To the question of the comparative assessment of various combined methods of treatment of chronic polyarthritis

Abstract

Combined methods of treating chronic polyarthritis means a combination of balneological procedures (sulfuric and mud baths) with pharmaco or physiotherapeutic agents, that is, simultaneous carrying out of two or more methods of treatment. The purpose of the combined treatment is, first of all, the intensification of spa treatment, that is, an increase in the therapeutic effect of natural spa factors and, as a consequence, a reduction in the period of spa treatment of patients and an increase in bed turnover (Brusilovsky).

Full Text

Под комбинированными методами лечения хронических полиартритов¹ разумеется сочетание бальнеопроцедур (серных и грязевых ванн) с фармако или физиотерапевтпческими средствами, т. е. одновременное проведение двух и более методов лечения. Цель комбинированного лечения прежде всего интенсификация курортного лечения, т. е. повышение лечебного эффекта природных курортных факторов и, как следствие этого сокращение срока курортного лечения больных и увеличение оборота койки (Брусиловский). С другой стороны, имеются формы хронических полиартритов, которые мало или совсем не поддаются одному курортному лечению. Сюда нужно отнести первичный хронический ревматизм, особенно один из видов его это так наз. Polyarthritis chronica progressiva primitiva destruens. Эго заболевание встречается приблизительно в 2—3% общего числа хронических полиартритов. Клиническая картина заболевания достаточно известна. С этиологической точки зрения, случаи первичного хронического ревматизма можно разделить на 3 группы: 1) инфекционную (Предтеченский, Munk, Aschenbach), 2) эндокриннотоксическую (Вельяминов, Levi и Rotschild, Гуревич и др.) и 3) эндокринно-инфекционную (Umbеr), т. е. развитие инфекционного хронического полиартрита на фоне эндокринных расстройств. Клинически все три формы почти идентичны и дифференцировать их чрезвычайно трудно. Некоторые современные исследователи полагают, что для развития первичного хронического ревматизма необходимы две причины: 1) наличие предрасположенного к ревматизму организма, т. е. с пониженной сопротивляемостью всей мезенхимы то, что французы называют terraine articulaire и 2) воздействие ослабленной инфекции, гнездящейся где-нибудь в организме (носовая или ротовая полости, кишечный канал, мочеполовые органы и пр. Duvernay, Jond, Landouzy, Bernard, William Willcox). В результате этой инфекции, пораженные суставы являются сенсибилизированными к введению даже минимальных доз токсина бактерий, виновников данного ревматизма (Landouzy, Gougerot и Salin), а также реагируюі неспецифической реакцией на введение других токсинов бактерийных и небактерийных. На влияние эндокринных расстройств, особенно щитовидной железы и яичников, при хроническом ревматизме указывает Langdon, Brown.

При первичном ревматизме, особенно в далеко зашедших случаях, одно грязелечение иногда мало действительно²) Здесь можно ожидать еще некоторого эффекта только от комбинированного лечения. Комбинированное лечение показано и при других хронических полиартритах где грязелечение не оказывает терапевтического эффекта и где нужно более энергичное воздействие. Наконец, безусловно подлежат комбинированным методам лечения все эндокринно токсические полиартриты. Ménard, Levi и Rotschild выделили тиреогенный ревматизм вследствие „instabilité thyreoidienne“. Также выделяется другая эндокриннотоксическая форма полиартрита—на почве расстройства половых желез у женщин (Вельяминов, Assmaim, Straus, Levi и Rothschild, Umber, Menge, Novak и пр). Arthritis deformans (Payer, Оппель), а также „Бехтеревская форма spondylos’a могут развиваться на почве расстройств эндокринных желез (Сухов). Во всех этих эндокриннотоксических формах показано комбинированное лечение в форме сочетания грязелечения с элективной или групповой опотерапией (тиреоидин, оварии, препараты гипофиза и пр.) Инициатива введения комбинированных методов лечения принадлежит французам. Они предложили сочетание грязелечения с так наз. „opothérapie associée“, Брусиловский в 1923 г. впервые предложил сочетание лиманотерапии с протеинотерапией. По его мнению такое сочетание дает наибольший успех, почти во всех 100% получался благоприятный результат такого лечения. Такие же хорошие результаты получил от такого сочетания и Фельдман в 1923 г.

