On vascular diseases of the medulla oblongata

Abstract

The section on focal vascular processes in the brain stem belongs to the poorly developed in neuropathology. The very concept of a vascular focus often lacks anatomical substantiation. The boundaries of the focus are usually pushed arbitrarily depending on the symptoms to be interpreted, with the solitary nature of the focus usually postulated. Anatomical relations of the vascular network, at least intramedullary ones, are not sufficiently taken into account.

Full Text

Отдел об очаговых сосудистых процессах в мозговом стволе относится к числу слабо разработанных в невропатологии. Самое понятие о сосудистом очаге часто лишено анатомического обоснования. Границы очага обыкновенно раздвигаются произвольно в зависимости от симптомов, которые подлежат истолкованию, причем обычно постулируется одиночность очага. Анатомические отношения сосудистой сети, по крайней мере интрамедуллярные, недостаточно при этом учитываются.

Попыткой внести в этот вопрос возможную ясность и выделить клинические симптомокомплексы с определенными как локализацией, так и характером патолого-анатомического процесса, соответственно поражению бассейна того или иного сосуда мозгового ствола, является работа д-ра Захарченко, в первой своей части выполненная по отношению к закупорке art. cerebelli inf. post. Разбор всего материала, как клинического, так и секционного, произведенный Захарченко и обнимающий все, опубликованные до сих пор, улучай этого редкого заболевания, дает право говорить о закупорке нижней задней мозжечковой артерии, как об определенном клиническом симптомокомплексе, имеющем в своей основе очаговый процесс в продолговатом мозгу, в бассейне названной артерии. Хотя симптоматология всех этих случаев и невполне одинакова и дает основание установить отдельные типы данного симптомокомплекса, тем не менее общее единство всех случаев, как клинического типа, остается несомненным.

Подобный случай имели возможность наблюдать и мы в Нервной Клинике Казанского Университета и, по предложению нашего глубокоуважаемого учителя проф. А. В. Фаворского, позволяем себе сделать его предметом настоящего изложения.

История болезни этого случая такова:

I/XII 1919 г. в Клинику был доставлен больной В.с жалобами на отсутствие движений" в правой руке и ноге. Из распросов его выяснилось, что он по происхождению крестьянин. 25 лет. русский, по профессии слесарь, грамотный, женатый, имеет 1 здорового ребенка. Отец больного был алкоголиком. Из 7 детей его остались в живых двое: больной и его сестра. Нервных и душевных больных в. семье не было. Развивался Б. нормально. Травмам физическим и психическим не подвергался. 2 месяца тому назад умерла его жена, до тяжелого, подавленного психического состояния больной в это время не отмечает. Больной умеренно пил. Lues он отрицает, ulcus molle также, в 1916 г. болел триппером. Малярия, туберкулез отсутствуют. Острыми заразными болезнями не болел. Какие перенес инфекции в детском возрасте,—не помнит. Настоящим страданием заболел 6 XII 1919 г. Больной в 7½ час утра встал совершенно здоровым, вышел на двор для мочеиспускания и снова лег; в это время почувствовал колотье последовательно в правой руке, шее, левой руке и обоих ногах. Колотье было очень сильным и продолжалось около часа. Голова при этом не болела, рвоты не было, сознания пациент не терял, речь не растраивалась, но втечение этого времени он лишился движений во всех конечностях. По прошествии часа левая половина тела оправилась, но невполне, правая же осталась совершенно без движения.

