On resection of the upper jaw with preliminary ligation of the external carotid artery

Abstract

Resection of the upper jaw is, as you know, a difficult operation associated with a number of dangers, of which the most important are bleeding and the resulting possibility of blood flow into the respiratory tract.

Full Text

Резекция верхней челюсти представляет, как известно, тяжелую операцию, связанную с целым рядом опасностей, из которых главнейшими являются кровотечение и обусловленная этим возможность затекания крови в дыхательные пути.

Для того, чтобы обезопасить операцию от этих осложнений, был предложен целый ряд мероприятий: 1) оперирование со свешенной головой (Rose) или в косом положении (Trendelenburg, Kocher); 2) предварительная трахеотомия с тампонадой Hah п’овской или Trendelenbuгg’o канюлей; 3) пероральная интубация по Кuhпу; 4) производство операции в полунаркоэе (Kron 1 ein); 5) временная или постоянная перевязка общей или наружной сонной артерии.

Не входя в оценку всех этих мероприятий, я остановлюсь только на вопросе о предварительной перевязке, при резекции верхней челюсти, общей и наружной сонных артерий.

Перевязка сонной артерии, как предварительный акт при удалении злокачественных опухолей в области лица, полости рта и шеи, применялась отдельными хирургами уже давно. Так, напр., Lipps (Arch. f. klin. Chir., 1893, Bd. 46) в собранной им казуистике случаев перевязки a. carotis ext. упоминает о наблюдениях двух хирургов, Lizars’a и Scotta, относящихся к 1830 г., где была произведена перевязка наружной сонной артерии, как предварительный акт при удалении опухолей верхней челюсти. По Ратимову (Опухоли верхней челюсти в клиническом отношении, Дисс., 1882) Lizars, один из первых хирургов, производивших полную резекцию верхней челюсти, в двух случаах сделал предварительную перевязку art. carotis communis. Позднее тем же способом оперировал A d е 1 m a n п в одном случае значительно распространенной опухоли. Далее, предварительная перевязка общей сонной артерии при резекции верхней челюсти применялась Рейером. Вельяминов (Врач, 1881 и 1882) сообщил ряд случаев перевязки этой артерии, произведенной в клинике Репера по различным показаниям, причем в нескольких случаях эта перевязка была сделана в виде предварительного акта при удалении злокачественных опухолей верхней челюсти. В 1882 г. Lesser произвел предварительную перевязку a. carotis communis при резекции верхней челюсти. В 1891 г. появилось сообщение Bryan t’a, который рекомендует предварительную перевязку a. carotis ext. и, наоборот, относится отрицательно к перевязке a. carotis com., если только перевязка последней не вызывается какими-либо особыми обстоятельствами. Вместо постоянной перевязки Senger (Dent. med.Woch., 1895, № 22) предложил при резекции верхней челюсти временное сдавливание обнаженного и изолированного ствола сонной артерии тонким гуттаперчевым шнуром. Эксперименты автора на животных пока’ зали, что животные переносят подобное сдавливание a. carotis communis втечение 1—3 час. и более без всякого вреда для организма. При резекции верхней челюсти Sеngег считает достаточным временное сдавливание обнаженной наружной сонной артерии, что он и выполнил в одном случае.

