уже зара­женные, ослабленные к тому же обильными кровопусканиями, так широко применявшимися в ту эпоху при самых различных забо­леваниях. Если к этому прибавить, что рана матки принципиально не зашивалась, а вся операция шла без соблюдения даже антисепти­ки, то надо удивляться, что все же встречались случаи благоприят­ного исхода операции. Этот первый период в истории кесарского сечения, который по справедливости можно назвать мрачным, про­должался до 1875 года, когда итальянский акушер Porrо пред­ложил свою модификацию кесарского сечения.

Идея операции Роrrо, которая, как известно, состоит в -последующей за кесарским сечением ампутации матки с внебрюшинным уходом за культей, заключается в том, чтобы удалить опасный очаг—матку. Встреченная вначале очень горячо всеми акушерами операция Роrrо, хотя и давала несколько лучшие, чем раньше, исходы, прочно удержаться в акушерской практике не могла, т. к. небольшие результаты, даваемые ею, покупались дорогой ценою увечья женщины. Хирурги продолжали работать в двух направле­ниях. Одни отыскивали способы оперирования, которыми можно было-бы заменить классическое кесарское сечению, другие стара­лись усовершенствовать технику этого последнего.

Новую эру в истории кесарского сечения следует считать с 1882 г., когда Saenger и Kehrer разработали методы на­ложения шва на рану матки и под покровом антисептики стали получать хорошие результаты. С этого времени т. н. классическое кесарское сечение стало все более и более приобретать право граж­данства. Однако, несмотря на колоссальные успехи, достигнутые в области анти-и асептики, смертность после кесарского сечения оставалась довольно высокой по сравнению с другими полостными операциями. Исследованиями многих авторов (Аhlfeid, Küstner, Krônig, Hоfmeier и друг.) было, наконец, установлено, что- причиной этого явления служит инфекция, притом не занесенная извне, а идущая со стороны полости плодного яйца. Было доказано, что после вскрытия плодного пузыря полость его не может уже- считаться стерильной даже в случаях, когда не было произведено внутреннего исследования. Отсюда логически вытекал вывод, что для устранения опасности кесарского сечения следует ограничить область применения его только такими случаями, где можно быть уверенным в асептичности яйцевой полости. Требования эти фор­мулированы были Veіtʹом, который настаивает, чтобы женщины, подлежащие кесарскому сечению, не менее, как за три недели до операции, помещались в клинику, причем за весь этот период они- не должны подвергаться внутреннему исследованию, и момент на­ступления операции определяется началом родовой деятельности.

При соблюдении условий Veit‘a результаты операции сдела­лись значительно лучше, но за то целый ряд случаев, где операция могла-бы спасти жизнь плода, был вычеркнут из практики.

В совершенно иную плоскость встал вопрос об условиях для производства кесарского сечения с 1907 г., когда Frank, же­лая защитить брюшную полость от инфекции, предложил свой ме­тод экстраперитонеального разреза матки. Сущность операции Franka состоит в том. что брюшная стенка вскрывается попе­речно над лоном, переходная складка брюшины с пузыря на матку тоже вскрывается поперечно, брюшина отслаивается от матки, после чего париетальная брюшина сшивается с маточной, в результате чего нижняя часть матки лежит обособленно от брюшной полости и может быть вскрыта экстраперитонеального.

Хотя идея операции Frank’a не может считаться новой, ибо уже гораздо раньше она была высказана Physicк’ом (1820г.), а практически,—правда, в несколько ином виде,—осуществлена Rittgen’oM (1822 г.), заслуга Franka в том, что его oперация дала толчок к разработке целого ряда новых методов и к; пересмотру всего вопроса о кесарском сечении. Взгляды на условия, необходимые для производства операции, изменились, круг показаний к ней значительно расширился, и, если вопрос о современном кесарском сечении не может считаться вполне решенным во всех. деталях, все же операция эта представляется в ином свете, чем; какие-нибудь 15 лет назад.