Status praesens. Больной хорошего питания и сложения. Вес 4 п. 29 ф. Аппетит хороший. Поносы, запоры отсутствуют. Икоты, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Кашля, насморка также нет. Шум в ушах, головная боль, головокружение отсутствуют. Кон хороший. Сердцебиение, одышка иногда бывают. На боли, обмороки, припадки не жалуется. Самочувствие и настроение удовлетворительны. Окраска кожных покровов и состояние самой кожи нормальны. Костный скелет и позвоночник никаких уклонений от нормы не представляют. Мышечная система хорошо развита, похудания нет, электровозбудимость нормальная. Движения глазных яблок совершаются правильно. Жевательные мышцы напрягаются с достаточной силой, движения нижней челюсти совершаются нормально. Правая носогубная складка слегка сглажена, правый угол рта несколько опущен. Слюнотечения нет. Глотает пищу нормально. С правой стороны небная занавеска едва опущена, при фонации не подымается так энергично, как слева. Сама фонация не растроена. При ларингоскопии уклонений от нормы не обнаружено. Язык чуть отклоняется вправо. В правой верхней конечности вне движения отсутствуют. В левой руке обʹем движений в пределах нормы, сила несколько ослаблена (25 К по динамометру). Правая нога: в тазобедренном суставе сгибание и разгибание невозможны, отведение и приведение чуть возможны; в коленном суставе сгибание и разгибание возможны при очень небольшом об’еме движений, в стопе и пальцах движения отсутствуют. Левая нога движения по об’ему и силе в пределах нормы. Координация движений не растроена. Tremor и судороги отсутствуют, нистагма нет. Коленные рефлексы живые, правый чуть, живее левого. Ахилловы равномерны; клонус стопы отсутствует; рефлексы с mm. biceps и triceps brachii равномерны, в пределах нормы; справа Mеndеl-Бехтерев; нижне-радиальный и пронаторный рефлексы в пределах нормы, брюшные рефлексы, справа отсутствуют, слева получается верхний брюшной, вялый; с m. cremaster рефлекс справа отсутствует, слева получается; Ваbins'ki справа получается, слева- нормальный подошвенный рефлекс; Oppenheim отсутствует; со слизистой глотки рефлексы получаются равномерно" с обоих сторон, с conjunctivae corneae справа чуть живее. Зрачки неравномерны: правый драчек уже левого; правая глазная щель несколько уже левой; реакция на свет, прямая и содружественная, в пределах нормы, на конвергенцию также. Со стороны тазовых органов уклонений от нормы нет, со стороны мышечного тонуса—тоже. Защитных рефлексов нет. Чувствительность: слева болевая, термическая и тактильная гемианэстезия, резче выраженная на конечностях и туловище, менее резко на лице; граница резче выраженной гемианэстезии доходит до ключицы спереди и. остистого отростка I грудного позвонка сзади; .признаков сегментного характера растройства чувствительности на лицо нет; мышечное, вибрационное чувство и стереогноз слева не растроены; справа болевая, термическая и тактильная гипэстезия в области правого плеча, предплечья и лопаток; в правой верхней конечности, кроме того, растроены мышечное и стереогностическое чувства в области пальцев, кисти и предплечья: гипэстезия,—нерезко выраженная, слизистой полости рта справа. Боли и болезненность нервных стволов отсутствуют. Органы высших чувств нормальны. Глазное дно, поле зрения и viens нормальны. Речь не растроена. Со стороны психической сферы уклонений от нормы нет; память без изменений; повышенная эмотивность и внушаемость отсутствуют. Исследование спинномозговой жидкости обнаружило: давление несколько понижено, лимфоцитоз 2,4, реакция Nоunе-Аpеltʹа (Tфаза) отрицательна, реакция Wassermanifa отрицательна; в крови эта последняя реакция также отрицательна. Температура тела нормальна. Пульс 68—72, напряженный. Со стороны внутренних органов отмечается неособенно значительное увеличение размеров сердца, как вправо, так и влево. Печень без изменений. Белка в моче нет.

