To the doctrine of functional diagnosis of nephritis

Abstract

If, during my 15-year professorship, I have never decided to teach my listeners a course in kidney pathology, then at first glance it will seem to you something surprising. You will involuntarily have a question — why? Not because, - I will answer, - that this department of private pathology was uninteresting to me, and not because I did not know it, but because teaching it in the form required in the program, and as it is presented in the teaching guides recommended by me did not satisfy me both in its direction and, most importantly, in its tendentiousness.

Full Text

Если я в течении 15-летней профессорской деятельности ни разу не решила преподнести своим слушателям курс патологии почек, то это с первого взгляда Вам покажется чем-то удивитель­ным. У Вас появится невольно вопрос—почему же? Не потому— отвечу я,—чтобы этот отдел частной патологии был для меня неинтересен и не потому, чтобы я не знал его, но потому, что пре­подавание его в том виде, как это требуется в программе, и как он излагается в рекомендованных де я преподавания руководствах, не удовлетворяло меня и по своему направлению, и, главное, по своей тенденциозности.    

А тенденциозность эта создалась именно потому, что физиоло­гия почки, resp. ее деятельности, и до настоящего времени осталась недостаточно разработанной, потому что господствующие теории Ludwig’a, Bowmanna, Heidenhainʹa, Koranyі, Fгеу’я, Линдeмaнa и т. д. не дают нам, клиницистам, разрешения недоуменных вопросов у постели больного. Над функцией почек ни, сит завеса таинственности. И интересно, что, тогда как историю других отделов патологии можно проследить до глубокой древности- положительные знания о патологий почек нарождаются только в сравнительно новейшее время и связаны с именами Соtugпо (открытие белка в моче в 1770 г.) и гл. обр. Richard’a Brig­htʹa (1827 г.).

После того , как Аёtiusи Morgagni, особенно послед­ний, отметили необходимость определять анатомически sed s morbo- rum, a затем через много лет Virchow, Rokitansky, Con­heim и Др. показали substratum niorbi, т. е. патологическую основу болезни, с развитием целлюлярной патологии, пошедшей впе­ред быстрее клинических успехов, патологическая анатомия овла­дела и умом, и духом клиницистов, поработила их своими откры­тиями и настойчиво, доктринерски и менторски, заставляла призна­вать свои заключения непреложными. И надо отдать справедливость, она быстро завладела существом клиники, и получилось так, что мертвое стало царить над живым. Вот это странное подчинение, это народившееся стремление ввести насильственно в мертвые рамки патолого-анатомического контроля жизненные, живые, но изменен­ные болезнью, процессы, хотя и дало,—чего нельзя отрицать,— много определенных представлений о сущности morbi, но поставило дело изучения клинической картины болезни почек в зависимость от двух элементов: мочи и патолого-анатомической картины, — этих двух критериев, которые по существу суть готовые и уже конечные продукты болезни, мертвые и безжизненны?. Клиницисты видели перед собою результат materiae laesae, но не могли учитывать functionis laesae. Всякий клиницист знает, как мало дала нам патологическая анатомия в изучении секреторных расстройств, хотя- бы, напр., желудка. Ведь только тогда, когда была разработана ме­тодика изучения секреторной способности желудка, мы могли раз­вернуть живое учение в клинике о нарушении функций желудка без анатомического субстрата.

С вопросом о почках, точка зрения на которые в смысле их функций не была выработана сразу определенно, на которые смо­трели и как на простой животный фильтр, и как на секреторный орган, и как на сочетание того й другого вместе, дело обстояло иначе. Патологическая анатомия задалась определенной целью уста­новить „типы” заболеваний почек, а клиника должна была к этим мертвым заданиям подгонять живые картины. Эта задача,—посмотрите на ход и развитие патолого-анатомического учения о больной почке,— шла дружно, но не дружественно, ибо получился раскол, дело до­ходило даже до личностей (дуалистическое учение), понадобилось примиряющее течение (С. Weigertʹа) и т о. создалось много раз  личных патолого-анатомических картин вокруг одного клинического явления, „ninctio laesa“.

Клиницисты подчинились, по-видимому, под влиянием обсто­ятельств, а главное духа времени, требованию объективной дис­циплины и отдали себя в под контроль и учет патологической ана­томии. Однако создание особых форм или видов нефрита, как entité morbide spéciale, с вполне законченной и-очерченной патолого-анатомической физиономией, построенное на основании чисто- эмпирического сравнения прижизненных явлений и анатомических данных, несмотря даже на все гениальные попытки и потуги, не было доведено до конца и закончилось только, установкой ориенти­ровочных столбов, меж коими разбросано в хаотическом беспорядке немалое количество вех—так называемых „атипических“ случаев. В итоге от этой со дружественной работы патологов и клиницистов под дирижерской палочкой первых оказалось, что частная патология не пошла дальше самой примитивной классификации, охватывающей лишь немногие типичные виды, по не уясняющей гораздо большей массы атипических случаев.

И в работах клиницистов мы уже давно встречаем попытки протестовать против этого деления па анатомические типы. Проф. S. Rosenheim заявляет уже в 1863 г., что его личный взгляд сводится к тому, что анатомическое различие между парен­химатозным и интерстициальным разлитым нефритом есть фикция. Затем Senator и Leyden тоже отвергли догмати­ческое разъединение паренхиматозного и интерстициального воспа­ления.

Вот что говорит наш величайший русский клиницист С. П Боткин на 118 стр. своих лекций (г. IJ, СПБ., 1899 г.): „Помириться с учением патолого-анатомов, которые говорили, что вся разница зависит здесь от того, что эти процессы с самого на­чала различны, и учили, что как паренхиматозная, так п интерс­тициальная формы составляют совершенно особые, самостоятельные  патологические единицы, имея и свое клиническое течение, и раз­личную этиологию,—мы не можем“.

Именно в силу того обстоятельства, что вопрос разбирался анатомами отдельно от клиницистов, которым приходилось прила­живаться то к тому, то к другому учению патолого-анатомов, взгля­ды которых к тому же постоянно изменялись—клиницисту, отно­сившемуся спокойно, без увлечения к различным формам воспалительных процессов в почечной ткани, нельзя было не чувствовать тех затруднение. с которыми оп встречался в клинике, изучая те­чение этих процессов на больных, нельзя было решиться при­стать к тому или другому взгляду, когда одна школа настаивала на том что паренхиматозных процессов, как таковых, с самого нача­ла болезни не существует, но что они развиваются всегда только последовательно, вторично, а другая школа утверждала то же самое об интерстициальных процессах. Но мало-по-малу, среди всех этих горячих споров., доходивших, повторяю, даже до личностей, выработался тот взгляд, что процессы эти не идут так исключи­тельно, а наоборот, протекают обыкновенно вместе, и только один преобладает над другим. С тех пор, как утвердилось это мнение, я счел себя вправе, прежде всего, отказаться от тех заманчивых по своей точности диагностик, которые позволял себе делать преж­де, руководствуясь исследованием мочи. Я стал говорить, что мы имеем дело просто с диффузным нефритом, с вероятным преоблада­нием того или другого анатомического процесса, и потому из ува­жения к памяти Brigtht’a предпочитал называть их у себя в кли­нике старым общим названием morbus Brighti.

Наконец, и сами патолого-анатомы,—упомяну о таких вид­ных, как Conlieim и Weigeгt,—стали отвергать принци­пиальное различие между паренхиматозным и интерстициальным нефритом.

Таким образом и до настоящего времени, можно сказать, у самих патолого-анатомов нет полного согласия насчет типических форм заболевания почек, и поэтому клиническое подразделение по патолого-анатомическому субстрату оставалось, конечно, явлением ненормальным, но терпимым, во 1-х, как деление, к которому кли­ницисты volens-nolens привыкали, во 2-х,—с которым им прихо­дилось считаться.

„Еще и теперь, говорит проф. Sсhlауеr,—огромное боль­шинство врачей смотрит на Нефриты исключительно с анатомиче­ской точки зрения. Отдельные формы нефритов характеризуются еще и теперь чисто анатомическими названиями: паренхиматозный пли интерстициальный нефрит. Многие врачи еще и теперь счи­тают высшим идеалом диагностики—па основании клинических данных отличать воспалительное поражение почек от невоспалительного и т. д.“.

