Mortality from atherosclerotic cardiosclerosis

Abstract

A gradual increase in mortality from atherosclerosis, in particular from atherosclerotic cardiosclerosis, is associated with an increase in the average life expectancy of the population, with an improvement in the quality of diagnostics, with a change in the generally accepted formulations of pathological processes (senile senility, chronic myocarditis, myocardial dystrophy, atherosclerosis).

Full Text

Постепенное увеличение смертности от атеросклероза, в частности от атеросклеротического кардиосклероза, связывается с ростом средней продолжительности жизни населения, с улучшением качества диагностики, с изменением общепринятых формулировок патологических процессов (старческая дряхлость, хронические миокардиты, миокардиодистрофия, атеросклероз).

В Волгоградской области показатели смертности от атеросклеротического кардиосклероза составляют около 150 на 100 тыс. населения в сельской местности и около 100 — в городах.

Для оценки правильности статистических данных о смертности мы изучили 429 историй болезни умерших в городских и сельских больницах Волгоградской области (без областного центра) с основным диагнозом «атеросклеротический кардиосклероз». Мы исходили из того, что уровень диагностики в стационарах несколько выше, чем в поликлиниках, а истории болезни, по сравнению с амбулаторными картами, дают значительно больше возможностей для оценки правильности (точнее — обоснованности) этого диагноза.

Мы не останавливаемся на тех историях болезни, где основным заболеванием по данным анализа следовало считать не атеросклеротический кардиосклероз, а гипертоническую болезнь, или где записи достаточно убедительно свидетельствовали об острых нарушениях мозгового или коронарного кровообращения, которые и являлись основным заболеванием, приведшим к смерти больного.

При комбинации атеросклеротического кардиосклероза и пневмонии не всегда легко решить вопрос в отношении примата одного из этих заболеваний. На нашем материале в ряде случаев пневмонии развивались на фоне атеросклеротического кардиосклероза с выраженными проявлениями недостаточности кровообращения, носили характер гипостатических или инфарктных и являлись как бы заключительными этапами длительных циркуляторных расстройств. Число таких историй болезни, где пневмонии расценены нами как осложнения основного заболевания (атеросклеротического кардиосклероза), составило 62, т. е. 21,3% от общего количества больных, умерших от кардиосклероза (без комбинации его с хроническими заболеваниями бронхов или легких). В 15 случаях пневмонии носили характер основного заболевания, хотя и протекавшего на фоне атеросклеротического кардиосклероза.

В части этих случаев диагноз атеросклеротического кардиосклероза призван служить моральным оправданием неэффективности лечения пневмонии. Мы считаем необходимым подчеркнуть, что в этих случаях речь идет не об обычных расхождениях диагнозов, связанных с ошибками в диагностике. В значительной степени эти расхождения являются результатом сознательных попыток найти или представить причину летальных исходов острых пневмоний. Такая тактика, конечно, способствует снижению показателей больничной и общей летальности от пневмонии, но отнюдь не помогает качественному анализу своеобразия течения пневмоний у лиц пожилого возраста, выявлению дефектов ведения этих больных и улучшению их лечения.

Иногда диагноз «общий атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз» или «атеросклеротический кардиосклероз» выдвигается на первое место и при обнаружении злокачественных новообразований внутренних органов. В ряде случаев даже в патологоанатомических диагнозах основным заболеванием оказывается атеросклероз, а сопутствующим — рак.

Значение таких перестановок диагнозов заключается в том, что в официальных свидетельствах о смерти и, следовательно, во всех последующих статистических разработках часто указывается только основной диагноз, и причиной летальных исходов в таких случаях считается атеросклеротический кардиосклероз. Этот диагноз нередко фигурирует на первом месте в тех историях болезни, где, судя по описанию, явно превалировали симптомы хронического легочного заболевания.

Такого рода ошибки на нашем материале встретились 10 раз. При этом следует оговориться, что в это число мы включили только те истории болезни, на основании которых можно было с несомненностью установить ведущее значение именно бронхолегочной патологии. Значительно чаще встречались такие комбинации атеросклеротических поражений сердца с кардиопульмональной недостаточностью, что решить вопрос о ведущем звене по имеющимся записям было невозможно.

Другие случаи ошибочной трактовки атеросклеротического кардиосклероза как основного заболевания трудно поддаются группировке, так как они связаны с очень большим числом различных заболеваний. В нескольких случаях этот диагноз оказался ведущим при острой дизентерии и острых энтероколитах, при уросепсисе (гипертрофия простаты, задержка мочи, уремия), стенозе привратника, слипчивом перикардите, диабетической коме, травмах.