Переходя теперь к показаниям к производству кесарского сечения, я должен указать, что они издавна разделяются на две группы: па показания абсолютные (безусловные) и показания отно­сительные (условные).

Абсолютные показания к кесарскому сечению даются тогда, когда пространственные несоответствия между размерами плода и родового канала таковы, что не могут быть устранены какими-либо другими способами (напр., краниотомией). Непреодолимое препят­ствие для рождения плода может исходить как со стороны костно­го таза, так со стороны мягких частей родового канала, а равно и со стороны соседних с ним органов.

Наиболее частым показанием являются известные степ ни су­жения таза. Чаще всего это будут тазы суженные в прямом разме­ре (плоские) и общесуженные-плоские, реже-кососуженные, сбонди холестатические и остеомалятические. Что касается величины С. ѵегае, принимаемой за низший предел, не допускающий уже родов per vias natùrales, то у различных авторов она колеблется от 5 до 6,5 сант. Если принять средние цифры, то для плоского таза это будет—6 сант., а для общесуженного—-6,5 сант. Нужно, однако, оговориться, что цифры эти не имеют абсолютного значения, так как необ­ходимо принимать в расчёт влияние и других факторов, напр., величину головки плода,- степень его зрелости, а в некоторых случа­ях и эластичность костей таза (остеомаляция). Более редко суже­ния таза зависят от опухолей, исходящих из его стенок.

Целый ряд изменений мягких частей родового канала и дру­гих органов половой сферы может также послужить поводом к производству кесарского сечения. На первом месте здесь следует поставить те препятствия для родов, которые могут встретиться со стороны центрального органа—матки. Это будут—опухоли и не­правильные положения. Из опухолей мы встречаемся в практике как с доброкачественными, так и с злокачественными новообразова­ниями. К числу первых следует отнести фибромиомы матки. Что касается влияния этих опухолей на течение родов, то нужно заме­тить, что значение их обусловливается не столько величиною опухоли, сколько ее. местоположением и характером роста. Довольно объёмистые опухоли, растущие на ножке, могут не оказать никакого препятствия для рождения плода: с другой стороны небольшие интерстициально развивающиеся, вколоченные в малый таз, узлы могут послужить абсолютным показанием к производству кесарского сечения. В этих случаях операция идет не по типу классического кесарского сече­ния, а сопровождается обычно или экстирпацией, или ампутацией матки-в целях коренного лечения новообразования. Из злокачественных новообразовании раки шейки служат иногда показанием к операции кесарского сечения. Основанием к такому образу действий при раках шейки служит не стеснение пространственных отноше­ний, а неспособность раково-инфильтрированных тканей шейки матки к растяжению при опасности глубоких разрывов с последующими серьезными кровотечениями и возможностью инфекции со стороны распадающегося ракового очага. В зависимости от того, имеем-ли мы дело с неоперабельной или операбельной формой рака, опера­ция идет или консервативно, по типу классического кесарского сечения, или же сопровождается последующей экстирпацией матки, лучше всего по расширенному абдоминальному способу.

Некоторые аномалии положения матки могут быть причиной настолько серьезных осложнений родового акта, что для прохожде­ния плода приходится создавать новые пути. Такие случаи мы имеем при очень резко выраженных степенях anteversionis uteri gravidi, каковые получаются в результате различных фиксирующих матку операций, в особенности vagino-и ventrofixatio, Смещение маточного зева резко кзади и кверху, наблюдаемое в подобных слу­чаях, ведет к тому, что раскрытия шейки не происходит, а под напором предлежащей части растягивается ее задняя стенка вплоть до полного разрыва, если не будет оказано своевременно пособия каковым в более тяжелых случаях может быть только кесарское сечение. В европейской и американской литературе описано несколь­ко десятков случаев кесарского сечения, произведенного по поводу только что указанного осложнения родов. В виду этого в настоящее время почти все операторы принципиально отказались от производ­ства операций vagino-et ventrofixatio uteri у женщин, способных к деторождению, или же соединяют их с искусственной стерилиза­цией женщины тем или иным способом.