Теоретически это сочетание вполне обосновано. По механизму воздействия на организм как бальнеотерапия, так и протеинотерапия очень близки друг к другу и представляют иммуно-биологическую реакцию в смысле „Reiztherapie“. Для обоих методов характерна очаговая и общая реакция с последующим накоплением в организме противотел, однообразные изменения крови, одинаковая перестройка тонуса вегетативной нервной системы, и тут и там мы имеем активирование защитных сил организма, повышение агглютинационного титра. Кривая колебания величины комплемента одинакова при обоих методах. При сочетании этих двух методов оба они действуют синергетический, сочетая свое аналогичное действие, вызывают к защите все реактивные силы организма. Защитная реакция протекает главным образом в мезенхимальной ткани и при протеинотерапии в первую очередь активируется эта ткань. По мнению Аничкова, клетки и ткани, находящиеся в состоянии раздражения, сильнее реагируют па всякое новое раздражение, путем повышения до максимальных размеров своих функций.

Таким образом протеинотерапия, активируя клетки, повышает их восприимчивость к последующим раздражениям, в форме грязелечения. Искусство и цель комбинированных методов лечения состоит в том, что бы взвешивая и следя за ходом реакции, осторожно дозировать как грязелечение, так и протеинотерапию. Кроме оно и протеинотерапии, предложено еще сочетание вакцинотерапии с грязелечением. Эта комбинация чаще применяется при гонорройных артритах, где она давно уже завоевала себе прочное место в терапии. Мы пользовались еще сочетанным лечением с аутогэмотерапией, главным образом при полиартритах, в этиологии которых можно было обвинять гонококковую инфекцию. Инъекции собственной крови больных теперь широко практикуются при всевозможного рода заболеваниях, особенно инфекционных. С большим успехом гемотерапия применяется при остром ревматизме. Не останавливаясь на теоретических обоснованиях аутогэмотерапии, благоприятный лечебный аффект аутогэмотерапии при остром ревматизме побудил нас применить сочетание аутогэмотерапии с грязелечением при хронических полиартритах.

Мы поставили себе задачей в протекший сезон проследить на больных Серноводского курорта влияние разных комбинированных методов на течение хронических полиартритов. Наблюдения проведены нами на Сер. Мин. Водах в летний сезон 28 года. Материалом для наших наблюдений служили санаторные больные хронич. артритами разной этиологии. Мы выбирали случаи с резко выраженными объективными изменениями в суставах и резкими функциональными расстройствами. Протеинотерапия в наших случаях являлась вынужденным методом лечения п применялась только в случаях, где грязелечение, само по себе, не давало должного эффекта, почему мы предпочитали выбирать больных, повторно и безрезультатно лечившихся на грязевых курортах. При группировке больных, мы пользовались классификацией, основанной на этиологическом моменте. По условиям работы мы не имели возможности прибегать к рентгеновскому исследованию и применять такие сложные лабораторные методы, как исследование базального азотистого обмена, всевозможные бактериологические и серологические методы исследования и пр. Каждый больной исследовался на гоноррею, на tbc, lues, исследовались придаточ. полости носа и глотки. Об эндокринном характере заболевания мы судили главным образом по ряду типичных клинических признаков: струма, явления гипер- или гипотиреоза, инфантилизм, состояние кровяного давления, нарушение месячных, клиническое течение полиартрита, характер поражения суставов, анамнестические данные и пр. При проведении комбинированных методов лечения мы также не могли проводить биохимического контроля как реакция осаждения эритроцитов, систематической учет комплемента и пр., и ограничивались только клиническим критерием, т. е. подробным наблюдением за клиническим течением болезни. Этот критерий, по нашему мнению, является самым надежным. При применении протеинотерапии с грязелечением важно, чтобы отрицательная фаза одного не совпала с отрицательной фазой реакции другого и таким образом, чтобы не получилось суммирования и наслоения: отрицательных фаз. Для этого мы приступали к протеинотерапии или вначале курортного лечения, когда бальнеологическая реакция еще не выявилась, или тогда, когда реакция от грязелечения затихала. Таким образом заметного суммирования реакции не наблюдалось и, во всяком случае, реакция получалась несильная.

