On the issue of closure of defects of the skull and cerebral frills with free plastics

Abstract

The practical surgeon often has to decide on the method of closing the skull defects, as is known, which do not have the ability to close on their own due to the insignificant plastic abilities of pericranium.

Full Text

Практическому хирургу нередко приходится решать вопрос о способе закрытия изянов черепа, как известно, не имеющих свойства закрываться самостоятельно в силу ничтожных пластических способностей перикрания. Между тем закрытие этих дефектов необходимо для предупреждения вредного воздействия внешних травм на содержимое полости черепа. Пластическая хирургия, сделавшая за последние годы блестящие успехи, в методе свободной костной пластики дала наилучшее, при современном состоянии науки, разрешение этого вопроса. Внимание хирургов сосредоточено на оценке применяемых способов костной пластики на черепе. Наряду с этим хирургическое лечение травматической эпилепсии ставит перед хирургом задачу закрытия имеющихся, или полученных после иссечения рубцов, дефектов мозговых оболочек,—задачу порой более важную, чем закрытие костного дефекта, ибо от решения ее нередко зависят исход и отдаленные результаты предпринятой операции. В этой области еще нет той ясности, как в вопросе о костно-пластических операциях на черепе, и число относящихся сюда наблюдений невелико. В виду этого имеющиеся в нашем распоряжении наблюдения, любезно предоставленные проф. В. Л. Боголюбовым, и один собственный случай могут, как нам кажется, представлять известный интерес.

Я позволю себе сначала вкратце остановиться на существующих взглядах по вопросу о свободной костной пластике с тем, чтобы затем перейти к разбору предложенных методов закрытия из’янов черепа и технике пересадки кости.

Классическими трудами Ollier, Barth’a, Axhausen’a, работами Петрова, Башкирцева, Павлова-Сильванского и др. установлено, что пересаженная кость вживает, и что процесс вживания всегда сопровождается гибелью трансплантата, на месте которого образуется новая костная ткань. Исследователи расходятся только во взглядах на роль надкостницы, эндоста, а также окружающих трансплантат соединительной и грануляционной тканей в образовании новой кости. Уяснение роли этих тканей в сложном процессе вживания кости приближает нас к правильной оценке костно-пластических операций на черепе. Ollier, задавшись главным образом целью выяснить роль надкостницы, доказал на опытах с пересадкой одной надкостницы образование новой кости из периоста, причем главное значение имеет, по егонаблюдениям, камбиальный слой последнего; немалое значение для прочности новообразованной кости имеет, по Ollier, и раздражение окружающих тканей, их правильная функция. Barth, опыты которого производились над пересадкой костей на черепе, утверждает, что надкостница и костный мозг гибнут при этом так же, как и кость, пересаженная же кость замещается из способной к окостенению материнской почвы. Глубже и подробнее освещает вопрос Axhausen, опыты которого на большом материале наглядно доказывают, что костная ткань погибает к 20-му дню, надкостница же обладает большими жизненными способностями, переживает этот срок и продуцирует новые костные элементы; костный мозг также обладает большею способностью к жизни, сохраняет свою ,,Erhaltungskratt“ и лучше питается. Опыты русских исследователей,—Петрова, Башкирцева, Павлова-Сильванского,— в главном подтверждают приведенные положения. При этом ПавловСильванский на основании своих опытов допускает возможность метаморфоза окружающей почвы в костную ткань при условии длительного раздражения: при отсутствии надкостницы главная роль выпадает, по его наблюдениям, на долю эндоста и костного мозга; он же допускает возможность вживления небольших, хорошо питающихся трансплантатов целиком. Петров и Башкирцев считают главным источником регенерации молодые соединительнотканные клетки, образующиеся из грануляционной ткани, обростающие кость и метапластически превращающиеся в остеобласты; роль надкостницы считается ими невыясненной. В последние годы большинство авторов придает главное значение в костеобразовательном процессе эндосту и камбиальному слою надкостницы.