Со стороны влагалища показанием к кесарскому сечению слу­жат чаще всего стенозы и рубцовые сужения на почве различных язвенных процессов, причем решающим моментом при установке показаний является степень сужения, обширность рубца и глубина, на которую он простирается. Очень редко препятствием для родов со стороны влагалища служат опухоли (фибромы).

Опухоли яичника тоже изредка фигурируют в качестве пока­зания кесарскому сечению в тех случаях, когда они ущемлены в малом тазу и не могут быть выправлены или же опорожнены путем прокола или разреза со стороны влагалища.

Наконец, механическое препятствие для рождения плода мо­жет исходить со стороны соседних с половой сферой органов. Эти случаи наиболее редки и являются в литературе единичными. Могу указать, что описаны были случаи, где поводом к операции послу­жили опухоли забрюшинных желез, рак прямой кишки с резкой инфильтрацией паравагинальной клетчатки, блуждающая почка, об­ширные параметрические рубцы, сужение таза плотным пара- метрическим экссудатом, несмолкаемый камень мочевого пузыря.

В качестве условного (относительного) показания к кесарскому сечению до недавнего сравнительно времени фигурировали почти исключительно известные степ ни сужения таза, допускающие рож­дение доношенного плода лишь при уменьшении его объёма. Таким образом, операция здесь предпринимается в интересах плода вза­мен перфорации. Само собой понятно, что при установке относи­тельных показаний к кесарскому сечению особенно строго прихо­дилось соблюдать требования в смысле чистоты случая, что и вело к значительному ограничению в применении этой операции и заме­не ее операциями плодоразрушающими. За последние два десяти­летия, с развитием хирургического направления в акушерстве и с разработкой новых методов оперирования, взгляды операторов на относительные показания к кесарскому сечению, а равно и на усло­вия для этой операции, изменились, и круг относительных показа­ний значительно расширился. Укажу прежде всего, что за послед­нее время все больше и больше входят в круг относительных пока­заний случаи эклампсии и placentae ргаеѵіае.

Как известно, в вопросе о терапии эклампсии преобладают два направления: метод консервативный, горячим защитником ко­торого давно уже является пр. Строганов, к которому за пос­леднее время присоединятся Zweife1, и метод активный—быстрого родоразрешения, защищаемый целым рядом германских акушеров с Döderleiп’ом во главе. Правда, в операции Duhrssen’a-цы имеем прекрасный способ окончить роды в любой момент, но все же остается целый ряд случаев для кесарского сечения (папр., первороженицы с узкими родовыми путями, легкие степени суже­ния таза). И в настоящее время имеются уже обширные статисти­ки, указывающие на благоприятные результаты, получаемые при кесарском сечении по поводу эклампсии, в особенности при воз­можно раннем оперировании. Укажу на статистику Petersen а, обнимающую 500 случаев и дающую смертность матерей в 13,3%,  детей—10,7%.

Placenta praevia, являясь одним из опаснейших осложнений родов, дает очень серьезное предсказание для матерей и плохое для детей. Обширная статистика Dоdeгleіn’а, представленная им па Лондонском Международном Конгрессе и обнимающая 6 миллионов родов в Баварии за 30 лет, дает смертность матерей при placenta praevia в 19%, а детей—в 50%. Что касается терапии, то даваемые ею результаты не могут считаться вполне удов­летворительными даже в клиниках. По той же статистике Dоderlein‘а смертность матерей и детей при различных методах, определяется тfк: разрыв плодного пузыря—смертность матерей— 0,9%, детей—25%; метрейриз смертность матерей - 6,5%. де­тей—45,5%; поворот по Вrахtоn - Hісks’y,—смертность ма­терей 7,8%, детей—73,7%.