Наличие заметной очаговой клинической реакции при протеинотерапии мы считали обязательной как индикатор интенсивности лечения. В настоящее время еще не решен вопрос о необходимости при грязелечении для терапевтического эффекта общей и очаговой купальной реакции. Проблема купальной реакции еще не решена. Тогда как одни (Лозинский, Милк, Брусиловский и др.) считают ее необходимой, другие (Стефанович, Буйко, Великанов и пр.) считают ее необязательной. Мы придерживались средины и добивались умеренной реакции, и на основании наших наблюдений пришли к заключению, что хотя непосредственной связи между интенсивностью очаговой и общей реакцией в степенью терапевтического эффекта нет, но все-таки после выраженной очаговой реакции впоследствии получился лучший терапевтический эффект, чем при отсутствии ее. Протеинотерапию вначале мы применяли в форме, инъекций растворов казеозана, но скоро перешли на молочную терапию. Молоко приготовлялось и стерилизовалось с соблюдением всех установленных правил. Впрыскивания делались 2 раза в неделю. Каждое последующее впрыскивание делалось после затихания общей и очаговой реакции. Дозы мы применяли минимальные, т. к. при грязелечении больные сильно реагируют на протеинотерапию. Чтобы не форсировать лечение, мы начинали с дозы 0,5, иногда даже с 0,1 и не превышали дозу в 3 к. с. Курс состоял из 2—5 инъекций, судя по реакции. Из опотерапевтических препаратов нами применялись—тиреоидин в виде подкожных впрыскиваний ежедневно по 0,1 или тиреоидин давался внутрь по 0,1 в день, оварин впрыскивался под кожу по 1 ампулле в день. Мы предпочитали пользоваться подкожным введением опопрепаратов, так как убедились в превосходстве и лучшем терапевтическом эффекте этого способа. Для сравнения действия различных комбинированных методов, мы одной группе больных проводили сочетание грязелечения с протеинотерапией, другой сочетание опотерапии с грязелечением, третьей—оно и- протеинотерапию с грязелечением и, наконец, 4-й группе—сочетание грязелечения с аутогэмотерапией и отчасти вакцинотерапией, в одном случае—сочетание грязелечения с внутримышечным введением ихтиола, предложенного для лечения хронического ревматизма Suessmann’oм и Georg-Bittо. Все больные получали сначала входные сервые ванны от 28 до 31” по R, а затем получали или общие грязевые ванны от 34 до 36°, или грязевые компрессы от 35 до 40°, попеременно с серными ваннами. Лечение заканчивалось отходными серными ваннами, а у некоторых еще углекислыми ваннами и душем Шарко.

Протеинотерапия проведена на 14 больных^[3]). Результаты лечения мы разделили на 3 группы: 1) отсутствие терапевтического эффекта, 2) небольшое улучшение, 3) значительное улучшение.

Из 14 больных в 2 случаях со стойкими изменениями в суставах деформацией и контрактурой, терапевтического эффекта не получилось, в 6 случаях получилось незначительное улучшение, в остальных 6 случаях—явное улучшение. Больные, со стойками изменениями в суставах, где развилась стойкая фиброзная ткань, даже несмотря на резкую общую ч и очаговую реакцию, улучшения на курортах не получают—здесь уже никакое терапевтическое вмешательство, в том числе и комбинированное лечение, не поможет.

Комбинированное лечение бальнеопроцедур с опотерапией нами проведено в 7 случаях. Из них в 3 случ. получилось незначительное улучшение, в 4—хороший результат.