Всe паши исследования для определения „типу“ заболевания почек основывались па изучении количества мочи, уд. веса, белка и форменных элементов (осадка),—этих четырех китов, на кото­рых было построено здание клинико-анатомического классифицирова­ния заболеваний почек.

Это исследование давало нам два критерия—мочу и резуль­тат болезни (substratum morbi), и ясно, что они nè могли отве­тить на множество запросов клинического характера, так как су­точное количество мочи и анатомическая картина, по существу де­ла, являются уже готовыми конечными продуктами болезни без де­тального указания на способы получения. Поэтому все наши по­пытки объяснить и распознать па основании анатомической картины наблюдаемые при жизни функциональные нарушения в деятельно­сти почек мы должны были признать утопическими: мертвый суб­страт не может нам объяснить состояния и деятельности живого органа, без чего мы не имеем достаточных данных судить об его функциях. Клиника изучает fnnctio laesa и причины ее, патологи­ческая анатомия—substratum morbi. А ведь мы знаем но опыту, что патологическая анатомия не является всегда состоятельной и мощной для определения именно функций. Вспомните хотя бы слова Willis’a относительно секции больного, умершего от брон­хиальной астмы: „cadaver apertum exhibait viscera sani, praesertim pulmwes.

И пока мы будем тенденциозно стремиться функцию органа определяй по его анатомическому состоянию, пока мы -будем приз­навать и отводить руководящую роль в клинике болезней почек па­тологе-анатому, до тех пор немыслим прогресс в клинической ча­сти патологии почек. Нас всякий раз будет преследовать неудача, как только мы захотим подчинить живые законы клиники нефро­патий патологической анатомии и поставить их в прямую связь и зависимость от мертвой анатомической картины. Клиника нас уже научила, что в невропатологии нередко наблюдаются факты, когда одинаковые функции имеются при совершенно различных анатоми­ческих состояниях почек. Чем больше накоплялось фактов такого несоответствия между клиникой и патологической анатомией в учении о нефритах, тем чаще п резче проявлялось стремление у кли­ницистов пойти повой дорогой. Такое искание новых путей особен­но сильно бросается в глаза за последнее время.

Разочаровавшись в результатах согласовательной-сопоставительной клинико-анатомической классификации, за которую держались Senator, Aufrecht, А. Strümpell, германские кливицисы V. Nоогdеn, Н. Strauss, Fr. Müller думали пу­тем изучения обмена при почечных заболеваниях проникнуть в сок­ровенные тайники и сущность явлений и клинических особенностей нефропатий, по и этот путь не оказался действительным и верным. Правда, мы узнали многое об особенностях обмена при нефритах, но самый механизм. изучения по своей громоздкости и сложности не мог уже по существу своему стать клиническим методом. Тогда клиницисты стали обращать внимание на внешние проявления болезни; так, напр., Müllг подразделил нефриты нагидропические (с водянкой) и аншдропические (без оной), Wіdа1—на хореические (с задержкой хлора в тканях, а не в крови) и эзотерические (с задержкой азота в крови), Monакоw трактует о гипо- хлорурических, гипазотурических и смешанных формах нефро­патий. Еще более сложные классификации мы встречаем у Ca­stаіgnе’я и Debоvе’а и у Vо1hаrdʹa  и Fahгʹа.

Castaitne и Debоѵе различают 4 категории: 1 ) ne­phrite albumineuse simple (белковая моча при нормальном выражении хлоридов и мочевины). 2) nephrite chronique hydron.r.jie  задерж­ка хлоридов, отеки), 3) nephrite chronique hyper insiv явле­ниями сосудистого характера) и, наконец, 4) періие chronique hydrurique (с полиурией и задержкой азота).

Volhard и Fahг выделили: 1) nephrite 2)   Ir osis, 3) sklerosis и 4) комбинированные формы Здесь в отзову положе­ны опять патолого-анатомические признаки, Эти -классификация на­ходит сочувствие в клиниках заграницей (см. работы из тки Lісhtheіта, Fгank’a, Wо1ffheim’a и Walter’a и Fгеу’я из клиники Gгhard fa) и у нас (Г. Ю. Явейн).

Я не считаю нужным входить в критический разбор этих новых тенденций в классификации нефропатий, я привожу их только, как доказательство того, что лучшие невропатологи-клиницисты не вынесли ярма патологической анатомии и пошли новыми дорогами, создавая искусственно, часто руководствуясь только, резко бросаю­щимися или превалирующими симптомами в каргине болезни или сочетанием главнейших из них,—новые классификации. В силу различных исходных точек зрения, принятых авторами в основу своих классификаций, получилась, как видите, пестрота в этих но­вых, вернее—практических исканиях клиники. Получились mono- symptomatische und polysymptomatische Bilder, как совершенно правильно выразился Magnus Alsleben (Münch. med. Wo­chenschrift, S. 259, 1919). Здесь опять-таки бросается в глаза искусственность в делениях, здесь главному—функции почек не отведено первенствующего места и значения, и всякий клиницист которого не удовлетворит эта искусственность в делении', эта услов­ность сочетания симптомов, это, быть может, невольное, в силу привычки, стремление к патологической анатомии, конечно, oна будет искать правильных критериев для функционально-клинической классификации нефропатий, как более отвечающей духу клиники. Для изучения нефропатий и сущности их клинических прояв­лений надо идти путем эксперимента, памятуя вечно юный закон Bacon’a: Kon fingeiidum aut excohitandum, sed inveniendum, quod natura faciat aut ferat. Б этом смысле многознаменательны изыскания Sсh1ауег’а и его соработников. Чисто-функциональная дифференцировка заболеваний почек проводится школой Rom ber g'a. в лице талантливых ее представителей (Sсh1ауег’а и др.). Она признает: а) васкулярные, б) тубулярные, в) васкуло тубулярные и г) тубуло-васкулярные нефриты.

Подчеркивая важность этого деления для клиники, Schlayer говорит, что боится, как-бы ему не приписали попытку создать но­вую анатомическую диагностику. „Это мы считали-бы шагом назад по отношению к патологической анатомии. Последняя всегда обра­щала больше внимания на гистологические изменения чем на ин­тенсивность и локализацию повреждений. В этом отношении пато­логическая анатомия незаменима для этиологии и патогенеза. Эти­ми словами Sсh1ауег отводит не доминирующую роль патоло­гической анатомии, а подчиненную: она низводится с пьедестала magister клиники на степень minister, от чего, конечно, только и. выиграет клиника.

В 1912 г. на IV (Уезде Российских Терапевтов программным вопросом стояла функциональная диагностика почек. Проф. В. К. Линдеман в заключение своего доклада: Возможна-ли в на­стоящее время функциональная диагностика почек? сказал (стр. 147): „С теоретической точки зрения приходится прийти к результату что надежных способов функциональной диагностики пока нет. Проф. О. Г. Яновский, трактуя о методах функциональной диагностики при болезнях точек, тоже не находит прочных опор­ных пунктов.

Но, как-бы там ни было, все же я считаю нужным подчерк­нуть, что в настоящее время клиника, а главным образом экспериментальная патология в области патологии почек уже многое- сделала. Я не буду распространяться об удачных или малоудачных опытах применения красящих веществ и изучения их выделения через больные почки, начатые Асhагh’ом и Соstaignе’ем, так как по существу дела трудно даже допустить, чтобы этим одно­сторонним методом можно было осветить функциональную способ­ность, когда на выделение красящих веществ через почки влияет и состояние печени, не говоря уже о других экстраренальных при­чинах. Я даже не буду входить в разбор этого вопроса—тем бо­лее, что он подробно разбирался на IV Съезде Рос. Терапевтов и не нашел себе сторонников.

Обращаясь к другой стороне дела-к экспериментальной, я должен отметить работы Когаnуі и его учеников, а также, и  даже в особенности, труды Sсh1ауег’а.

Трудами Когаnуі добыто много важных для патологии почек фактов и, прежде всего, то, что характерной особенностью деятельности больной почки является потеря приспособляемости: eines der charakteristischen Zeichen für die Arbeitsweise der kran­ken Niere ist der Verlust der Akkomodationsbreite. Это относит­ся как к концентрации, так и разведению мочи: почки устанавли­ваются в своей работе независимо от введения жидкости на одном и том же, мало колеблющемся, уровне, который, по Когапуі, имеет тенденцию осмотически приближаться к крови. Далее Ко­гапуі нашел, что die Akkomodationsbreite больной почки пони­жается в зависимости от степени тяжести болезни, так что боль­ная почка, чем тяжелее ее заболевание, тем менее способна к при­готовлению мочи, которая отличалась-бы существенно по своей кон­центрации от крови. Причина этого явления лежит в осмотической слабости больной почки. Но, как только клинические явления и здесь были поставлены в зависимость от патологического субстрата, накопилось столько сбивчивых и. противоречивых данных, что клини­ка стала холодно относиться к криоскопическому методу.