Течение болезни. Больной пробыл в Клинике более 3 месяцев. причем болезнь протекала у него след, образом: 6/І появились движения в правом плечевом суставе,—больной стал несколько подымать руку; 15/1 отмечается незначительная ригидность в разгибателях правого предплечья, больной сидит. 17/ІІ. Больной может сидеть в постели, но стоять без посторонней помощи не может, сесть в постели со скрещенными на груди руками также не может; поднимать обе ноги порознь может, обе же вместе не может, причем левая нога поднимается несколько кверху, а правая остается неподвижной; наблюдается феномен отведения и приведения в правой ноге, синкинезия глобальная в правой руке наблюдается, имитационной нет; феномена Strumреllʹя не наблюдается; незначительные движения в пальцах правой руки, отчасти и кисти. 24/I. При стоянии (с посторонней помощью) чувствует боль в правой подошве и правом; голеностопном суставу 27/І. Движения в кисти и пальцах прибавились, извращения теплового чувства не замечается, правые верхний и средний брюшные,рефлексы получаются в виде намека, правый нижний брюшной рефлекс отсутствует; слева все брюшные рефлексы имеются; справа ясный симптом Babinsk’oro с намеком на рефлекс Вabіusk’oro-Бехтерева: рефлекс Mеndеl-Бехтерева справа остается; сухожильные рефлексы на правой руке, а равно нижне-радиальный и лронаторный повышены. 5/II Больной может сгибать пальцы правой руки в кулак, может несколько приподнять, руку в плечевом суставе, в локтевом же движения отсутствуют: растройства чувствительности без изменений. 10/II. Появилось движение в локтевом суставе, именно разгибание, сгибание еще невозможно; больной может ходить с палкой без посторонней помощи; имеется ригидность в разгибателях плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев. 15/III. Ригидность в разгибателях правого предплечья выражена ясно. 25/II. Больной ходит самостоятельно. 6/II. В области 1 ветви trigemini гипэстезия выражена сильнее, чем в остальных; в остальном растройство чувствительности без изменений.

Ригидность в разгибателях правого предплечья, а также  пальцах правой руки; незначительное похудание мускулатуры правой верхней конечности при отсутствии изменений электровозбудимости; феномен Strumpell’a отсутствует, феномен Grasset тоже; справа рефлексы с сух. triceps’а, сгибателей и разгибателей кисти и пальцев повышены, есть клонус стопы и с Вabinsʹкого; Mеnlеl-Бехтерев и Oppenheim отсутствуют; с этой же стороны повышен рефлекс с in. infraspinatus, и имеется рефлекс Корнилова; подниматься с пола с скрещенными руками больной не может, если же ему помочь, то привстает, но ног фиксировать не может; при. приведении и отведении левой ноги приводится и отводится прежде всего правая: синкинезия глобальная на правой руке имеется, имитационной нет; растройства чувствительности остаются без изменений.

Через 6 мес. после начала заболевания больной явился в Клинику без всяких следов паралича. Подробно, но внешнего характера причинам, он обследован бытъ не мог.

Резюмируем вкратце наш случай. Итак мы имели у нашего больного:

1) правостороннюю гемиплегию при незначительном парезе правого n. facialis (нижн. ветви), правого hypoglossi и vagi, причем вначале инсульта имелось и поражение конечностей левой половины тела, оставившее след в виде некоторой слабости левой руки, правда, весьма незначительной;

2) парез правого симпатического нерва:

3) повышение сухожильных рефлексов, особенно справа, и справа же клонус стопы и с. Mеndеl-Бехтерева;

4) с. Babinsk’oгo справа, отсутствие здесь брюшных рефлексов и рефлексов на ni. cremaster, слева же отсутствие, среднего п нижнего брюшного и вялый верхний брюшной:

5) растройство кожной чувствительное слева в виде гемигипэстезии—болевой, термической и- тактильной;

6) нерезкую гипэстезию- болевую, термическую и тактильную —слизистой полости рта справа;

7) гипэстезию, опять-таки болевую, термическую и тактильную, на небольшом участке в области правого плеча, предплечья и лопатки:

8) растройство мышечного и стереогностического чувств в пальцах, кисти и предплечье правой руки при нормальной болевой, термической и тактильной чувствительности в той же области;

9) некоторое понижение корнеального рефлекса справа.

Наличность гемиплегии с участием nn, facialis, hypoglossi и vagi на стороне гемиплегии, парез sympathici той же стороны, растройства кожной чувствительности противоположной половины тела и слизистой рта и conjunct, corneae соименной, а также самое развитие болезненных симптомов,—заставили при постановке диагноза “остановиться на том бульбарном синдроме, который описан, как закупорка нижней задней мозжечковой артерии.