Комбинация бальнеопроцедур с оно и протеино-терапией проведена на 9 больных. Из них в 1 случае незначительное улучшение, в 8 же случаях выраженный терапевтический эффект. Это сочетание действует „d’une façon merveilleuse et comme par enchantement“, почему комбинацию опопротеино и бальнеотерапию в случаях хронического ревматизма мы считаем наиболее действительным и целесообразным методом лечения Протеинотерапия в сочетании с грязелечением, сенсибилизируя организм, создает благоприятные условия для действия оно препаратов (оварин, тиреоидин). Аутогэмотерапия проведена на 5 больных. Из 5 больных в 3 случаях получился хороший эффект. От ихтиола особых результатов не получилось.

Доказать преимущество того или другого метода комбинированного лечения можно только в том случае, если провести ряд параллельных наблюдений при совершенно одинаковых условиях, комбинируя разные методы при идентичных формах полиартритов, что в наших случаях по-возможности мы и старались сделать. Продолжительные (до 10 лет) клинические наблюдения одного из нас над группой больных хроническим полиартритом ясно доказывают преимущество комбинированных методов лечения.

Для иллюстрации сказанного, приведем очень краткие выдержки из историй болезней больных, находящихся под наблюдением втечение нескольких лет.

1. Больная С-ева (№ 15)—Втечение трех сезонов лечилась на грязевых курортах, в том числе 2 года в Серноводске, без всякого улучшения. Проведенная в зимнее время—на дому—интенсивная протеинотерапия, а также продолжительный прием тиреоидина и оварина per os—никакого эффекта не оказали. Между тем комбинированное лечение на курорте оказало безусловно заметный эффект.
2. К-ова II. (№ 25)— В зимнее время провела интенсивную протеинотерапию и принимала месяцами тиреоидин и оварин—безрезультатно. Значительное улучшение в Серноводске после проведения комбинированного лечения.
3. К-ва Е. М. (№ 24)—Ранее лечилась протеинотерапией безрезультатно. При комбинированном лечении значительное улучшение.
4. Больные: В-ца (№ 14); Ш-ка (№ 17); 0-ов (№ 21); П-ев (№ 23); В-ев (№ 31); К-ов (№ 12); Р-ва (№ 26) и Е-ва (№ 35) лечились ранее на грязях - без заметного улучшения. Применение комбинированных методов лечения принесло существенную пользу.
5. Больной Н-ев (№ 1)—первую половину курса лечения проделал без протеинотерапии—никакого улучшения, никакой очаговой реакции не было; после комбинированного лечения получилась сильная очаговая реакция и послед. значительное улучшение.

Известно, что максимум благоприятного результата от грязелечения получается при повторном лечении грязями. Поэтому можно было бы думать, что вышеупомянутые больные получили улучшение не от комбинированных методов лечения, а благодаря повторному лечению грязями. Однако целый ряд больных, как С-ва, Б-ца, В-ев, К-ца, лечились неоднократно ранее на грязевых курортах и без особого результата. Последние наблюдения, нам кажется, заслуживают особого внимания: они ясно доказывают преимущество именно комбинированных методов лечения. Ускоряя обратное развитие процесса, комбинированное лечение дает возможность рано приступить к механотерапии, что является чрезвычайно важным и необходимым, особенно при тугонодвижности, ригидности мышц ш контрактурах.

Проблема комбинированных методов лечения очень сложна и требует многолетних наблюдений на многих грязевых курортах. Однако, и из приведенных наблюдений намечаются некоторые выводы, а именно: 1) Комбинированные методы лечения повышают лечебный эффект грязелечения. 2) Сочетанное лечение опо- и протеинотерапии с грязелечением, в случаях эндокринотоксических артритов, а также при polyarthr. ehr. р. р. destruens, является наиболее целесообразным и дает максимальный эффект.

¹ Доложено на Научной конференции врачей Сергиевск. М. Вод 13/VIII 28 г.

² Проф. М. И. Гремячкин. К в-су о лечении некоторых форм хрони­ческих полиартритов на Серноводском курорте.

³ Приложенные к статье подробные таблицы по техническим причинам не- могли быть помещены.