Обобщенные результаты изучения историй болезни представлены в табл. 1.

Наиболее настораживающим, с нашей точки зрения, является тот факт, что процент гипердиагностики атеросклеротического кардиосклероза, снизившийся с 49,3% в I периоде до 24,0% во II периоде, в III периоде снова оказался значительно более высоким (33,9%). Это свидетельствует об усилении тенденции к неоправданному применению данного диагноза. Особенно «модным» он становится для больных старших возрастных групп, где на фоне всех прочих диагнозов выглядит наиболее «естественной» причиной смерти. Поэтому его охотно выдвигают на первое место в тех случаях, когда диагноз неясен. Такая дежурная функция этого диагноза имеет место в практике работы не только терапевтов, но и патологоанатомов. В некоторых случаях трудно отказаться от впечатления, что атеросклеротический кардиосклероз сознательно выставлен вперед в качестве ширмы, призванной замаскировать другое заболевание.

Таблица I

Избыточная диагностика атеросклеротического кардиосклероза по историям болезней умерших

Годы	Общее число историй болезни	Число историй болезни, где диагноз был изменен	Процент ошибочных диагнозов
1 период (1955—1957 гг.)	67	33	49,3
П период (1958—1960 гг.)	179	43	24,0
III период (1961—1963 гг.)	183	62	33,9
Всего	429	138	32,2

К числу таких случаев, по нашему мнению, следует отнести ряд летальных исходов от пневмонии, дизентерии, травмы. Может быть, это имеет отношение и к злокачественным новообразованиям.

Отмечено частое сочетание атеросклеротического кардиосклероза с различными хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания (бронхитами, бронхоэктатической болезнью, эмфиземой легких). Выше мы упоминали о том, что из 129 историй в 10 мы нашли возможным изменить основной диагноз атеросклеротического кардиосклероза на диагноз хронического легочного заболевания с проявлениями не сердечной, а легочно-сердечной недостаточности.

Гораздо чаще встречаются случаи сочетания и сердечной, и легочной патологии. Вопрос о преобладании одного из этих заболеваний бывает трудно решить не только по историям болезни, но и при клиническом изучении больного. Поэтому мы в таких случаях не изменяли диагнозов, поставленных лечащими врачами.

После исключения 138 случаев избыточного диагностирования атеросклеротического кардиосклероза как основного заболевания мы выделили из оставшихся группу умерших от явно превалировавших явлений кардиосклероза и группу умерших со смешанной картиной сердечной недостаточности и легочного сердца. Последнюю группу наиболее правильно рассматривать как больных с конкурирующим вторым заболеванием в том смысле, который вкладывает в это понятие С. С. Вайль. Результаты такого анализа приведены в табл. 2.

Таблица 2

Частота конкурирующего основного легочного заболевания у умерших от атеросклеротического кардиосклероза

Периоды	Общее число умерших от кардиосклероза	Из них с конкурирующим основным легочным заболеванием	Процент
I	34	11	32,4
II	136	41	30,2
III	121	50	41,3

В группу с конкурирующим основным легочным заболеванием вошли 102 случая, что составило 35,3% всех случаев смерти от атеросклеротического кардиосклероза. Обращает на себя внимание заметное увеличение удельного веса этой группы в последние годы. Интересно, что соотношение мужчин и женщин в этой группе оказалось равным 1:1 (51 мужчина и 51 женщина), причем это равенство сохранялось в каждом из трех периодов в отдельности.

Значение этого второго, конкурирующего, заболевания достаточно заметно. В частности, средний возраст умерших от атеросклеротического кардиосклероза без конкурирующего заболевания составил 73,54±9,35 лет, а в комбинации с легочным сердцем — 68,64±9,65 лет (разница статистически достоверна). Изучение качества лечения этих больных вскрывает ряд недостатков, которые вполне могли быть устранены, что, конечно, способствовало бы удлинению жизни больных. Основным дефектом, с нашей точки зрения, является недостаточное внимание к хроническому воспалительному процессу в бронхах, что встречается весьма часто. Недооценка этого воспалительного процесса ведет к тому, что одышка, кашель, мокрота обычно расцениваются как проявления только застоя в малом кругу кровообращения, а противовоспалительная терапия (в частности антибиотики) назначается редко.

Таким образом, на материалах Волгоградской области мы смогли отметить ряд существенных дефектов в диагностике атеросклеротического кардиосклероза, которые искажают показатели смертности и иногда ведут к уменьшению активности и целенаправленности в лечении. На эти факты необходимо обратить самое серьезное внимание.