С развитием хирургического направления в акушерстве обра­тились к операции кесарского сечения при лечении placentae ргаеѵіае. Первый произвел эту операцию Вег n ays в Америке в 1894 г., а в России проф. Рейн—в 1896 г. Особенное обоснование опе­рация эта получила после работ Ru g е, Aschoffa, Sellheim’a, Кгönig'a в связи с изучением нижнего сегмента матки. Этими работами было доказано, что в силу самих анатомических отноше­ний, имеющих место при placenta praevia, всякое растяжение нижнeго сегмента матки уже является опасным, а потому и наилучшей терапией является такая, при которой область нижнего сегмента матки, где прикрепляется placenta, оставляется в покое. Таким способом является кесарское сечение, лучше всего с фундальным разрезом по Fritsсh'y. Накапливающийся все более статистиче­ский материал подтверждает такое положение. Могу указать напр., на статистику Парышева (151 сл.), где смертность матерей дана в 9%, а детей—29%, и это при наиболее опасной форме— placenta praevia centralis.

Отслойка плаценты, прикрепленной на нормальном месте, то­же выставляется за последнее время, как показание к операции кесарского сечения. Осложнение это, давая плохое предсказание для матери и почти безнадежное для плода, несмотря на тяжелые акушерские операции, побудило хирургов искать спасения в кесарском сечении. Выполненное впервые при этом осложнении Веск'ом и Graefe, кесарское сечение при преждевременной отслойке пла­центы защищается теперь Ноfmieiег’ом, Franк’ом и др. В спорном вопросе о том, не следует-ли в подобных случаях прибегать к влагалищной операции Dührssen'а, преимущество, по-видимому, останется за кесарским сечением в виду того, что толь­ко при этой операции делается доступным место прикрепления пла­центы, которое во многих случаях может потребовать специальной обработки в виду тех травматических повреждений, которые здесь, вызываются обширным ретроплацентарным кровоизлиянием.

Выпадение пуповины, являясь весьма опасным для плода осложнением родов, при обычной терапии (поворот) дает мало удо­влетворительные результаты, а потому вполне правы те акушеры,- которые при этом осложнении решаются на производство кесар­ского сечения. В литературе имеется уже несколько десятков слу­чаев этой операции с благоприятными результатами.

Далее, по современным взглядам хирургов-акушеров, кесар­ское сечение может быть показано и при некоторых неправильных положениях плода. Как известно, опасность т. н. запущенных по­перечных положений заключается в возможности разрыва нижнtго сегмента матки. Опасность эта в некоторых случаях не устраняется и при общепринятой терапии таких случаев при помощи эмбрио­томии. Для таких тяжелых случаев Hoedemaker и предложил кесарское сечение-. В доступной для меня литературе я мог найти не более 10 случаев такой операции, причем 3 из них принадле­жат проф. Грамматикати, который выставляет даже поло­жение, что при запущенных поперечных положениях при угрожаю­щем разрыве матки следует отдать предпочтение кесарскому сече­нию, отбросив всякую мысль об эмбриотомии. Проф. Pinard счи­тает показанным кесарское сечение при лобных предлежаниях.

Перечень различных осложнений во время родов, выставляе­мых соврем, иными хирургами в качестве показаний к кесарскому сечению, я закончу указанием на предложение проф. Грамма­тика т и прибегать к операции этой у женщин, которые раньше имели мочевые свищи, затем излеченные оперативно. Операция здесь, следовательно, производится профилактически во избежание образования нового свища. Сам Грамматикати проделал такую операцию с благополучным исходом два раза.

Что касается условий, соблюдение которых является необходи­мым для производства кесарского сечения, то до недавнего сравни­тельно времени обязательным считалось,—по крайней мере в слу­чаях, где операция производилась по относительным показаниям,— соблюдение требований V е i t’a, чтобы случай был чистый (целость пузыря, отсутствие исследований за известное время до операции щ само собой разумеется, полное отсутствие каких-либо намеков на инфекцию). При таком положении дела, естественно, целый ряд случаев исключался из области применения кесарского сечения, которое заменялось операциями плодоразрушающими. Как отража­лись ва исходах кесарского сечения попытки нарушить эти строгие условия; показывает большая английская статистика Rnuth’a, пз которой видно, что общая смертность при кесарском сечении в 5% сразу поднимается до 30 —40% при несоблюдении требований V e i t’a. В настоящее время взгляды изменились. Случаи, сомни­тельные по своей чистоте (при отошедших водах, с легким—не выше 38°—повышением температуры) могут быть оперируемы с огромными шансами на успех именно благодаря современным ме­тодам оперирования.