Еще до сообщения Senger’a Schonborn несколько раз произвел временную перевязку больших артериальных стволов, особенно сонной артерии, без вреда для больных. Тот же автор предложил даже особенный инструмент для временного сдавливания обнаженной артерии. Riese (Dent. med. Woch., 1896, № 5) сообщил два наблюдения из клиники Sсhбnbогп’а, где была произведена резекция верхней челюсти с временной перевязкой общей сонной артерии. Fr. Konig (Arch. f. klin. Chir., 1901, Bd. 69) благоприятно отзывается о перевязке наружной сонной артерии при резекции верхней челюсти. Schlatter (Beitr. z. klin. Chir., 1901, Bd 30) считает, что идеальным приемом, предупреждающим кровотечение при резекции верхней челюсти, является перевязка наружной сонной артерии. Pay г (Arch. f. klin. Chir., 1903, Bd. 72) указывает, что предварительная постоянная лигатура наружной сонной артерии при резекции верхней челюсти имеет большие преимущества. Kocher в своем руководстве оперативной хирургии говорит о перевязке наружной сонной артерии при резекции верхней челюсти, что „эта предварительная операция делает главный акт более тщательным, так как значительно уменьшает кровотечение; но еще больший успех для профилактической остановки кровотечения дает временное закрытие общей сонной артерии*. В известном руководстве „Chirurgische Operationslehre“ Вi е r-Bгan n-Kumе’я, в главе об операциях на лице, составленной Ьехег’ом, Konig’oM и Wrede, говорится: „Мы имеем превосходное средство ограничить кровотечение (при резекции верхней челюсти) до minimum’a путем профилактической перевязки наружной сонной артерии. При многочисленных операциях, произведенных за 13 лет в клинике, мы могли убедиться в уменьшении кровотечения посредством этого предварительного акта (т. е. перевязки наружной сонной артерии); последняя всегда в наших случаях была настолько успешна, что решительно нечего более бояться кровотечения". В виду всего этого автором рекомендуется предпосылать каждой полной резекции верхней челюсти предварительную перевязку наружной сонной артерии.

Таким образом из приведенных кратких данных мы видим, что целый ряд хирургов применял при резекции верхней челюсти предварительную, временную или постоянную, перевязку общей сонной или наружной сонной артерии.

Что касается постоянной перевязки общей сонной артерии при резекции верхней челюсти, то этот прием, за исключением каких-либо особенно редких случаев, должен быть оставлен в виду тех опасностей (мозговые осложнения), которыми нередко сопровождается подобная перевязка» Так, по данным Pilz’a на 514 случаев перевязки art. carotis communis мозговые осложнения наступили в 165. По материалу, собранному Березнеговским, на 69 случаев ее в 18 были отмечены мозговые осложнения. По статистическим данным Pilz’a смертность посэк перевязки общей сонной артерии достигает 54°/о. Дальнейшая статистика того же автора, обнимающая 914 сл., определяет процент смертности в 39,8%. По данным Leford’a этот процент равняется 43%, поданным Zimmerman п’а—31°/о (последняя статистика относится к антисептическому периоду 1885—1891 гг.). Из приведенных данных видно, что перевязка общей сонной артерии, сопровождаясь большим процентом смертности, представляет операцию в общем гораздо более опасную, чем резекция верхней челюсти.

Временная перевязка общей сонной артерии более безопасна ¹). Но все же, как отмечает F. Кбnig, и при ней могут наблюдаться опасные осложнения, а именно, после снятия лигатуры может произойти отрыв образовавшегося тромба восстановившимся током крови, и получится смертельная эмболия.

Более благоприятное отношение со стороны хирургов встречает перевязка наружной сонной артерии. Здесь может опять-таки идти речь о временной и постоянной перевязке. Последняя дает несколько большие гарантии по отношению к остановке кровотечения и, может быть, более безопасна в виду возможности, при временной перевязке, получить эмболию вследствие отрыва тромба восстановившимся током крови.

Во всяком случае, несмотря на одобрительные отзывы о предварительной перевязке наружной сонной артерии при резекции верхней челюсти. прием этот не является общепризнанным. Как кажется, среди русских хирургов он не пользуется большим распространением. Горячим сторонником перевязки наружной сонной артерии является проф. Алексинский. Благоприятный отзыв о данном приеме дает и Чистяков (Хир., 1914, № 206), упоминая о 8 случ. перевязки наружной сонной артерип при резекции верхней челюсти, произведенной в клинике проф. Спижарного. Отрицательно отзывается о перевязке наружной сонной артерии Максимович, из клиники проф. Федорова (Нов. Хир. Арх., 1923, т. 3, кн. 3), говоря, что „перевязка наружной сонной артерии не достигает цели, как указывал на это еще Пирогов, в виду быстрого восстановления коллатерального кровообращения

Лично я имею некоторый, хотя и небольшой, опыт относительно резекции верхней челюсти с предварительной перевязкой наружной сонной артерии, что было произведено мной на 9 больных (с 2 смертельными исходами в послеоперационном периоде). Пять из этих случаев были оперированы мною в хирургической клинике Казанского Института для усов, врачей, четыре—в Казанской губ. земской больнице и Шамовской больнице.