Собственно говоря, первые 5 случаев закупорки задней нижней мозжечковой артерии, — Prou t’a, Dumesnila, Leуden’a, Senator’a и Remak’a, относятся к 1872, 1875, 1877, 1880 и 1881 it., по истинным автором этого симптомокомплекса надо считать Wernicke, который впервые, в 1882 г., посмотрел на перечисленные случаи, как на случаи закупорки art. cerebelli inf. post. C тех пор казуистика Данного заболевания постепенно разросталась, и Захарченко мог собрать уже 73 случал его, в том числе 2 собственных. Из этих 73 случаев 27 сопровождались аутопсией. Все же ко времени появления своей работы этот автор характеризовал положение синдрома закупорки a. cerebellaris, как странное. „Одни авторы,—говорит он,—считают его уже прочно установленным и, описывая соответствующие случаи, ставят вполне определенно диагноз тромбоза или даже эмболии cerebellaris, другие попрежнему публикуют казуистический материал под общим названием „бульбарного паралича“ и т. д.

Клинически закупорка art. cerebelli inf. post, вообще характеризуется развивающейся внезапно или после непродолжительных продромальных явлений hemianaesthesia alternans, параличем мягкого неба и голосовой связки на стороне поражения trigemini, параличем sympathici на той же стороне и растройством глотания и равновесия в большей или меньшей степени, а иногда и парезом n. facialis. Это — основные симптомы. Кроме того, при этом может наблюдаться ряд симптомов непостоянных: параличи и др. В зависимости от того, в каком сочетании выступают в том или ином случае основные и случайные симптомы, получаются, несмотря на одинаковую патолого-анатомическую сущность, различные клинические типы по существу одного и того же симптомокомплекса, значение которых весьма относительно. Таких сочетании симптомов или клинических типов, в зависимости преимущественно от расположения очага по длиннику продолговатого мозга, Захарченко насчитывает пять:

Тип I. Hemianaesthesia alternans. паралич мягкого неба и голосовой связки на стороне поражения trigemini, растройства равновесия (очаг на стороне поражения trigemini),—5 случаев:

Тип II. Hemianaestliesia alternans, паралич мягкого неба, голосовой связки и sympathici на стороне поражения trigemini, растройство равновесия, симптомы поражения нижних отделов Варолиева моста: парез facialis или abducentis,—7 случаев, в том числе 4 анатомические.

Тип III. Hemianaesthesia alternans, паралич мягкого неба, голосовой связки и sympathici на стороне поражения trigemini, растройство глотания, растройство равновесия, параличи с особенностями, указывающими на бульбарное происхождение (hemipl. cruciata, triplegia etc.),—3 случая.

Тип IV. Hemianaesthesia, параличи мягкого неба, голосовой связки и sympathici на стороне противоположной анэстезии. растройство глотания, растройство равновесия (очаг на стороне противоположной растройству чувствитальности),—5 случаев.

Тип V. Анэстезия одной половины тела со включением лица, растройство чувствительности и на другой стороне лица, паралич мягкого неба, голосовой связки и sympathici на той стороне, где чувствительность растроена только на лице, растройство равновесия,— 5 случаев.

Наш случай, подходя всего ближе к III, IV и V типам, в общем и целом представляет большинство основных симптомов закупорки ceretellaris, но, в то же время, представляет и ряд. особенностей: здесь, напр., нет растройства равновесия и глотания, имеется гемиплегия, но с. некоторым растройством движения и на другой половине тела, особенный же интерес случая заключается в той комбинации растройств чувствительности, которая здесь имеется. Заслуживает поэтому внимания анализ имеющегося в данном случае сочетания симптомов с точки зрения закупорки art. cerebelli inf. post.

Если исходить из тех положений, которых мы уже отчасти коснулись в начале настоящего изложения, а именно, 1) что в анатомических условиях разветвления определенных сосудов имеются особо благоприятные условия для возникновения в их бассейне эмболий к тромботических процессов, 2) что бассейны этих сосудов в общем и целом занимают строго определенную территорию органа и 3) что, в частности, art. cerebelli inf. post, относится к таким именно сосудам, то при определении размеров очага мы должны себя считать связанными ее бассейном и всякий симптом, выходящий, за пределы этого бассейна, подвергнуть с генетической и топической, точек зрения специальному обсуждению. Напомним предварительно вкратце васкуляризацию продолговатого мозга, основываясь на работах 3ахарченко, Durеt, Adamkiеwісz‘a, Россолимо и Wаіlеnbеrg'a.