Что касается до исследований Schlayer’a и его сотрудни­ков, то здесь было взято правильное направление к решению чисто- клинических задач невропатологии: он шел путем патологической физиологии, он на животных, вызывая экспериментально нефриты различными почечными ядами, имеющими избирательное отношение к различным отделам почки, изучал функцию больной почки с са­мого момента возникновения болезни. Видоизменяя условия опыта, он получил основу для правильных толкований различных клини­ческих явлений, характерных для патологии почек. Я не буду разбирать целую серию работ этого серьезного, вдумчивого и осно­вательного экспериментатора и клинициста, напечатанную гл. обр. в Archiv für klinische Medicin, по считаю все же нужным отме­тить главнейшее.

Он прежде всего указал, что совершенно различные анатоми­ческие состояния могут выявлять одинаковую функцию: кантариде новый нефрит с тяжелой гиперемией почки и значительными экстра­вазатами дает такую же картину выделения мочи, как и бледная урановая ночка, при которой анатомически разрушаются исключи­тельно канальцы, клубочки же представляются сохраненными, и т. д.

Опыты эти заставляют нас признать и еще раз настоятельно подчеркнуть обстоятельство, что для пользы чисто-клинических успехов в невропатологии мы уже не можем и не должны признавать главенствующего и довлеющего значения анатомической картины для функции почек. Эти опыты биолого-физиологического характе­ра показали многое и прежде всего,—что олигурия, resp. анурия, всегда соответствует очень тяжелому повреждению почечных сосудов, причем,—что особенно важно для клинициста,— это не прояв­ляется часто ничем в анатомической картине. Другими словами, в анатомической картине нет субстрата для объяснения этого явления. Если, напр., взять олигурию при урановом и кантаридиновом неф­ритах, то в первом случае это состояние олигурии может быть об­наружено анатомически, при урановом—только биологически, а не путем а (атомических исследований. Далее оказалось, что полиурия есть следствие раздражительности (Erregbarkeit) и повышенной чувствительности (Empfindlichkeit) почечных сосудов. За этим со­стоянием почечных сосудов при дальнейшем действии вредности идет уже заболевание, и патологической анатомии не удается уло­вить этого начального стадия болезненного состояния почки: а между тем уже теперь известен фактор, обусловливающий водяную реак­цию^ почки на то или другое раздражение.

Если в начале при заболевании почки мы видим полиурию, а затем дело закапчивается олигурией, или наоборот, то, естествен­но, между этими антиподами должно находиться пространство из ряда промежуточных состояний. Нет ничего удивительного, если встретится такое патологическое состояние, когда в общем и целом перед нами будет, при больной почке, нормальное количество мочи (нормируя). Такое явление крайне важно для клинической оценки почечных заболеваний. Точная и тонкая разработка Sсhауегом и его сотрудниками дала так много клинике для понимания недо­уменных прежде допросов относительно выделения воды, что, как мы увидим ниже, в характере выведения воды мы можем читать те сокровенные прежде тайны в смысле заболевания сосудов почки, которые нам не могли показать вооруженные глаза патолого-анатомов. Теперь мы с полным пониманием и определенностью можем говорить о повышении чувствительности почечных сосудов, о понижении ее и о полной нечувствительности (torpor).

Дальнейшее интересное исследование относительно функций клубочков и канальцев представляет гистохимическая работа Lesсhkе из клиники Fr. Кгаns’a. Этими опытами были подтверждены наблюдения de Bonis, Heynekeи Meyerstei n’a, что 'ClNa выделяется плохо в зависимости от поражения канальцев, причем оказалось, что выделение соли может быть совершенно расстроенным или недостаточным при анатомической сохранности сосудов. Как указал Когаnуі, при поражении канальцев страдает способность почки к концентрации (Verlust der Akkomodations­breite und Konzentrationsfähigkeit). Этa особенность является ха­рактерным признаком больной почки. Проводя аналогию между вы­делением воды и соли больной почкой, в обоих случаях в конечном результате мы можем встретить torpor и со стороны сосудов, и со стороны канальцев. Но надо отметить также, что в стадии раздра­жения почек можно иметь и полигидрурию, и полихлорурию, как проявление и следствие повышенной чувствительности и деятельно­сти и сосудов, и канальцев. Подобные явления могут варьировать в различных направлениях. Приведу пример: при значительном усилении чувствительности сосудов и ничтожном—канальцев, выде­ляется много воды при небольшом, относительно, количеств? плот­ных веществ,—получается моча .разведенная. Такой же результат может получиться и при одновременном страдании почечного эпи­телия,—значит, при двух различных состояниях. Б обоих случаях мы встречаемся с явлением так называемой гипостенурии (выве­дения разведенной мочи). Для распознавания характера ее прибе­гают к введению в организм добавочной соли, и, если соль задержится в п м,—значит, дело ид т о поражении канальцев; наоборот, когда соль хорошо выделяется, не может быть речи об этом.

Если вглядеться внимательно в добытые данные, мы видим, что в деле функциональной диагностики почек мы должны больше внимания уделять не количественной стороне выделения, но каче­ственной. Sс1і1ауег так резюмирует свои наблюдшая: как при острых, так и при хронических нефритах с отеками, так и при сморщенной почке, изменение выделения — олигурия, пормурия и полиурия—независимо от характера гистологического повреждения обусловливается понижением и повышением чувствительности почеч­ных сосудов. При этом олигурия соответствует тяжелому поврежде­нию, нормируя—средней силы и полиурия—самому легкому. Если к этому присоединить закон Кoranyі, что, чем тяжелее повреж­дение, тем больше падает концентрация мочи и выделение плот­ных веществ, и тем постоянное определенный и низкий уровень концентрации,:—мы имеем в руках уже очень многое для суждения о функции почек как в здоровом, так и в патологическом Состоянии..

Эти наблюдения показывают, что выделение мочи при нефри­тах не обусловлено всецело гистологическим характером поражения и повреждений, с ним связанных, как думали раньше, но харак­тер выделения зависит от чисто-функциональной способности боль­ной почки и лишь косвенно—от анатомического повреждения, ко­торое влиял на изменение биологических свойств органа; последние же одинаковы при всех видах повреждения почек и представ­ляют лишь спутников повреждения.

Я полагаю, что эти выводы, добытые путем кропотливого, тщательно и точно обставленного эксперимента, дают нам руково­дящую идею в клинике и позволяют освободиться от узких рамок мертвого давления патологической анатомии на клинику. Для пони­мания функции больной почки у постели больного надо прежде всего изучать работу почки, как показатель ее производительности,, но не огулом, т. е. не иметь дело только с так называемым „су­точным количеством мочи“, которое представляет нам конечный ре­зультат за 24 часа всяких моментов в деятельности почки—ее раздражения и покоя.

Изучая еще в 1900—01 гг. выделение ІК при желтуках и за­держке желчи в организме у животных и человека, я пользовался собиранием мочи в сосуды через каждые 3 часа, и это мне позво­ляло еще тогда отмечать некоторые особенности выделения мочи (см. мою диссертацию „Отделительная работа желудочных желез при задержке желчи в организме“. СПБ., 1901, стр. 103), на что было затем обращено внимание также в 1906 г., при производстве диссертационной работы моего ученика Б. А. Богданова. Но все эти наблюдения не были систематизированы, а потому требова­ли и детализации, и разработки. Закончить их в бытность мою профессором в Казани я, за неимением обстановки, не мог. Только теперь, имея клинический материал, я дополнил их новыми опытами и могу поделиться кое-какими результатами и показать, как мы подходили к решению некоторых вопросов о функции и состоянии, почек в патологическом процессе—при нефритах. Для того; чтобы постичь функцию секреторного органа, как учит методика нашего известного физиолога И. П. Павлова, нужно разложить его работу во времени, изучить ее биологически (путем физиологических раздражителен) и определить характер ее. А для этого надо начинать с нормы—для того, чтобы иметь еди­ницу для сравнения.

