A case of ascites operated on using the new method

Abstract

The demonstration patient was a 17-year-old girl, who had abdominal dropsy of 3 years' duration on the basis of syphilitic cirrhosis of the liver. Fluid filled the entire abdomen, after repeated punctures it accumulated again on the next day, and, arriving - judging by body weight - about 2 pounds a day, it reached its former size in 1½-2 weeks. The amount of fluid released each time was 10-13 liters.

Full Text

Демонстрируемая больная—17-лeтняя девица, у которой была 3-летней продолжительности брюшная водянка на почве сифилитического цирроза печени. Жидкость наполняла весь живот, после многократной пункции накоплялась вновь уже на другой день, и, прибывая,—судя по весу тела,—приблизительно по 2 фунта в день, доходила в 1½—2 недели до прежних размеров. Количество выпускаемой каждый раз жидкости равнялось 10—13 литрам. Окружность живота после пункции с 106 сант. уменьшалась до 82 сант. и, обратно, при накоплении жидкости увеличивалась в неделю на 12 сант. т. е. на 1½ сант. в день. Жидкость с уд. в. 1016, белка содержит 3,5%. В осадке лимфоциты и, в единичном количестве, лейкоциты. Реакция крови по Wassermann’y и Sachs-Georgi отрицательна. При ощупывании печень выступает из-под реберной дуги на 3 пальца, край ее тупой и снабжен, справа от средней линии, глубокой вырезкой. Селезенка не прощупывается. В легких разлитые влажные хрипы. Туберкулезных палочек в мокроте не найдено. Резкая синева губ. На голенях легкий отек. Пульс 88, слабоватого наполнения. Белка в моче не обнаружено. На животе, вдоль правой реберной дуги, угловой формы рубец,—след от произведенной в прошлом году, в одной из уездных больниц, пробной лапаротомии, после которой водянка в неделю достигла прежних размеров. В таком состоянии больная была переведена из Терапевтической Клиники проф. П.Н. Николаева в нашу Клинику.

Пред нами, следовательно встала задача подвергнуть больную операции по тому или иному из старых или новых методов, но без особой надежды на успех. Мы имели здесь асцит с быстрым накоплением жидкости, а такие асциты обычно хороших оперативных результатов не дают. Операция по принципу Talma дает смертность до 32% в то время, как излечение после нее наблюдается лишь процентах в 10 (Gibbon and Flick). Наконец, сифилитические циррозы, по заявлению Моrrisоn'a операции по Talma не поддаются совсем. Другие же методы при асците тоже представляют утешительного немного.

Естественно возник вопрос, нельзя-ли помочь больной другим образом. В довоенное время мне, при экспериментах на собаках, приходилось перевязывать большую часть сосудов желудка без каких-либо последующих изменений; из литературы мне было, затем, известно об опытах Сапежко, Lithаuеr’а и Braun’a, когда безнаказанно перевязывалась  ⅓ и даже ⁴/₅ всех сосудов желудка, а потому у меня возникло соображение следующего рода: цирротическая печень, хотя пропускает кровь и недостаточно хорошо, но все-таки пропускает и представляет из себя ничто иное, как суженный отводящий кран бассейна воротной вены; следовательно, раз этот отводящий кран сужен, то для упорядочения движения крови необходимо сузить и кран приводящий. А таковым являются висцеральные ветви брюшной аорты, из которых более безнаказанно можно перевязать часть артерий желудка и большого сальника. Поэтому план операции, с любезного разрешения проф. Вишневского sin., состоял в том, чтобы перевязать a. gastricam a. gastroepiploicam dextram и несколько артерий большого сальника, а последний на всякий случай, вшить в брюшинный карман.

За день до операции у больной выпустили 9 литров жидкости, а 9/VІ, т. е. 18 дней тому назад, мною произведена под морфийно-эфирно-хлороформными наркозом верхняя лапаротомия с разрезом посредине, причем попутно была удалена пупочная грыжа с пустым грыжевым мешком. Несмотря на то, что за день до операции жидкость тщательно выпустили, живот оказался снова почти полным. Печень оказалась слегка напряженной, увеличенной, с тупым краем, на котором, соответственно lig. teres, была глубокая вырезка. На нижней поверхности органа было несколько больших, слегка втянутых, рубцов перламутро-белого цвета, полосчато-лучистого характера. Желчный пузырь и его окружность изменений не представляли. Вены брюшной полости представлялись значительно налитыми, артерии же производили впечатление скорее суженных.