Спор о преимуществах отдельных оперативных методов еще не может считаться законченным. Однако, накапливается все более и более данных, которые, по-видимому, говорят, с одной стороны против экстраперитонеальных методов, с другой стороны—за разрез, в нижнем сегменте матки. Можно считать доказанным, что в слу­чаях инфицированных экстраперитонеальное оперирование все равно не спасает больную, в случаях же „сомнительных“ преимущества этого способа проблематичны, т. к. выгода меньшей опасности заражения брюшины уничтожается легкой возможностью инфекции клетчатки, не менее опасной для оперированной. На этот факт имеется уже много указаний в литературе, и он особенно подчер­кивается в новейшей работе Lісhtenstein’a, относящейся к 1920 году и на большой довольно статистике, доказывающей, что и при интраперитонеальном оперировании с разрезом в нижней части матки (цервикальное кесарское сечение), можно получить очень хорошие результаты даже в случаях „нечистых“ в смысле Veit’a.

Преимущества цервикального разреза матки перед разрезом ее тела, признаваемые за последнее время многими акушерами, сво­дятся к следующему: полагают, что ткань шейки менее восприим­чива к инфекции; в случае инфекции, которая обычно идет из раны матки, давление гноя между узкими поверхностями раны шей­ки гораздо меньше, чем в теле матки; при сшивании рапы шейки напряжение краев раны значительно слабее; благодаря большей подвижности брюшины в области шейки, рапа ее гораздо совершеннее может быть закрыта серозным покровом; при разрезе шейки содержимое матки, изливаясь наружу, загрязняет не всю брюшную полость, а небольшой участок ее, легко доступный для очистки; при цервикальном разрезе в меньшей степени охлаждаются органы брюшной полости и, по мнению некоторых авторов, гораздо мень­ше опасность послеоперационного ileus’a. Если в случаях „сомнительных“ в смысле чистоты мы можем в настоящее время с большой надеждой на успех оперировать— лучше всего с цервикальным разрезом матки, то этого нельзя ска­зать о случаях заведомо септических. Однако, современные хи­рурги не останавливаются и в этих тяжелых случаях перед по­пыткой спасти жизпь женщины. План действия здесь должен быть иной. Можно прибегнуть здесь к маточно-брюшно-стеночному свищу по Sellheim’y, который делается так: срединный разрез над ло­ном, вскрытие брюшины и пришивание ее к коже, расщепление брюшины в нижнем отрезке матки и над мочевым пузырем и при­шивание ее к коже, продольный разрез нижней части матки с последующим пришиванием краев разреза к коже. Рана оставляется открытой и заживает вторичным натяжением. План, предлагаемый для лечения септических случаев Opitz’exi, состоит в том, чтобы инфицированную матку быстро экстирпировать вместе с плодом и вскрыть ее уже вне брюшной полости. Наконец, некоторые реко­мендуют экстирпировать матку после кесарского сечения.

Резюмируя теперь современные взгляды на условия для про­изводства кесарского сечения, я должен сказать, что для случаев „чистых“ применим любой из существующих оперативных методов, для случаев „сомнительных“ большинством рекомендуется церви­кальное кесарское сечение, причем одни акушеры делают его экстраперитонеально, другие работают интраперитонеально. На сколько можно судить по новейшим данным, этот последний образ действия заслуживает предпочтения. В случаях заведомо септиче­ских приходится или отказаться от производства кесарского сече­ния, или поступать согласно указаниям «Sel lheini’a или Opitz’a.