Продолговатый мозг питается парной art. vertebralis, которая дает следующие, экстрамедуллярное распределение ветвей: 1) ant meningea posterior, 2) ряд мелких веточек к продолговатому мозгу и некоторым черепным нервам. 3) art. spinalis posterior, 4) art, cerebelli inf. post, (которая отходит на уровне начала перекрестка- пирамид или образования внутренней добавочной оливы и отдает в свою очередь следующие ветви: а) мелкие веточки к, корешку hypoglossi, б) несколько корешковых веточек при сгибании bulbi к корешкам nn. accessorii и vagi, в) несколько еще более мелких некорешковых веточек, погружающихся в bulbils, г) мельчайшие непостоянные веточки к ядрам задних столбов и более крупные к. corp, restîformia), 5) art. spinalis anterior (которая отдает, в Свою очередь, аа. sulci и сливается со своей парой)

Гораздо важнее для нас, однако, интрамедуллярная сеть. В этом отношении васкуляризация продолговатого мозга сохраняет в общем, тот же сегментный характер, что и спинного мозга, причем каждый сегмент питается 3-мя системами: 1) системой аа. sulci, 2) системой. боковых радиальных артерий и 3) системой art. fissurae.

Система аа. sulci происходит от art. spinalis ant и орошает — следующие образования: пирамиды и их перекрест, внутренние добавочные оливы, нижние оливы, межоливный слой. nuclei arciformes., raphe, остатки серого вещества передних рогов и ядра hypoglosse.

Система art. fissurae происходит от art. spinalis post. Она орошает дорзальный отдел продолговатого мозга—задние столбы и их ядра, subst. Gelatinös centralis и нижние отделы ядер bypoglossi.

Вся остальная область продолговатого мозга, лежащая между бассейном системы ars. sulci и art. fissurae питается системой бенновых притоков. Но, если по отношению к системе аа. sulci и art.  fissurae ясно, что первая происходит от art. spinalis ant., авторам от art. spinalis post, то вопрос о происхождении ветвей системы. боковых притоков и, в частности, вопрос о том, какие из этих ветвей происходят от art. cerebelli inf. post., является еще не решенным и представляет для своего решения большие трудности. Если опираться при решении его на случаи закупорки нижней задней мозжечковой артерии с анатомическим описанием очага размягчения, то можно согласиться с Захарченко, „что боковые притоки в пределах наблюдавшихся очагов происходят от ветвей art. cerebelli inf. post, и орошают, следующие образования: 1) дорзальный листок нижней оливы, 2) корешок n. accessorlі, 3) . корешок n. hypoglossi, 4) корешки nh. vagi и glosso-pharyngé, 5) nucleus ambiguës на соответствующем уровне, 6) корешки n. acustici (частично), 7) нисходящий корешок и. trigemini и subst. gelalinosa Rоlandi, 8) пучек Gowers’a, 9) часть corporis restifonnis, 10) сетевидное вещество этой области с проходящими через него волокнами. Источником же остальных боковых притоков продолговатого мозга—как по поперечнику, так и по длиннику его—является, по-видимому, непосредственно сама art. vertebralis.

Возвращаясь к анализу нашего случая, ориентируемся сначала относительно стороны очага. Опознавательным пунктом, раз речь, идет о заболевании мозгового ствола, может служить сторона растройства кожной чувствительности на туловище. В нашем случае кожная чувствительность на туловище была растроена слева. Очаг, стало быть, находился справа.

Рассмотрим теперь самое растройство чувствительности. Тип его здесь—недиссоциированная hemianaesthesia одной'половины тела+trigeminus другой стороны. Подобный тип наблюдался, оставляя в стороне вопрос о диссоциации, в 8 случаях из обследованных 57, т. е. в 14% против 61,5% hemianaesthesiae alternantis и 17,5% hemianaesthesiae (Захарченко).