При оценке перевязки наружной сонной артерии, как предварительного приема при резекции верхней челюсти, следует остановиться на нескольких вопросах: 1) насколько данная перевязка безопасна для больного: 2) какой эффект дает она при удалении верхней челюсти в смысле уменьшения кровотечения; 3) насколько часты бывают после нее вторичные кровотечения; 4) каковы должны быть наилучшие технические условия, обеспечивающие успех перевязки; 5) показания и противопоказания для перевязки наружной сонной артерии.

По отношению к первому вопросу,—следует-ли считать перевязку наружной сонной артерии безопасной операцией,—надо сказать, что некоторые случайности при такой перевязке, конечно, возможны. Так, по данным Lipps’a на 130 случ. перевязки a. carotis ext., сделанной по различным показаниям, дважды наблюдался exitus letalis вследствие тромбоза, распространившегося в art. carotis int. и поведшего к эмболии мозга. Подобный же случай наблюдал Wiеting. Несоблюдение некоторых технических правил и нагноение в ране могут содействовать образованию тромбов. Кроме того нагноение в ране может повести к септическому кровотечению, что я и наблюдал у одного из своих больных. Во всяком случае, при соблюдении известных технических правил, о которых будет сказано ниже, и при гладком заживлении раны, перевязку наружной сонной артерии можно считать безопасной.

Второй вопрос, являющийся в то же время кардинальным,—это вопрос о том, насколько перевязка наружной сонной артерии, как предварительный акт при резекции верхней челюсти, достигает своей цели в смысле уменьшения кровотечения. Вопрос этот, поднятый еще Пироговым. как кажется, и сейчас вызывает у некоторых хирургов сомнение. Упомяну, напр., о вышеприведенной цитате из работы д-ра Максимовича, где говорится, что односторонняя перевязка наружной сонной артерии не достигает цели вследствие скорого восстановления коллатерального кровообращения.

По поводу этого вопроса надо сказать, что в громадном большинстве случаев перевязка йаружной сонной артерии действительно достигает уменьшения кровотечения во время операции, как об этом свидетельствуют отзывы целого ряда хирургов (Madelung, Quenu, Senger. Schlatter, Konig, Wieting и др.). В 9 случаях перевязки наружной сонной артерии, произведенной мной при резекции верхней челюсти, во всех случаях я постоянно наблюдал, что, благодаря этому приему, даже при больших опухолях и при обширных резекциях челюсти кровотечение значительно уменьшается, будучи иногда положительно ничтожным. Сравнивая картину операции при обычной резекции верхней челюсти и при резекции с предварительной перевязкой a. carotis ext., я вынес вполне определенное впечатление о действительном эффекте такой перевязки в смысле уменьшения кровотечения и целесообразности применения данного приема.

Несмотря на все вышесказанное, нельзя, однако, утверждать, что эффект перевязки является безусловным во всех случаях. Иногда здесь может наблюдаться и неудача, обусловленная как возможностью восстановления коллатерального кровообращения, так, вероятно, и индивидуальными особенностями случая. Так, напр., в случае Stein’a, из клиники Bergmann’a, где была перевязана наружная сонная артерия тотчас выше места бифуркации art. carotis com., вначале операция протекала почти бескровно, но через 20 минут появилось обильное кровотечение из мягких частей щеки. Встречаются, повидимому, случаи, где не только перевязка наружной сонной артерии, но и перевязка art. carotis communis является бесполезной, и больные погибают от кровотечения. Так, напр., Ochsner (Максимов, 1. с.) имел три смерти от кровотечения, несмотря на перевязку общей сонной артерии.

Вторичные кровотечения после перевязки наружной сонной артерии также, несомненно, могут иногда иметь место, как об этом и сообщают некоторые хирурги. По Madelung’y такие вторичные кровотечения после перевязки a. carotis ext. наблюдаются чаще, чем при перевязке общей сонной артерии. В случае Wieting’a кровотечение наступило вечером в день операции, во время же операции потеря крови была незначительна. В одном наблюдении из клиники проф. Спижарного (Чистяков) также имело место обильное вторичное кровотечение. В оперированных мною случаях вторичных кровотечений из области удаленной верхней челюсти я не видал.