Переходя далее к разбору существующих методов закрытия дефектов черепа, мы должны отметить в самом существенном те требования, каким должна удовлетворять пересадка кости. Нет надобности доказывать, что первым условием является здесь строжайшее соблюдение асептики. Роль надкостницы в костеобразовательном процессе, как ее ни оценивать,— как главный-ли фактор в образовании кости по Ollier, или как ткань, сохраняющую свою ,,Erhaltungskraft“, как это доказал Axhausen,— обязывает хирурга к перенесению кости вместе с надкостницей, во всяком случае сохраняя ее камбиальный слой. Так же несомненна роль костного мозга и эндоста, почему желательно при пересадке обнажение первого расщеплением костной пластинки или кости пополам. Участие материнской почвы, окружающих тканей в процессе, установленное Bar th'ом и Петровым, доказывает, затем, необходимость плотного, интимного прилегания трансплантата к окружающим тканям, для чего при замещении дефектов черепа необходимо скалывать края дефекта и обнажать diploe.

Существующие аутопластические способы закрытия дефектов черепа можно разделить на две группы. В первой материалом служат соседние кости черепа; сюда относятся способы Мu11еr-Кбnig’a, где дефект закрывается наружной пластинкой кости, взятой в виде кожно-костного лоскута на ножке, и способ Hoffman п’а, где дефект выполняется стружками из прилежащих костей. Способы эти редко применяются в наше время, будучи недостаточны при больших дефектах. Ко второй труппе относятся способы S е у d е Гя, замещающего дефект пересадкой пластинки, взятой с передней поверхности tibiae вместе с надкостницей, и Добротворского, предложившего замещать дефект реберной пластинкой. Все преимущества, на наш взгляд, находятся на^стороне реберной пластики. Иссеченное у больного ребро с сохраненной на наружной стороне надкостницей, расщепленное по длине пополам, с обнаженным костным мозгом, выпуклостью своей соответствующее выпуклости черепа, хорошо прилегающее к окружающим и подлежащим тканям, как нельзя более удовлетворяет всем условиям для вживания. Материала этого под рукой достаточно, и при нужде можно взять два ребра; техника резекции проста, и, следовательно способом реберной пластики можно закрыть любой дефект.

Мы имели три случая дефектов черепа, закрытых реберной пластикой, с хорошими ближайшими результатами, прослеженными на протяжении 3—18 мес. Во всем этих случаях произошло хорошее, прочное замещение дефекта. Приводим краткие истории болезни этих больных.

Случай I. Больная Л., 28 л., 2 года тому назад получила удар топором в левую теменную область головы, после чего лишилась речи и движений в правой руке. Речь вернулась через 2 недели. Спустя год у больной появились припадки эпилепсии Jасksоп’овскаго типа, сопровождавшиеся судорогами в правой половине тела; припадки повторялись раз в 2 недели, за последнее врем—2 раза в неделю. В области ранения 2 параллельных рубца сайт, в 15 длиной, спаянные с подлежащими тканями; под рубцами кость запавшая, неровная, бугристая, в центре рубцов костный дефект. Со стороны правой верхней конечности отмечается понижение силы, повышение сухожильных рефлексов, понижение чувствительности и стереогноза. В правой ноге нарушений нет. Высказано предположение о сдавлении корковой или близко прилежащей к коре области правой руки—gyrus centralis anterior et posterior. 10/XI 1925 г. операция (проф Боголюбов) под общим хлороформным наркозом. Овальным разрезом окружен и удален рубец, затем уда‘лены осколки и отломы костей, местами внедрившиеся в оболочки мозга. Dura mater в центре представляла сплошной плотный рубец, спаянный с отломами костей. По осторожном иссечении этого рубца под твердой мозговой оболочкой обнаружена киста, содержавшая серозно-кровянистую жидкость. Киста эта опорожнена, и рубцово измененная стенка ее иссечена целиком. Вещество мозга в области кисты представлялось вдавленным вглубь. Появилась пульсация. В дальнейшем приступлено к пластическому закрытию дефекта черепа и твердой мозговой оболочки, для чего произведена резекция VIII ребра с левой стороны, с сохранением надкостницы на наружной стороне. Резецированный кусок ребра был расщеплен ножем по всей длине на 2 пластинки, укороченные соответственно размерам дефекта. Из’ян durae matris и под ней выполнен куском жира, взятым из раны в области резецированного ребра. Поверх жирового трансплантата уложены обе пластинки ребра, приложенные вплотную к предварительно сколотым краям дефекта. Кожная рана зашита наглухо. Совершенно гладкое течение. На 10-й день сняты швы,— prima intentio. Припадки повторялись только в первые дни. Через месяц трансплантат прочно спаялся, неболезнен.