Изучение по той схеме, которая была мной принята, т. е. через каждые 3 часа в течение круглых суток, показало, что днев­ная работа почки при полном здоровье организма резко отличается ют ночной: имеется дневная полигидрурия и полихлорурия уд. вес и % содержание CINa дают большие колебания днем, чем ночью. Естественно, разница эта объясняется просто,—ведь днем обычно человек и пьет, и ест, след днем нормально почка полу­чает больше раздражений и запросов на работу, и это сказывается общим правилом—дневная полигидрурия и дневная же полихлорурия при наличии значительных колебаний уд. веса и % содержа­ния хлоридов.

В дальнейшем нам придется останавливаться на этих свойствах мочи, потому что изучение водовыделения показывает нам функцию клубочков и сосудов, а уд. вес, равно как и хлористый натр, отра­жает функцию канальцев. Опыт с переменой времени физиологиче­ских раздражителей у служителя-мусульманина во время поста (уразы) дал картину vice versa. Следовательно, если не принимать во внимание орто-и клиностатизма, на что указывают французы, ясно, что существует известная и определенная зависимость в функ­циях почки от действия раздражителей: еды и питья. Конечно, идеальным было-бы исследование выделения мочи через постоянный катетер, но простоты и удобства ради с одной стороны и условий времени и обстоятельств—с другой, мы остановились на указанной методике. Это позволяло нам следить за характером выделения и изучать его свойства и действие различных физиологических факто­ров: раздражения (еда и питье) и покоя (день и ночь).

Далее, изучая характер выделения мочи здоровой почкой при обычных больничных условиях питания, мы пробовали на однотон­ном фоне диеты влияние другой комбинации раздражителей и по­лучали определенный ответ на это новое раздражение. Мы убеди­лись, что нормальные почки быстро справляются с новыми зада­ниями и запросами на работу, увеличивая водоотделение и повышая концентрацию, причем характерными являются здесь та же мобиль­ность отделения, быстрота реакции, колебания уд. веса и концентра­ции хлоридов.

Когда т. обр, мы познакомились с ходом и особенностями ра­боты здоровых почек, то отсюда казался бы простым переход к изучению по этому способу изменений в выделении больных почек (нефритов). Но, последовательности ради, имея в виду, что именно- при нефритах сердце не остается зачастую без влияния и иногда' само принимает участие в картине этой почечной болезни, так что обычно даже принято говорить о компенсированных и некомпен­сированных нефропатиях (С. П. Боткин, см, его лекции, и Н. Strauss: „Результаты новейших исследований в области патологии терапии нефритов“, Соврем. Клиника н Терапия, 1915г., 2—3), нам казалось еще необходимым посмотреть, как рабо­тают почки при тех или других изменениях деятельности сердца в зависимости от его состояния.

В этом направлении уже есть общие указания. Работами Vаquez и его сотрудников даже достаточно точно определяется ха­рактер деятельности почек при пороках клапанов. "Выделение азо­тистых продуктов при расстройстве и при компенсации сердца изу­чено, по моему предложению, д-ром Б. А. Богдановым (Диссерт., СПБ. 1906 г.). Но нам нужно было по нашей схеме изу­чить характер работы почки при различных состояниях и недоста­точностях сердца. Эту сторону вопроса добросовестно разработал, во многих направлениях ординатор нашей клиники Ф. В. Ишеничнов.

Прежде всего надо было изучить вопрос, как работает почеч­ный аппарат при пороках и недостаточностях сердца в периоде компенсации. Я не буду вдаваться в детали, но укажу только, что систематическое исследование мочи и хлоровыделения у сердечных больных с клапанными пороками без расстройства компенсации и без явлений явного артериосклероза позволило нам установить проч­но и окончательно, что у таких больных законно наблюдается днев­ная полигидрурия и полихлорурия. Колебания мочи, уд. веса, кон­центрация хлористого натра—одним словом все это идет по типу здоровых людей: почки отлично реагируют на введение воды, от­лично концентрируют и нормально справляются с солевой пробой (10—15,0      хлор, натра). Но стоит только начаться декомпенса­ции, как тотчас же наступает извращение типа отделения,—получается дневная полихлорурия (как при норме) и ночная полигидрурия, т. е. нормальная выделительная деятельность почки расщеплялся, причем устойчивым по времени является выделение хлори­стого натра, а более мобильным—водовыделение.

Как надо понимать это явление? Если принять во внимание, что при расстройстве компенсации сердца получается изменение кровообращения вообще и нарушение снабжения кровью почки в частности, то на эти ненормальные химические и физические раз­дражения почки должны реагировать, и оказывается, что более чувствительной и страдательной является сосудистая система их: а так как именно днем имеет место ряд моментов, отягчающих функцию почек и увеличивающих силу экстраренальных влияний, то днем поэтому и уменьшается гидрурия; ночью же, когда указанные фак­торы устраняются и даже исчезают, почки работают спокойно, и деятельность их, не прерываемая никакими неблагоприятными мо­ментами, протекает в большем масштабе; посему и отмечается ноч­ная гидрурия.

Это понятно. Но почему же сохраняется нормальный способ выделения хлористого натра? Это объяснить труднее. Наблюдения заставляют нас прийти к заключению, что канальцы не так чув­ствительны, более устойчивы и не так мобильны, как сосуды и клу­бочки, Клиника нас учит, что, при наличии угнетения работы по­чечных сосудов, выделение хлор, натра не только при расстройст­вах компенсации сердца но и при нефритах может идти долго нормальным темпом, а иногда даже усиленным (H. Strauss, Wо1ffhеim, Соenzen, Nonnenbrucli и др.), и только .при длительной олигурии расстраивается или частично, или совсем; именно, по мере того, как усиливаются явления застойной почки, и выделение хлор, натра начинает страдать, хотя все еще сохра­няется дневная, полихлорурия. Если же наступит цианотическая индурация почек, как следствие повторных декомпенсации, и полу­чается т. обр. уже стойкое изменение сосудов, то и выделение хлор, натра, идущее тогда в прямом соответствии с выделением воды,—переносится тоже на ночь. Это служит как бы переходным мостиком к следующей группе сердечно-сосудистых больных.

И действительно, как учит клиника, у лиц с изменениями функций сердца, развивающимися на почве артериосклероза, прихо­дится констатировать третий тип выделения мочи и хлоридов: имен­но, здесь отмечается и ночная полигидрурия, и ночная полихлору­рия. Это объясняется тем же способом, как и явления при застой­ной почке с индурацией сосудов.

Таким образом из изложенного нами видно, что ближайшее и расчлененное изучение суточного количества мочи и хлоридов дает нам возможность и право говорить о постоянстве, имеющем характер законности, выделения хлоридов и воды при том или дру­гом состоянии сердца и сосудистого ложа.

Теперь естественным казался-бы переход к изучению характе­ра мочеотделения при заболевании почек-—нефритах. Мы видели и знаем, как влияют на мочеотделение декомпенсация сердца и скле­роз сосудов; нам хотелось еще посмотреть, как будет идти мочеот­деление в тех случаях, когда общие отеки не находятся в зависимости ни от расстройств сердечной деятельности, ни от нарушения почечной функции. К токовым явлениям приходится отнести такие случаи отеков, которые встречаются в настоящее голодное время нередко. Дело идет о так называемых отеках у голодающих.

Мы имели случай наблюдать разлитые по всему телу (лицу, тулови­щу и конечностям) обширные отеки у молодого татарина на почве хро­нического голодания. Принятый в клинику, он был всесторонне изучен, причем оказалось, что сердце у него работает нормально, кровяное давление нормально, в моче белок отсутствует совершенно, уд. вес крови по Hammer schlag'y—1045, количество кр. кров, шариков в 1 кб мм. крови —3,470,000. Изучение характе­ра мочеотделения у этого больного и еще у ряда подобных же по­казало, что оно идет у всех по типу нормальному, давая дневную полигидрурию и полихлорурию с явлениями хорошей концентрации и колебаний уд. веса. Этот опыт знаменателен по характеру явле­ний: им констатируется тот факт, что, при наличии хорошей функ­ции сердца и почек, могут накапливаться в организме отеки, что надо отнести, по-видимому, в зависимость от „проницаемости“ ка­пилляров и от жидкокровия.

