To the pathology of the intrauterine fetus and its membranes

Abstract

The collection and scientific systematization of casuistic clinical material is undoubtedly one of the essential tasks of clinics, laboratories, etc. central institutions; but it is also unquestionable that we, practical doctors, publishing our observations from personal daily work, in our essence more or less deviate from the categories of strictly studied, thereby to a large extent assist central medical institutions in achieving their main tasks. activities.

Full Text

Собирание и научная систематизация казуистического клинического материала представляют собою, несомненно, одну из существенных задач клиник, лабораторий и т. и. центральных учреждений; но так же несомненным является и то обстоятельство, что мы, практические врачи, опубликовывая свои наблюдения из личной повседневной работы, по своему существу более или менее уклоняющиеся от категорий строго изученного, тем самым в немалой степени содействуем центральным медицинским учреждениям в достижении ими основных задач их деятельности. Правда, наши материалы будут далеко не в такой степени обработанными и изученными, как это было-бы желательно, но все же, как сырой материал, и они могут представлять собою немалую научную ценность.

Здесь мне хотелось бы коснуться одного случая, относящегося к весьма интересной и до сего времени далеко еще не изученной области медицины, именно, патологии внутриутробного плода и его оболочек. Случай этот, наблюдавшийся мною совместно с д-ром М. И. Ваулиным, невидимому, является редкостью, так как в доступной мне литературе мне не удалось найти никаких данных для понимания и оценки моего наблюдения.

В сентябре 1922 г. в Васильевскую народную больницу, Ржевского у., Тверской губ., была доставлена беременная женщина—крестьянка Н., 25 лет от роду, П-gravida, которая через несколько часов после поступления разрешилась самопроизвольно младенцем мужского пола, вполне доношенным и здоровым. Течение беременности, положение плода, течение и продолжительность родов, а также послеродовой период—не представляли собою решительно никаких уклонений от нормы. Единственным исключением было то, что после искусственного разрыва плодного пузыря, не разорвавшегося самопроизвольно после полного открытия зева, из амниональной полости вместе с передними водами выделилось около полусотни совершенно обособленных друг от друга телец; около 25 таких же телец было найдено на внутренней поверхности плодных оболочек после рождения последа. Следует отметить при этом, что плодные воды не содержали примеси мекония.

Макроскопические тельца представляли весьма большое сходство с обыкновенными игральными шашками. По своей конфигурации они строго походили друг на друга, отличаясь только размерами. Диаметр их колебался от 7 до 8,5 мм., толщина—от 1,5 до 2 мм.; окружность телец представлялась как-бы высеченной пробойником, так что каждое тельце имело вид правильного цилиндрика, высота которого соответствовала толщине. Сверху и снизу, таким образом, тельце ограничивалось параллельными друг другу плоскостями. Цвет телец—белый с легким желтоватым оттенком, консистенция довольно упругая; в центре каждого тельца, через всю его толщу, проходил сероватый столбик, диаметр которого в различных экземплярах колебался в пределах от 1,5 до 2,5 мм., причем граница этого столбика с периферией тельца представлялась довольно неопределенною, как-бы размытою. При расщипывании телец, слоистости в их строении нигде обнаружить было нельзя. При высыхании периферия телец уплощалась значительно более, нежели центральный столбик, который, в этом случае, образовал легкие пуговкообразные возвышения над верхней и нижней поверхностями тельца. При вымачивании в физиологическом растворе поваренной соли, периферия высушенных телец вновь набухала, хотя и медленно, до своих первоначальных размеров. В 1°/₀ НС1 и 1°/о NaOH тельца, в особенности по своей периферии, довольно значительно набухали, причем толщина их увеличивалась почти в два раза, за исключением области центрального столбика, где это набухание проявлялось значительно слабее, вследствие чего столбик оказывался как-бы пупковидно запавшим. При попытках к излому и разрыву, тельца представлялись довольно пластическими и упругими; поверхность разреза их была ровна, слегка блестяща, поверхность разрыва представлялась тускловатой и, при рассматривании через лупу, слегка ворсистой. Удельный вес телец, определенный по методу Н a m m е г s с h 1 a g’a, оказался равным 1073. Тельца были почти нерастворимы в спирте, эфире, хлороформе и бензоле. При нагревании до 60° С. консистенция их не изменялась. Они давали ясно-положительную реакцию Adamkiewic z'a.

Под микроскопом тонкие срезы, проведенные в различных направлениях по периферии телец, давали одну и ту же картину: богатая сеть тонких, ветвящихся волоконец, в петлях которой оказывалось включенным весьма большое количество различной величины зернышек детрита, весьма устойчивых по отношению к обычным реактивам. Срезы из центральных столбиков представляли, в общем, ту же картину сети из тонких ветвящихся волоконец, но значительно слабее развитой, нежели в периферии телец; в петлях сети здесь оказалось включенным, помимо зернышек детрита, весьма большое количество аморфных солей, которые, при химическом исследовании, оказались землями; здесь же встречалось довольна много кристаллов фосфорнокислой аммиак-магнезии, а также попадались, но в значительно меньшем количестве, кристаллы жирных кислот и известковых мыл, наконец, изредка здесь были находимы клетки цилиндрического и бокаловидного эпителия, расположенные частью изолированно, частью скоплениями по 3—7 клеток. На границе между центральным столбиком и периферией тельца замечалось постепенное замещение кристаллических отложений детритом. Пушковых волос в срезах нигде обнаружить было нельзя.