Случай II. Больная X., 27 л., поступила в'клинику 20 июля 1924 г. Год тому назад на голову ей упала тяжелая железная балка; вольная была без сознания, затем¹ стала страдать частыми рвотами, головокружениями, головными болями; кроме того,, было 2 припадка эпилепсии, которые затем до последнего времени не повторялись; за 2 недели перед поступлением, после тяжелой работы, у больной, однако, вновь наступил внезапный припадок с потерей сознания и судорогами. В правой теменной области имеется дефект черепа со вдавлением отломков в глубину. Отмечаются гиперкинез всей мускулатуры, повышение сухожильных рефлексов, незначительный exophtalmus, на высоте приступа неясно выраженная гемианопсия.. В клинике у X. было несколько припадков с потерей сознания, а также наблюдались жестокие головные боли, рвоты, тяжелое состояние. 25/VII 1924 г. операция (проф. Боголюбов), начатая вырезыванием языкообразного лоскута с основанием кзади, затем удалены крепко вколоченные осколки и отломы костей; черепной дефект оказался имеющим сайт. 6 в окружности. Для костно пластического закрытия его резецировано VIII ребро справа с сохранением надкостницы на наружной стороне. Резецированный кусок ребра расщеплен ножем по длине на 2 пластинки;, последние укорочены соответственно размерам дефекта и приложены к предварительно сколотым краям дефекта. Над трансплантатом надкостница стянута швами, кожная рана зашита наглухо. Совершенно гладкое заживление. Припадки больше не повторялись. Я видел больную через 1¹/₂ года после операции, причем оказалось, что припадков у нее не было, трансплантат вжил, хорошо выполнив дефект, безболезнен.

Случай III. Больной К., 31 г., поступил в Адмиралтейскую Рабочую больницу 1/IX 25 г. Месяц тому назад он подвергся нападению и получил удар поленом по голове, лишивший его сознания; после того у neto развились головные боли, шум в ушах, упадок зрения; было 2 припадка, сопровождавшихся судорогами в правой половине тела. В левой теменной области имеется рубец около 10 сайт, длиной. и определяется дефект в кости; в глубине прощупываются костные осколки, давление болезненно. 3/IX операция (автор) под общим хлороформным наркозом. Выкроен языкообразный лоскут кожи с основанием книзу, удалены осколки кости, вдавленные в глубину, обнаружен дефект в твердой мозговой оболочке и закрыт расщепленной по плоскости, частью сохранившейся в области дефекта твердой мозговой оболочкой, стянутой кэтгутовыми швами. Костный дефект закрыт свободной пластикон VIII ребра левой стороны с сохраненной на наружной стороне надкостницей. Кусок ребра расщеплен вдоль, реберные пластинки укорочены соответственно размерам дефекта и прилажены к краям последнего, предварительно сколотым. Надкостница стянута над трансплантатом кэтгутовыми швами. Кожная рана зашита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. Припадки эпилепсии и головные боли исчезли. На письменный запрос имею сообщение, что больной пользуется хорошим здоровьем, и припадков у него за все время после операции не было.

Во всех наших случаях костно-пластические операции были предприняты по поводу травматической эпилепсии, в первом и третьем случаях в комбинации с менинголизом и пластикой на dura mater. Вопрос о лечении Jасksоп’овской эпилепсии, как известно, до сих пор не нашел своего разрешения, несмотря на возросший к нему интерес в связи с большим травматическим материалом военного времени. Во всяком случае едва-ли можно сомневаться, что только оперативное вмешательство дает в небольшом проценте случаев (5—6°/о) этой болезни стойкое выздоровление или временное улучшение. Результаты этого лечения тем лучше, чем яснее выражены у больных анатомические изменения. Тщательное удаление рубцов вместе с пластикой мозговых оболочек для предупреждения срощений должно быть при этом главною целью хирурга.