Весьма важный вопрос о том, какие случаи считать итери­рованными, в настоящее время стоит еще наиболее слабо в учении о кесарском сечении. В нашем распоряжении нет таких данных, по которым мы могли-бы в каждом случае точно определять сте­пень инфекции, т. к. легкая инфекция может дать иногда в на­чале резкие явления, с другой стороны инфекция смертельная мо­жет сначала проявиться очень слабыми признаками. В новейшее время Lichtenstein для определения случаев сомнительных“ по чистоте советует руководствоваться состоянием плодного пузыря, временем отхождения вод и температурою роженицы, причем слу­чаи с температурой выше 38° он считает уже „зараженными“.

Все оперативные методы, предложенные для кесарского сече­ния, во избежание существующей путаницы в определениях лучше всего, по совету Lichtenstein’a, разделить согласно двум при­знакам—местоположению разреза матки и отношению к брюшине. Тогда мы будем иметь следующие виды операции: кесарское сече­ние с разрезом в области тела матки (собственно „классическое“ кесарское сечение) и цервикальное сечение с разрезом матки в области шейки; кесарское сечение экстраперитонеальпое и интраперитонеальное; кроме того, возможны технически комбинации раз­ных методов, так что технических разновидностей насчитывается, очень значительное количество. Вкратце схему различных техниче­ских возможностей можно представить в следующем виде:

Методы интраперитонеальные.

1. С разрезом в теле матки (корпоральное кесарское сечение);

• С продольным разрезом по Saenger'y.
• С поперечным разрезом по Fritsсh’y.

2. С разрезом в шейке матки (цервикальное кесарское сечение):

• С продольным разрезом по Неnкеlʹю после предваритель­ной отсепаровки мочевого пузыря.
• С продольным разрезом по Zweife1-Lichtenstein‘y без отслойки мочевого пузыря.
• Ретроцервикальное сечение по Polаnо с продольным раз­резом шейки матки по ее задней поверхности.

Методы дкстраперитонеальные (в силу анатомических отно­шений являющиеся в тоже время цервикальными).

1. Т. н. надлонное кесарское сечение с продольным или поперечным разрезом брюшной стенки:

• По способу Sel1bеіm’a c полной отсепаровки брюшины от верхушки мочевого пузыря.
• По способу Latzko без отсепаровки мочевого пузыря и с отодвиганием этого последнего в сторону.

2. Операция Sо1ms’a, состоящая в комбинации влагалищ­ного сечения с боковым разрезом живота.

Методы с искусственным выключением области разреза мат­ки от брюшной полости.       

1. С разрезом по Veit’y в нижнем отделе тела и верхней части шейки матки, причем перед разрезом висцеральная брю­шина матки пришивается к париетальной по всей длине разреза брюшной стенки.

2. Цервикальное сечение по Frank’y с таким же прови­зорным сшиванием брюшины и разрезом брюшной стенки и шейки матки в поперечном направлении.

Если к приведенному перечню различных технических разно­видностей операции кесарского сечения добавить над влагалищную ампутацию матки при доброкачественных ее поражениях, полную экстирпацию ее при раках, а равно те методы, которые предло­жены для оперирования в септических случаях (Selllieim, О р i t z), то этим схема образа действий в каждом отдельном слу­чае может быть закончена. На вопрос о том, какому же методу следует отдать предпочтение перед остальными, ответить в данный момент трудно. Можно только сказать, что для случаев безусловно чистых любой метод дает хорошие результаты, в случаях септиче­ских—ни один из них обычно не спасает больную. Наконец, что касается случаев по чистоте сомнительных, то в этом наиболее важном вопросе окончательного суждения еще не вынесено, хотя нужно сказать, что методы экстраперитонеального оперирования, предложенные как раз для подобных случаев, по-видимому, возла­гавшихся па них надежд не оправдали, и за последнее время все более выдвигается цервикальное сечение со вскрытием брюшной полости, в пользу которого уже приводятся довольно большие ста­тистики, основанные на материале, в который входят наравне с чистыми случаями также случаи явно сомнительные. Такова, на- прим., новейшая (1920 г.) статистика из клиники Zweifel’a, который при таком способе оперирования на 94 сл. получил один смертный исход, что составит 1,06%, тогда как экстраперито-шеальные методы дали ему смертность в 2,8%.