С чем, — спрашивается теперь,—мы имели дело? Можно с полной уверенностью заключить, что перед нами были тельца, состоявшие из фибрина, фосфорнокислых солей, кишечного эпителия, жирных кислот и их дериватов. Что касается происхождения телец, то присутствие в них детрита, фосфорнокислых солей, жирных кислот и их дериватов не представляло собою материала для разрешения этого последнего вопроса, так как названные вещества являются составными частями нормальных околоплодных вод; наоборот, наличие фибрина, кишечного эпителия, а также своеобразная форма телец—давали нам в данном отношении некоторые указания.

Начнем с фибрина. Нормальные околоплодные воды не содержат ни фибриногена, ни фибрина; не содержат их и полости плода; следовательно, присутствие фибрина в составе околоплодных вод есть явление патологическое. Фибрин мог явиться, в данном случае, или в результате кровотечения, как составная часть крови, или же—в результате фибринозно-воспалительного процесса, имевшего место где-либо на внутренней поверхности последа, на поверхности внутриутробного плода или в его полостях. Решить вопрос о происхождении фибрина, .в данном случае, на основании одного факта его наличия, конечно, не представляется возможным, тем более, что, при тщательном осмотре поверхностей последа и плода, никаких уклонений от нормы отмечено не было. В данном отношении, по моему мнению, представляют весьма большую ценность форма телец и взаимное расположение в них центрального столбика и периферии.

Могли-ли тельца вышеописанной формы образоваться в полости плодных оболочек?—На этот вопрос можно с полной уверенностью ответить отрицательно, так как, даже при наличии сгустков фибрина в данной полости, сгустки эти иод влиянием механических условий (движений внутриутробного плода), не могли принять шашкообразной формы,—при этих условиях они должны были принять более или менее правильную округлую форму, как это и наблюдается в случаях дермоидов с шариками, описанных различными авторами. Более естественным является предположение, что описанные тельца приняли свою шашкообразную форму не в полости плодных оболочек, а в какой-либо полости внутриутробного плода. В какой же? Присутствие в толще телец клеток цилиндрического и бокаловидного эпителия указывает, что таким местом был кишечник внутриутробного плода. За это же говорят строение телец (наличность центрального столбика и периферии) и шашкообразная форма их. В самом деле, представим себе, что где-либо, на ограниченном участке внутренней поверхности кишечника плода, существовала в данном случае воспалительно-фибринозная экссудация, более или менее обильная и охватывавшая всю окружность этого участка кишечника. При этом, вполне естественно, фосфорнокислые соли, жирные кислоты и их производные. имеющиеся и в норме в кишечнике внутриутробного плода, при образовании свертка фибрина захватывались в центр последнего и, в конце концов, обусловили собою особенность строения центрального столбика телец. Далее, вполне естественно, что свертки фибрина, после своего образования, принимали округлую форму по своей периферии, соответственно форме горизонтального сечения кишечника и его упругим силам. Если же, как это и наблюдалось в описанном нами случае, экссудативно-фибринозный процесс не ограничился выделением и образованием одного тельца (свертка фибрина), а повлек за собою образование целого ряда таковых, то вполне естественно, что свертки эти, давя друг на друга, образовали, в местах своего соприкосновения, плоскости, ограничивавшие каждое тельце сверху и снизу. Таким образом форму, диаметр и толщину каждого тельца можно рассматривать, как результат взаимного влияния друг на друга упругой силы кишечника плода, давления, испытываемого каждым тельцем сверху и снизу, и физических свойств той массы, которую представляли собою исходные свертки фибрина. послужившие материалом для образования телец, причем окончательное формирование и уплотнение телец должно было произойти путем отжимания свертками фибрина воды.

Остается выяснить, каким образом интересующие нас тельца могли оказаться в околоплодных водах, при условии, что одновременно с ними туда же не попал и меконий? Очевидно, образование телец произошло в самых нижних отделах кишечника, и они, как лежащие всего ближе к anus’у плода, первыми и выпали из кишечника во время родовой деятельности.

Этиологически и морфологически, по моему мнению, описанные тельца представляют наибольшее сходство с теми более или менее длинными, лентообразными пленками, которые выделяются при особой форме хронического катарра толстых кишек, известной под названием colitis muco-membranacea. Разницу же между лентообразными пленками и шашсообразными тельцами нетрудно об’яснить наличием у страдающих колитом систематического выведения из кишечника каловых масс и отсутствием такового у внутриутробного плода, благодаря чему получаются совершенно иные условия для формирования свертков фибрина в том и другом случае.

D-r Р. Р. Gorsky (Rschew). Zur Pathologic der intrauterinen Frucht und ihrer Htillen.

Der Autor hat in einem Faile der Normalgeburt samt dem Fruchtwasser das Ausgehen vom Originalbildungen cylindrischer Form beobachtet, deren Durchmesser von 7 bis 8,5 mm. und die Hohe von 1,5 bis 2 mm. schwankte. Die allgemeine Zahl dieser Bildungen gelang bis 75. Injedem Cylinder konnte man das Zentralmark und das Peripheriebelege unterscheiden. Bei mikroskopischer Untersuchung dieser Bildungen erzeugte es sich, dass sie hauptsachlich aus fibrinosen Faserchen bestehen, welche in ihren Maschen in dem Zentralmark Zellen des Cylinderepithels (und auch pokalanliche), amorphe phosphorsaure Salze, Krystalle der phosphorsauren Ammiakmagnesia, Krystalle der Fettsauren, Detrituskornchen enthielten, in den Peripherieteilen aber—nur die letzten. Sicher haben sich diese Korperchen in dem Darm der Frucht gebildet und von hier gelangen sie in das Fruchtwasser.