Несомненно, для успеха перевязки наружной сонной артерии, а также и ее безопасности, имеет значение соблюдение некоторых правил и условий. Прежде всего, согласно мнению большинства хирургов, перевязка эта должна производиться не тотчас выше бифуркации art. carotis com., но между местами отхождения верхней щитовидной и язычной артерий. Далее, при перевязке наружной сонной артерии F. Коnig, во избежание образования тромбов, советует перерезать сосуд между двумя лигатурами. Проф. Спижарный поступал следующим образом: наружная сонная артерия берется на лигатуру, рапа уменьшается швами, и. не затягивая лигатуры, приступают к удалению челюсти; покончив с мягкими тканями, затягивают лигатуру на сосуде и тогда переходят уже к удалению костей. Wieting (D. Z. f. Chir., 1907, Bd. 70) советует избегать всяких манипуляций, которые могли-бы травматизировать стенки сосуда и благоприятствовать вместе с тем образованию тромба; с этой целью он предлагает обнажать артерию неслишком широко и затягивать лигатуру не со всей силой, но настолько, чтобы периферический конец перестал пульсировать. В виду возможности вторичного кровотечения этот автор рекомендует очень тщательную и плотную тампонаду челюстной раны. Само собою разумеется, что гладкое заживление раны в области перевязанной артерии гарантирует как от случайностей, в виде септического кровотечения из раны, так, в значительной степени, и от образования тромбов.

Что касается показаний для применения перевязки наружной сонной артерии, то данная операция прежде всего показана при больших опухолях и обширных резекциях верхней челюсти, а также вообще у суб’ектов истощенных, анэмичных, ослабленных кахексией и иногда кровотечениями из опухоли, но не страдающих какими-либо заболеваниями сосудов, особенно артериосклерозом, который является противопоказанием для производства перевязки. Целесообразно применение предварительной перевязки a. carotis ext. и у детей. Некоторые хирурги широко ставят показания к предварительной перевязке наружной сонной, артерии, рекомендуя делать ее в каждом случае полной резекции верхней челюсти. За последние годы я лично также, как правило, предпосылаю полной резекции верхней челюсти перевязку a. carotis externae.

Таким образом, на основании изучения литературных данных и собственных наблюдений я полагаю, что, несмотря на некоторые недостатки и случайности, которые могут иметь место при перевязке наружной сонной артерии, применение этого приема при резекции верхней челюсти является вполне целесообразным, в значительной мере гарантируя от опасностей, связанных с кровотечением, и делая операцию более тщательной, планомерной и спокойной. Обратить еще раз внимание на этот старый, но, как кажется, недостаточно оцениваемый и в настоящее время прием и представляет задачу нашего сообщения.

Prof. W. L. Bogoluboff (Kasan). Ueber die Resektion der Maxilla mit vorlaufiger Unterbindung der A. carotis ext.

Von dem Verfasser wird auf Grund des Studiums der Literaturangaben und eigener Beobachtungen (9 Faile) die Schatzung der vorlaufigen Unterbindung der A. carotis ext. bei der Resektion der Maxilla gegeben; der Autor halt sich bei den Fragen iiber die Gefahrlosigkeit der Operation, iiber die Wirkung auf die Blutung, iiber die Technik der Ausfiihrung und Angaben auf. Zum Schlusse kommt er zur Folgerung, das, trotz einiger Fehler und Zufalligkeiten, die mit der Unterbindung der A. carot. ext. verbunden sind, dieser Handgriff bei der Resektion der Maxilla vollig zweckmassig erscheint, im bedeutsamen Masse von der Gefahr der Blutungen garantiert und die Operation viel sorgfaltiger, planmassiger und ruhiger macht.

1) Насколько я сейчас помню, проф. В. Н. Парны несколько лет тому назад сообщил в С бшестве Врачей при Каз. Унив. о нескольких случаях резекции верхней челюсти с применением временной лигатуры a. carotis communis.