Когда т. объёмы изучили последовательно и прелиминарно це­лый ряд условий, могущих прямо или косвенно играть ту или дру­гую роль в каждом отдельном случае для характеристики мочеот­деления, мы считали себя в праве перейти к вопросу, как же влияют на ход мочеотделения диффузные воспалительные заболевания почек-—нефриты?

При воспалении почек, как показывают специальные опыты, наблюдаются различные явления со стороны сосудов: легчайшее их раздражение, чему соответствует полиурия, заболевания сосудистого ложа (клубочков и сосудов), что, в зависимости от силы действия вредности, resp. от силы воспалительных явлений, может слагаться из одновременного раздражения и угнетения их функций и ео ipso может знаменоваться в зависимости от равнодействующей этих влияний то частичной полиурией, если раздражение берет верх над угнетением, то нормируй, если раздражение равно угнетению, то оли­гурией, если берет верх последнее. При явном угнетении получается torpor сосудов, и дело доходит до анурии. Пока остановимся на этих данных и посмотрим, что обычно дает нам клиника нефри­тов в их разнообразии.

Мы знаем, что для диагностики нефритов издавна огромное значение отводится „суточному количеству мочи“; всем известно также, что оно измеряется просто в куб', сантиметрах. Но, когда вы читаете или руководства по заболеванию почек, тили же спе­циальные работы, эти цифры суточного количества мало или даже вовсе не говорят о том, как они получились. Из диагностики мы знаем, что суточное количество мочи у здоровых колеблется в опре­деленных размерах (1200—1500 кб. сн.), и, если мы попробуем только на основании этих мертвых цифр базировать в клинике свои выводы о функции почек, мы будем делать ошибки. Делать эти ошибки мы, так сказать, автоматически привыкли. И действитель­но, говорят-ли нам эти суточные мертвые цифры мочи сами по се­бе хоть что-либо о ходе диуреза? Я скажу: очень мало, а нередко  они могут нас вводить в заблуждение. Поясню примером: положим, А и Б выделяют по 2000 кб. сн. мочи. Казалось-бы, что диурез у обоих равен, по А выпивает 3000 кб. сн. в день жидкости, а В—всего лишь 1500, обычно на это последнее обстоятельство мало обращают внимания. Мало того—оно даже часто игнорируется вовсе. И я должен признаться, что мне приходилось видеть даже диагностические ошибки на этой почве. А поэтому эту неточность клинического обозначения суточного диуреза надо исправить, надо условиться о способе оценки наших суждений о функции почек по суточному количеству мочи.

У меня в клинике принято выражать суточный диурез в про­центах: напр., если больной выделяет мочи 2000 кб. сн. и выпи­вает столько же, мы говорим о диурезе в 100%; если при введе­нии жидкости 2000 кб. сн. он выводит 3000 кб. сн., дело идет о диурезе в 150% если  же при том  же количестве выпиваемой жидкости (2000) выделяет всего 500 или 1000 кб. сн., то диурез равен 25—50%. При такой оценке диуреза принимается в расчет приблизительно точно суточный водяной баланс, и таким образом нам сразу дается цифра, говорящая о производимой работе почек, о рабочей функции их при учете других экстра ренальных причин (поносы и т. п), могущих влиять на диурез. Из изучения мочеот­деления у здоровых лиц мы знаем, что количество мочи нормально соответствует 68—88% введенной жидкости, давая в ср днем 75 °. и что остальные 12 — 32% выводятся внепочечно (Rehder, Bar­tels, Кöгesi, Rоth - Schuez). Таким обр., принимая xoтя-бы это определение диуреза, мы легче, лучше и глубже ориен­тируемся в водовыделительной функции почек: когда диурез равняется 60—75%, мы говорим о нормогидрурии; цифры же более высокие и более низкие свидетельствуют о полигидрурию и оболи­гурии. Уже по этим данным мы можем составить себе приблизи­тельно точное представление о функции почек, а ряд наблюдений дает нам возможность судить еще о ширине приспособляемости (Akkomodationsbreite) работы.

Я не буду останавливаться на дальнейших выгодах такого определения диуреза, а перейду к детализированию изучения его.

Из старинных исследований Quincke (Archiv f. experiment. Pathol, и. Pharmakoi.. Bd. XXXII, H 3—4) нам известно, что у сердечных и почечных больных, у пожилых люд й с артериоскле­розом, у кахектиков ночное выделение мочи больше дневного. Между тем, как у здоровых ночью выделяется только  ¼-⅓ дневного количества мочи, ночное выделение у больных переименованных категорий может быть вдвое больше дневного. Это касается не только воды, по и плотных частей мочи. Quincke, усматри­вает в этом выражение ночного отдыха пораженных органов (см. Sahli, Учебник клинических методов исследования, 1902, СПБ., стр. 486). Но мы лично не можем разделить такого взгляда, ибо вряд ли усиление отделительной функции почек может быть прояв­лением покоя почек,—это было-бы парадоксально. Но все же ва­жен сам по себе этот замеченный Quincke факт ночной по­лиурии у почечных больных.

Изучение суточного количества мочи просто как такового не дает возможности проследить временных колебаний в работе боль­ной почки; поэтому, естественно, эта работа должна быть расчле­нена и изучена детально.

Уже принимая во внимание, что водоотделение при нефритах стоит в зависимости,—как это было подробно изложено выше,—от степени раздражимости сосудистого аппарата почек, что в некото­рых случаях раздражимость сменяется утомлением, каковое может достигнуть даже степени torpor’a,—а priori можно предполагать,, что мочеотделение при нефритах бывает различно. Если в каком- либо случае вредность, влияющая на почки, ограничивается только одним раздражением сосудов, то, как клиническое проявление этого, будет полиурия. Так как именно днем имеет место целый ряд раз­личных импульсов па почки, как-то приемы пищи и питья, то есте­ственно получается или должна получиться дневная полиурия, как результат повышенной дневной функции. И действительно; так это нередко бывает в самых начальных стадиях легчайших нефритов, которые часто остаются нераспознанными и протекают в виде вся­кому клиницисту известных послеинфекционных полиурий. Клиника учит нас этому, а экспериментальная патология подтверждает это фактами. Посмотрите па опыты Sсh1ауег’а,—и вы убедитесь в неоспоримости фактов Позвольте в подтверждение сказанному при­вести вам клинический пример. Ко мне в клинику поступил боль­ной К. с крупозным воспалением легких. Он перенес еще раньше пнеймонию дважды. Болезнь протекала клинически правильно, но к концу ее получилось незаметное для больного; но явное для вра­ча воспаление почек: в моче  ¾% белка, почечный эпителий; ци­линдры зернистые и гиалиновые; эритроциты и лейкоциты в не­большом количестве. Пред нами был явный острый нефрит. Изуче­ние дневного и ночного диуреза дало дневную полигидрурию и по- лихлорурию. Больной поправлялся отлично; не замечал своего но­вого страдания, белок сравнительно быстро исчез в моче, осталась лишь цилиндрурия и наличность в осадке некоторого количества эпителия и единичных эритроцитов и лейкоцитов, как раз как в. случае S. Rosenheim’a, описанном в его статье „Клиника ост­рого нефрита“ (Современная Клиника, 1904, стр. 137).

Я нé буду останавливаться на других примерах в этом напра­влении и ограничусь указанием, что при нефритах иногда наблю­дается этот нормальный тип мочеотделения—дневная полигидрурия и полихлорурия.

Если теперь обратить внимание на ход мочеотделения по пе­риодам; как это принято у нас, то можно видеть; что имеются более сильные дневные колебания в водоотделении, и почти без- особых колебаний оно идет ночью. Бросается в глаза также; как фиксирован уд. вес, и как колеблется %-ое выделение хлор, натра. Я был-бы неправ, если-бы стал утверждать; что такое явление на­блюдается только в острых случаях нефрита; пет, дневную полиу­рию можно вызвать иногда искусственно и при хронических неф­ритах подбором обычных раздражителей (питья и еды) (см, наблю­дения Неclin géra и Sell lay era в Deut. Arch. f. klin. Medicin, Bd 114, и He din géra в Verhandl. d. Kongress f. inne­re Medic., Bd. 29).