Какой материал предпочтительнее брать для пластики после менинго— и энцефалолиза? Kirschner предложил для этого пользоваться фасцией, менее наклонной, по его мнению, к рубцовым стяжениям с окружающими тканями. Целый ряд хирургов воспользовался этим предложением. Корнев на основании 60 наблюдений, опубликованных в 1924 г., приходит к заключению, что фасциальная пластика наиболее пригодна. NeuberoM было предложено применяв для пластических целей жировую ткань, экспериментальные данные о применении которой мы находим у Rhe п а, Магх’а, Голяницкого. Первый из этих авторов исследовал изменения данной ткани при пересадке на дефект твердой мозговой оболочки. По Marchand’y жировая ткань прекрасно приспособляется к условиям на месте пересадки; часть ее клеток, правда, гибнет, небольшая часть ткани регенерируется и вживает. Спасокукоцкий и Голяницкий на основании своих опытов и клинических наблюдений рекомендуют применять жировую пластику при всех условиях, даже и невполне асептичных, и многие авторы действительно применяли жир для заполнения дефектов во всех областях тела. Хорошо известно, далее, прекрасное кровоостанавливающее свойство жира, на которое впервые обратили внимание русские хирурги (Поленов, Федоров). В последнпе годы W i t z e 1 предложил пользоваться фасцией, взятой вместе с жировой клетчаткой, a L е х е г—костной пластинкой с надкостницей и жировой клетчаткой, взятой с tibia.

На основании отдельных случаев нельзя, конечно, делать каких-либо заключений, но все же мы думаем, что жировой ткани надо отдать решительное предпочтение во всех случаях, где, подобно нашему первому случаю, после удаления кисты образуется полость, выполняемая совершенно только жиром; последний служит одновременно прекрасным тампонирующим средством, а это в значительной мере улучшает условия вживания костного трансплантата.

Возращаясь снова к вопросу об оперативном лечении эпилепсии, заметим, что для оценки имеющихся способов этого лечения отнюдь не приходится брать отдаленные результаты в смысле стойкого выздоровления. Новейшие воззрения по вопросу о патогенезе и рецидивах J а с k s о п'овской эпилепсии указывают на важную роль, какую играет здесь, как и при генупнной эпилепсии, спазмофилия мозга. Эпилепсию нередко осложняют, затем, истерия, lues, алкоголизм. Все эти моменты через больший или меньший промежуток времени сводят к нулю результаты даже и удачной операции. Во всяком случае более совершенным для предупреждения срощений, могущих обусловить наступление новых припадков после менинголиза, методом надо считать пересадку тканей, снабженых эндотелиальной выстилкой (стенка сосуда, лоскут расщепленной по плоскости самой durae matris, как это было сделано в нашем III случае).

В заключение считаю нужным указать, что в свете спазмофильной теории встает с настойчивостью вопрос о возможно раннем оперативном вмешательстве при травматической эпилепсии.

D-r J. Ratner (Kasan). Zur Frage liber das Ersetzen der Defekte der Schadels und der Gehirnhullen mittelst freier Plastik.

Beim Vergleich der vorhandenen Ansichten liber die freien Knochenplastik und die Methoden der Deckung von Schadeldefekten gibt Verfasser der Rippenplastik vor alien anderen Verfahren den Vorzug. Diese Plastik wurde mil Erfolg in 3 vom Verfasser beschriebenen Fallen traumatischer Epilepsie vorgenommen, wobei in einein dieser Faile nach Meningolyse die Plastik der dura mater mittelst Transplantation von Fettgewebe ausgefiihrt worderi ist, in einem anderen Faile wurde der Defekt der dura mater durch den der Flache nach gespalteten Nachbarteil derselben ersetzt.