Шелковыми лигатурами были перевязаны, без перерезки, а. gastrica sin и a. gaslroepiploica dextra. Что же касается большого сальника, то перевязка артерий его оказалась в данном случае бесцельной, так как сальник представлялся резко уменьшенным, в виде коротких обрывков, часть коих приросла к брюшной стенке, справа от раны. Поэтому я ограничился только вшиванием свободной части сальника в предбрюшинный карман слева от разреза.

Но перевязка двух желудочных артерий мне казалась недостаточной для того, чтобы обезгрузить надежно печень, оментофиксация же по Talma, в лучшем случае, заставила-бы ждать анастомозов несколько месяцев, а потому, мне пришлось использовать данные статьи англичан Gibbоn’a and Flick’a относительно современного состояния хирургии асцита, помещенную в Annales of Surgery за прошлый год. Там можно найти дословно следующее: „Мауо (в 1918 г.) говорит о перевязке v. mesentericae inférions, или v. haemorrhoidalis super., как добавлении к эпиплопексии, a Moynihan (в 1921 г.) упоминает о перевязке v. mesentericae infenoris“. Немного ниже авторы приведенной мною статьи добавляют: „Нужно помнить, что в большинстве излеченных случаев выпускание жидкости после операции являлось необходимым. Но, если накопление жидкости не является упорно продолжающимся явлением, то это еще не говорит о том, что операция потерпела неудачу“.

Основываясь на приведенных данных и зная из других источников, что неопасной является даже произведенная в надлежащем месте перевязка а. mesentericae inférions, мы решили перевязать V. mesentericam inferiorem с целью направить венозную кровь чрез plexus haemorrhoidalis в v. hypogastrica и, далее, в v. cava inferior.— т. e. в обход печени. Перевязка вены произведена в самой верхней доступной части. Брюшной разрез, во избежание просачивания жидкости, был зашит частым двухэтажным узловатым швом.

Послеоперационное течение гладкое, при хорошем самочувствии. Начиная с 3-го дня, ежедневно самостоятельный нормальный стул. Внешний вид больной улучшился. Чрез 11 дней сняты швы. Prima intentio. Жидкость в полости живота перкуссией не обнаруживалась. На 16-ый день после операции (24/VІ) терапевт (проф. П.Н. Николаев) присутствия жидкости в животе определить не мог; окружность живота—81½ сант., т. е. не больше окружности до операции вслед за выпусканием жидкости. 25/VІ рентгенизацией констатировать жидкость не удалось. 26/VІ вес больной 2 п. 23½ ф., т. е. сравнительно с весом после выпускания у ней жидкости не прибавился. Окружность живота—84 сант., т. е. на 22 сант. меньше, чем при наполненном жидкостью животе; на 4 пальца ниже spina ilei anter. super, отмечено притупление, допускающее возможность наличия незначительного количества асцитической жидкости.

Таким образом у данной больной было произведено нами сужение приводящего крана в виде перевязок двух артерий желудка по оригинальному нашему принципу, кроме того подшит сальник по принципу Talma (метод Sсhіаssі), и, наконец, перевязана v. mesenterica infer, по способу Mayo. В общем нами было проведено при операции 2 принципа: принцип сужения артериального и отведения венозного русла крови.

Мы полагаем, что, обезгрузивши таким образом печень от избытка крови, мы тем самым не только не расстроили, но, наоборот, лишь упорядочили все кровяное движение в системе воротной вены. Устраняя же в печени застой, который обычно ведет к циррозу, мы тем самым боремся с дальнейшим развитием цирроза, который в свою очередь повел-бы к застою, а, следовательно, и к асциту.

Ко всему сказанному мы должны прибавить, что никакого специфического лечения у больной, пока, не применялось.

Так как принципиальные рассуждения могут быть качественно верны, а при применении их на деле количественно недостаточны, то невозможно иначе, как опытным путем, определить, сколько сосудов необходимо в подобных случаях перевязывать. Впрочем, разница в соотношении между притоком и оттоком крови при асците не должна быть большой, и потому требуется, надо полагать, очень немного для того, чтобы восстановить нарушенное равновесие.

Хотя наша, простая сама по себе, операция и принесла хорошие непосредственные результаты, тем не менее только дальнейшие наблюдения за этой и другими больными, а также эксперименты на животных, должны вырешить окончательно вопрос, насколько жизненна та идея, на которой базировалась наша операция, и какой из подходов к осуществлению этой идеи является наиболее целесообразным.