Но обычно с такими типами нефрита в клинике нам прихо­дится иметь дело сравнительно редко и большею частью только случайно, в огромном же большинстве случаев этот острый стадии раздражения почечных сосудов протекает вне ваших наблюдений, и больные являются к нам уже с явно нарушенной почечной функ­цией, когда вместо повышенной чувствительности и раздражитель­ности (Ueberempfindliclikeit und Uehererregbarkeit) имеется уже состояние противоположное, то-есть понижение и чувствительности, и раздражимости почечных сосудов. В этих случаях почечные со­суды уже не могут правильно реагировать на дневные раздражения; скажу более-дневные раздражения скорее даже угнетают их дея­тельность, и от этого получается запоздалая реакция, а иногда она утрачивается вовсе (анурия). В случаях этой запоздалой реакции мы встречаемся обычно с почечной полигидрурией Этот тип мочевы­деления, можно сказать,—преобладающий при нефритах, как ост­рых, так и хронических, причем в каждом отдельном случае мож­но убедиться в его постоянстве. При этом приходится констатиро­вать тот факт, что эта законность имеет место как в олиго—,так и в полиурическом периоде. Возьмем для примера наблюдавшийся в клинике случай, где 5/Ѵ, при общем диурезе в 87%, дневной (ДД) равнялся 31%, ночной—56%. 12|Ѵ при ОД (общий диурез) в 113% (2260 кб. сн.) дневной диурез равнялся 38% (760 кб. сн.), НД (ночной диурез) —75% с 1500 кб. сн., т. е. ровно вдвое больше дневного. 25/Ѵ при ОД в 31% (560 кб. сн.) ДД-10% (180 кб. сн.), НД-21% (380 кб. сн.) и т. д. В другом случае, при ОД равном 258% (4340 к. с.), ДД —100% п НД—158% (1680 и 2660 к. с.). Иногда среди такого по­стоянства явлений проскальзывают дни, где ДД равен НД, напр, в первом случае 8/Ѵ при ОД (3020) равном 151%, ДД-75% (1500 к. с.), НД—76% (1520 к, с.), во втором случае 16/Ѵ при ОД=288% (4920 к. с.), ..ДД=145% (2480 к. с.) и НД=143% (2440 к. с.). Иногда,—правда, в очень редких слу­чаях,—и при обычных условиях ДД может быть даже несколько выше ночного.

Теперь я позволю себе перейти к более детальному наблюде­нию за выведением мочи по принятому нами методу, т. е. через каждые 3 часа, а именно, днем в 9 час. утра, 12 час. дня, 3 час. дня и 6 час. дня и ночью в 9 час. веч., 12—ночи, 3—ночи и 6 час. утра. На дневные часы выпадает, как известно, це­лый ряд раздражителей, как то утренний чай, обед, вечерний чаи

и ужин; ночью же этих раздражителей нет. Возьмем для примера первого из упомянутых выше больных. 3(Ѵ, у него яри ОД в 208°/^ (выпито 1950, выведено мочей 4060 к. с.) мочеотделение по на-

шей схеме	шло так:
9 ч. у.	480 к. с. уд. в.          1,007 хл. н. в        % 0.5 абс. кол. хл. н.       2,4
12 ч. д.	520                        1,000       „            0,5            „                  2,6
день 3 ч. д.	520              „        1.009       .,           0.5            „                  2,6
6 ч. д.	380                        1010        „            0,48          ,                  1,82
9 ч. в.	520 1900               1.006       „            0,46          .,                 2,39 9.42
ночь 12 ч. в.	520              „        1,007       „            0.54          ,                   2.8
3 ч. и.	680              .,        1,009       „            0,37          „                 2,43
6 ч. у.	440 2160 „             1,007       „            0,56          ,                  2,46 10.08.

Вглядитесь в эту таблицу,—и вы будете поражены, как мо­нотонно идет диурез, как крепко фиксирован уд. вес, и как непо­движно %-ое выделение хлоридов. Работа почек установилась па одну линию, почки утеряли колебания в выведении мочи, плотных частей и в частности хлоридов. То обстоятельство, что при ОД в 208% мы имеем ряд больших, по мало колеблющихся, приблизи­тельно одинаковых по количеству дневных и ночных выделений, свидетельствует определенно о напряженной, максимальной работе почек политидрурическбго характера. Значит, дело идет о раздра­жении почечных сосудов, а отсутствие колебаний в %-м содержа­нии хлоридов говорит о гипостенурии. Так как концентрация хло­ридов удовлетворительна, то гипостенурия носит характер васку­рной.       

Здесь с явностью выступает закон Кorаnуі: “Eines der charakteristischen Zeichen für die Arbeitweise der kranken Nie­re ist der Verlust der Akkomodationsbreite. Sohwhî die Fähigkeit zur Konzentration wie die zur Verdünnung geht ihr verloren, sie stellt sich ganz unabhängig von der Niveau ein, dessen Zusammen­setzung sich der des Blutes nähert.“

Итак сосудистый аппарат почки еще работоспособен (полиурия), он может достаточно реагировать па раздражение, отчего пока ноктурия не преобладает. Таким образом в данный момент имеется поражение сосудов при некотором кажущемся поражении каналь­цев,—имеется, значит, нефрит васкулярного типа.

Теперь, чтобы посмотреть, насколько сохранена у почек за­пасная энергия, следует изучить реакцию почек больного путем Belastung на повышенное раздражение. Для этого мы увеличи­ваем количество пищевого раздражителя и изменяем характер питья' (кофе). Тот же больной на это пробное испытание реагировал сле­дующим образом:

ОД равен 213%		(введено жидкости 2280 к. с., выведено'4860 к. с.)
9 ч	. 440 к. с. уд. в.	1.009 хл. и.	в. % 0.42 абс. кол. х	л н. 1.848
день 12 ч.	д.200	1,011	0,32	0,64
3ч.	д. 420	1,009	0,36	1.512
,6 ч.	в. 380	1,006	036	1.368
9 ч.	и. 680 1440	1,006	0,38	2,58 5,668
12 ч.	н. 1060	1,006	0,34	3.6
ночь 3 ч.	н. 840	1,006	0.36	3.2
6 ч.	у. 840 3420	1,008	0.34	2,88 12.28.

Вы видите, что ответить на большее задание больные почки сразу уже ne смогли,—количество мочи и отдельные порции днем стали меньше, но за то посмотрите, какую работу они развили ночью. Уд. вес и концентрация соли остались попрежнему фикси­рованы. Сосудистая гипостенурия выражена явственно. Явственна также утомляемость ночек под влиянием перегрузки: напряжение деятельности почечных сосудов у нашего больного максимально. Это нетрудно доказать опытом с водою: больному давалось 1500к. с. воды натощак, и моча собиралась через каждый час:.

Первый опыт был поставлен в период нормурии, второй—по­лиурии, и оба показали, что сосуды реагируют ненормально,—в них нет нормальной раздражительности, равно и повышенной чув­ствительности, но уже ясно выступает утомление (Untererregbar­keit).

Я позволю себе остановить ваше внимание еще на одном примере:

Больной выделяет сравнительно много белка, общий диурез его равен 86% отеки значительно выражены.

9 ч. 140 к. с.	уд. в. 1.017	9 хл. н. 0.34	абс. кол. хл. и. 0 4-7д
12      200	1.015	0,72	1.44
день 3          280	1,014	0,84	2,25
6       160	1,015	0.78	1.24
780			5 50
9 ч. 210	1.017	0.8	1.8
ночь 12        120	1,016	0.82	0,98
3       300'	1,016	0.9	2,7
6       160	1,016	0,48	1.22
790			6.60.

Здесь мы опять встречаемся с равным дневным и ночным Д; здесь уд. в. нормален, но твердо фиксирован. Имеется т. обр поэтому полиурия отсутствует: ОД равен 86%. Казалось-бы, что работа почек лежит как-бы в пределах нормы. Концентрация сох­ранена удовлетворительно, но аккомодация уже нарушена,

Пробное испытание указало па наличность монотонной картины отделения:­

Опять та же картина, что и в первом случае, но здесь мы видим, что колебания ночные и дневные еще меньше, видим, что ДД равен 41%,  а ночной в полтора раза больше, что приспособ­ляемость почек уже потеряна в очень значительной степени, и яв­ственно сказывается перенапряжение и переутомление их в смысле водовыделения.

Вот еще один случай нефрита. Дело идет о больной 19 лет с. туберкулезом легких, кишек и брюшины. У нее стойкие отеки, в моче много белка (4—10% и выше по Essbach’y), в осадке много гиалиновых и зернистых цилиндров и почечного эпи­телия, мало лейкоцитов, эритроциты отсутствуют вовсе. Старо-ана­томический диагноз-хронич. паренхиматозный нефрит с амилоидом. Изучение показало, что общий диурез колебался в пределах 21 — 60% и только один раз достиг 107%. Обычно ОД держался на цифрах 35—40%, что ясно говорило за олигурию. Резко выра­женная олигурия, и притом постоянная, указывала на тяжелое и стойкое поражение сосудистого прибора почек. Провести полный анализ выделения мочи по наш й схеме не удалось: больная обыч­но мочилась 1—2 раза в сутки, причем опять-таки и здесь высту­пала ноктурия. Хлориды выделялись плохо—0,26—0,36%, уд. в. был фиксирован. Суточный диурез оставался недвижим и при проб­ном раздражении, после коего сразу упал с 68% до 12%. Та­ким образом дело здесь шло о сильном поражении сосудистого при­бора почек, здесь можно было говорить о полной потере приспо­собляемости, о торпоре и со стороны сосудов, и со стороны ка­нальцев, хотя последние и были поражены несколько меньше. Имел место так назыв. „остаточный диурез“, что подтверждала и проба с водой. Здесь дело шло о васкуло-тубулярном нефрите, имелся ввиду еще и амилоид, как причина, педалирующая водоотделительную функцию почек. Патологоанатомический диагноз подтвердил: наши предположения.

Я пока ограничусь этими примерами из обширного материала пашей клиники, разбор коего послужит предметом сообщении моих, соработников. Цель моя была показать, как мы руководствуемся диурезом для составления заключения о функциональной способности почек в смысле водовыделения. Вы видите, что, учитывая правильно ОД, разбирая ночную и дневную работу сосудистого аппарата  изучая ее по периодам, можно получить существенные данные для диагностики. Далее, применяя метод отягощения (Belastung), то-есть  предлагая почке повышенные требования на работу, мы узнаем ам­плитуду приспособляемости (Akkomodationsbreite). Значит, этим пу­тем мы можем подходить к определению вопроса, имеются-ли в данном случае раздражение или утомление сосудистого аппарата почек, каков размах в водоотделительной деятельности больных почек, и, следовательно, мы можем поставить не только диагностику заболевания почек, по, оценив их функцию,—уже и обоснованную про­гностику, не говоря уже о лечении.

Теперь, временно оставив затронутые выше вопросы, перейдем к ближайшему изучению деятельности канальцев. Прежде всего я должен вам напомнить, что в здоровом состоянии почек для работ канальцев характерна вообще мобильность уд. веса и в частности %-го выделения хлоридов. Как только устанавливается заболевание почек, захватывающее эпителий канальцев, так тотчас же появляется Я одно интересное явление,—это монотонность и фиксация выделения хлористого натра. И чем сильнее страдание канальцев, тем хуже- концентрация, тем фиксированнее %-ое выделение хлор, натра,- тем самый % выделения ниже, так что и здесь дело идет о расстройстве приспособляемости. Поэтому моча приобретает здесь особое свойство, получается тубулярная гипостенурия.

Уясним теперь себе понятие о гипостенурии. С клинической с точки зрения мы встречаем две разновидности гипостенурии способа выведения разведенной мочи: васкулярную и тубулярную. Обо им обща неспособность концентрировать мочу. Отличие между ни­ми следующее: при тубулярной—концентрация хлор, натра в моче да очень низка и остается фиксированной, абсолютное количество вы­водимого хл. натра мало, излишек соли не выделяется и не влияет на концентрацию. При васкулярной форме концентрация хл. натра в моче почти всегда одинакова, она может быть и высокой, излишек соли выделяется хорошо и свободно увеличенным количеством воды при неизменности концентрации хлор, натра. Таким образом обе гипостепурии разнятся между собой: 1) абсолютной высотой концентрации хлор, натра в моче, 2): способом выделения излиш­ка соли.

Как вы знаете, характерным явлением при нефритах бывает фиксация концентрации, уд. веса и хлоровыделения. Но прежде, чем перейти к детальному разбору этого вопроса при заболевании канальцев, я на основании своих наблюдений и литературных.— правда, немногочисленных, - указаний позволю утверждать, что в начальной стадии поражений канальцевого аппарата почек может выделяться повышенное количество соли (Uebererregbarkeit). Поз. вольте остановиться на 1-ом из вышеприведенных случаев остраго нефрита после крупозной пневмонии. На диаграмме солевыделепия можно увидеть, какие размахи оно совершает, как колеблется %-ое выделение, и как ростет абсолютное выделение соли. Здесь можно говорить о перераздражении канальцев в смысле выведения соли: в отдельных порциях концентрация соли достигает 2 и даже 3%. Почему же это?!

Мы знаем, что при крупозной пневмонии в период разгара болезни хлориды задерживаются в организме, знаем также, что они почти исчезают из мочи с тем, чтобы вслед за кризисом наводнить мочу, временно вызывая полихлорурию. Если в нашем случае до­пустить поражение канальцев, то нужно было-бы ожидать отсут­ствия значительных колебаний в хлоридовыделении; наоборот, здесь должно было бы быть постоянство %-го содержания. Но этого нет; значит, канальцевый эпителий работает хорошо, даже прибавка соли выделяется быстро, т. е. в данный момент нет канальцевой гипостепурии. За то уд. вес все же фиксирован, так что выделение плотных частей шло монотонно. На усиленное выделение хлоридов, как временное явление при нефритах, в литературе есть, правда, немногочисленные, но точные указания в „Pathologie des Stoffwe­chsels“ V. N о or de n’a, I, S. 1002—1003; как на пример такого экстраординарного выделения, могу указать на 23-ий случай неф­рита у Wolffheim’a (Zeitschr. f. kl. Medic., Bd. 77, H. 3— 4). „Ergiebt die niedrige procentuale Ausscheidung das Bild der tubulären Hypostenurie. Dann aber trat... ein Durchbrechen der Hindernisse, eine gewaltige Ausschwemmung unter gesteigerter Konzentrationsarbeit ein“. Таким образом есть несомненно данные, позволяющие говорить о чрезмерной работе канальцев.

Обычно %-ое содержание хлоридов в моче бывает понижено или же сравнительно мало изменено, что, конечно, зависит от типа нефрита. Невольно напрашивается мысль, не обладает-ли эпителий канальцев еще и избирательным свойством и по мере надобности не выбрасывает-ли одну соль вместо другой заместительно. О такой парциально-выделительной работе почек есть уже некоторые указа­ния (Köresi, Roth-Schulz, Вихерт). Во всяком случае в моем вышеприведенном примере нефрита после крупозной пнеймо- нии можно говорить о раздражении канальцевого эпителия. Нужно думать, что более детальное изучение вопроса расширит наш кру­гозор относительно функций канальцев. Как-бы там ни было, но самый факт налицо, как оказалась здесь налицо и гисторетенция соли без одновременной задержки воды. Французские авторы под­метили повышенную выделительную реакцию на раздраж ние почек солью при легких нефритах; обычно же,, повторяю, %-ое содержание хлоридов в моче у нефритиков уменьшено по крайней мере при заболевании канальцевого эпителия, и чем сильнее заболевание, тем хуже выделение хлор, натра, тем прочнее фиксировано %-oe его выделение, тем хуже выпадает проба с солью.

Для примера возьмем ряд наблюдении:

Б-ой  Г. 9 ч.       12 ч. 3 ч.     6 ч.    9 ч.      12 ч. 3/Ѵ    0,5        0,5   0,5     0,48   0,46     0‘54 4/Ѵ      Днев. %. хлорид.    —0.4    ночи. — 6/Ѵ      0.42        0,32 0,36    0,36 0,38 0,34 9/Ѵ    Днев.       % хлорид.--0,46 ночи. — 10/Ѵ                                  0,46 Больной Г-в.	3 ч. 6ч. 0,47 0,56 0.4 0,36      0,34 0,46 0,44 »	дд нд  1900 2160 720 2120 1780 1540
		1540	2060.
3/Ѵ         0,34 0,72 0,84 0,78 0,8 0,82	0,9 0,78	780	790
уд. 6 1,0 7 1,015 1.014 1.015 1,017 1.016	1,016 1,016
6/V 0,78 0,74 0,92 0.7                        0.7 0,56	0,5 0,64	1000 1460
1,014   1,015 1,015 1.011 1,013 1,011	1,009 1,010
11/V Дневн.        % хлорид. 0.28, ночи. -	-       0,2	880	1760	-
16/Ѵ         ;        , -                    0/28	0.3	620	750
24/ V                  „                     0,12        „	0.12
Ж                        ,                       0,2        :	0,22
Уд. в. 1.014 1,014 1,014 1,013 1,013	1,013
Б-ная П.  -                                    12/ѵ 13/ѵ	14/V    19/ V	25/ѵ	30/ѵ .
Днев. %-ое выдел, хлоридов 0.36               0,34	0,18 0,26	0,26	0,22
Ночн. %-oе выдел, хлоридов 0,36 0,35	0,22 0,26	0,3	0,24.	/ s

Т. обр. вам нетрудно заметить, что 1) при раздражении ка­нальцев количество и %-ое содержание хлоридов в моче может быть увеличено, 2) что при нефритах эпителий канальцев может в %-м отношении выделять хлориды хорошо, 3) что при заболевании канальцев процент выделения хлоридов падает прогрессивно с ухуд­шением процесса и 4) что вообще при нeфритах %-ое выделение хлоридов фиксировано, как фиксирован и уд. вес.

У П. имелось обострение хронического нефрита, здесь мы имели сосудистую гипостепурию, васкулярный нефрит. У больного с крупозной пнеймопиeй, где имелось раздражение канальцев, наб­людался тубуло-васкулярный нефрит. У Г-а—васкулярный, к кото­рому присоединился потом тубулярный. У П.— васкуло-тубулярный (с амилоидом). У пeрвых 2 соль выделялась хороню, у осталь­ных она задерживалась при пробе.

Я позволю себе привести здесь следующие случаи превалирую­щего Тубулярного нефрита, чтобы вы себе ясно представили, как идет работа канальцев при их заболевании:

• У больной II-ой, во время инфекции неопределенного ха­рактера, в моче появилось много крови; исследованием установлено отсутствие эритроцитов, масса почечного эпителия и эпителиальных цилиндров и явная реакция на кровь, белка 2% по Essbасh’у,—та­ким образом дело шло о гемоглобинурическом нефрите. Исследова- ние указало па желтушность и резкую бледность покровов, в крови сильно выраженные изменения со стороны красных шариков до по­явления ядерных эритроцитов и миэлобластов; массовые изменение указывали па сильный процесс разрушения красных кровяных ша­риков. В моче дневное и ночное %-ное содержание хлоридов было таково:

4, VII	0,36	И   0,36
5/VII	0,28	0,28
6IVII	0,3	0,3
7/VII	0,4	0,4.

• К., заболела холерой, поправлялась от нее, но появилось осложнение со стороны почек (холерный нефрит), в моче, добывае­мой при помощи катетера днем и ночью, белка 2% по Essbасh’у, хлоридов

10/VII             0.2 днем    и 0,2% в ночной моче.

11/ѴІІ            0,24 „            0,24

В моче масса почечного эпителия, эпителиальных цилиндров, попадались эритроциты, гиалиновые цилиндры и лейкоциты, много солей.

• К., приняла раствор сулемы. Тотчас доставлена в больницу. Отмечена полиурия, уд. в. 1,005, в моче белка 1% по Essbachʹy, хлоридов 1,1%. На следующий день диурез вместо 175% упал до 50% осадок в моче увеличился, появилась масса эпителия почек и эпит. цилиндров,, уд. в. поднялся до 1,025 днем и 1,023 ночью, хло­ридов днем—0,08% ночью—0,1. Далее выделение хлоридов шло так: 0,22—0,2; 0,22—0,2; 0,2—0,1 и т. д.

Здесь явно дело касалось канальцев, и вы видите, как низко стоит %-ое выделение хлоридов в этих случаях нефритов.

Вы конечно теперь понимаете, какое важное значение имеет систематическое исследование % хлоридов в моче для топическо-функциональной диагностики почечных заболеваний нефритов. Таким образом принятое нами к руководству в клинике схематическое и систематическое наблюдение по периодам за функциями почек поз­воляет нам на основании колебаний хлоридов (%) и удельного- веса судить о работе и функции канальцев. Вводя в организм соль (10—15,0) и следя за ее выделением, мы можем в каждом дан­ном случае посмотреть, как на это реагирует больная почка, в  частности канальцы. Таким образом изучение по принятой нами схеме обследования функций почек позволяет нам разобраться де­тально в status rerum ad hoc tempus и, оценив совокупность явлений, более или менее правильно разобраться и в предсказании, и в проведении лечения.

Полноты ради я должен отметить, что и Не dinger, (Verhandl. der Kongress d r inner. Medic., Bd 29') тоже полагает, что можно при количественно и качественно однородной диете поль­зоваться для диагностики суточным количеством диуреза; но, за отсутствием возможности познакомиться с его докладом, я, пользуясь рефератом, не могу вам изложить сущность его метода и не могу оценить его значение для клиники.

Я полагаю, что обработка клинического материала нашей кли­ники, произведенная совместными трудами моих помощников: Ä. М. Предтеченскаго, В. Н. Коробкиной, Г И. Пере­кроиова, Ф. В. Пшепичноваи Е. И. Адо, коим я свиде­тельствую свою благодарность, позволяет нам повторить несколько преждевременно изреченные С1em perегʹом слова: „Моча является тем секретом, в котором, как в зеркале., отражается анатомическое и функциональное состояние почек. Исследование мочи дает часто настолько точные данные относительно изменений в почках, что диагностика болезней почек должна быть отнесена к наиболее точно разработанным“.

Так говорит Klemperer на 1-й странице 2-й части своего руководства по внутренней медицине (Болезни мочевых путей Киев, 1909). Интересно, что это издание вышло с предисловием проф. Ф. Г. Яновского, который несколько позже, именно в 1912 г., на IV Съезде Рос. Терапевтов, сказал доподлинно следую­щее: „Работать дальше при прежних условиях, при всем убожестве почечной диагностики для современного врача становится уже невыносимым“ (Труды Съезда, стр. 171).

Нам кажется, что прав и тот, и другой: ведь ключ к по­ниманию состояния почек и их функций лежит в моче. С1em­pеreг’а, по-видимому, удовлетворяла анатомическая диагностика, Яновский же глядел на дело шире и глубже. Оказывается, надо только внести побольше порядка в изучение мочеотделения и свойств и качеств мочи, и мы находим примиряющие пункты для обоих.

Познакомившись с нашими наблюдениями, вы должны будете естественно задать нам вопрос; какую же ориентацию следует про­водить в клинике относительно нефритов?

Я полагаю, что у нас на этот вопрос найдется в настоящее тремя обоснованный ответ. Мы уже видели, как много народилось и, быть может, народится еще клинических классификации нефри­тов. Но я полагаю,—и с этим надо согласиться,—что на основании точных клинических и экспериментальных данных, согласованных друг с другом, лучшей для практического обихода в клинике и по существу, и по содержанию является классификация Schlayer'a.

Та же клиника нас учит, что чистых случаев тубулярного и васкулярного типа нефритов приходится встречать очень и очень мало, а поэтому с практической стороны надо различать нефриты:

По нашему скромному разумению самой жизненной, соответ­ствующей и удовлетворяющей и теоретическим, и практическим тре­бованиям клиники является классификация SсhIауег’а. Она ничуть не исключает возможности новых попыток углубить уже опреде­ленное и найденное. Преимущество ее заключается в ее простоте? она не громоздка, как классификация патолого-анатомическая, ко­торая ничего не говорит нам о биологической функции секретор­ного аппарата почек, об их усталости, раздражимости и т, д., как; справедливо заключает в своей работе А. Верцберг (О функ­циональной способности почек при нефритах, Медиц. Обозрение, 1914, стр. 405—450),

Я полагаю, что уже теперь в области изучения функциональ­ных способностей почек при нефритах положены прочные устои, которые помогут нам быть небезпомощными в деле диагноза, про­гноза и терапии нефропатий и не удовлетворяться только мертвым патолого-анатомическим диагнозом, но в каждом данном случае учитывать силы и способности больных почек и т. о. оценивать положение болезни по функциональному существу, т. е. жизненно, биологически, а не мертвенно, анатомически, как это делалось прежде.