Интерес здесь именно и заключается в этом, на первый взгляд, причудливом сочетании растройств чувствительности, которое, как мы сейчас увидим, находит себе исчерпывающее обʹяснение с точки зрения очага в бассейне art. cerebelli inf. post. Подобное сочетание растройств является драгоценным естественным экспериментом. Самая возможность такого сочетания патологических явлений лучше всего другого подводит базу под наши анатомофизиологические воззрения, касающиеся данной области.

Кожная гипэстезия на лице слева при очаге справа необходимо предполагает поражение центрального нейрона n. trigemini после его-перехода через raphe. По лежит-ли центральный путь trigemini в бассейне cerebellaris? Полагали (Трошин и др.), что путь этот при переходе через raphe идет в составе петли и, стало быть, вне бассейна cereb Haris, но позднейшие исследования, особенно Wallеnherg'a, а также случаи закупорки cerebellaris Babinski-Nagеоllc’a, van Ооrdt’a. и Reinhоld’a с анэстезией лица на стороне противоположной очагу, и последующим анатомическим описанием заставили придти к заключению, что для большей части спинномозгового корешка тройничного нерва центральный нейрон проходит не в межоливном слое. Блуменау говорит следующее: „Не только опыты Wallenberg’a на кроликах, подтвержденные van Gehnсhtenом, но и его патологический случай (очаг размягчения, разрушивший значительную часть snbst. gelatinosae на уровне средних отделов оливы) показали, что для большей части radicis spinalis trigemini (по крайней мере для его бульбарного отдела) вторичный путь после его перекреста в raphe идет не в петлевом слое, а отдельно от него—впереди ядра под’язычного нерва, по обоим сторонам корешка последнего. Есть, однако, указания, что часть рассматриваемых волокон проходит и в межоливном слое, и, надо прибавить, такая двойственность пути представляется нам наиболее вероятной—во-первых, по аналогии с остальным телом, во-вторых, в виду случаев диссоциации чувствительности, лица при некоторых бульбарных заболеваниях“. Если в нашем случае процесс больше обычного зашел в дорзомедиальном направлении, то понятно поражение центрального нейрона trigemini, на что имеется клиническое указание—некоторое отклонение языка вправо.

В разбираемую картину этот парез hypoglossi вносит очень любопытный штрих, как-бы заканчивающий тот естественный эксперимент, о котором мы выше упомянули.

Растройство кожной чувствительности на слизистой полости рта справа, а равным образом понижение корнеального рефлекса справа, принимая во внимание, что нисходящий корешок trigemini и его substantia gelatinosa находятся в бассейне art, cerebelli inf. post., является с точки зрения закупорки этой артерии, строго говоря, обязательным симптомом, и действительно,, всех, сопровождавшихся аутопсией, случаях этого синдрома с растройством чувствительности на лице, па стороне очага, находили поражение этих образований. Конечно, можно спросить, чем объясняется такое распределение растройства чувствительности в области правого trigemini только па слизистой рта и conj. corneae. Но наш случай—только клинический, и из него извлечь точки опоры для ответа на этот втрое не представляется возможным. Общий же вопрос о распределении растройств чувствительности на лице при поражении нисходящего корешка и. trigemini и его subst. gelâtinosae выходит далеко за пределы настоящего изложения.

Равным образом представляется. совершенно ясным растройство болевой и термической чувствительности на л. вой половине тела, если принять во внимание, что пучек Go wersa расположен в бассейне cerebellaris. Подробнее должен быть обсужден вопрос о растройстве тактильного чувства, имевшем место в нашем случае. Ряд авторов (Даркшевич и др.) считают, что проводники тактильной чувствительности проходят в задних столбах. Растройство стого вида чувствительности в таком случае не находит себе надлежащего анатомического об’яснения. Но дело в том, что по другим авторам (Petrеn и др.) тактильная чувствительность в спинном мозгу проводится двумя путями: задними и боковыми, стволами, причем последний, аналогично лучку Gоwers’a, перекрещивается еще в спинном мозгу. В продолговатом мозгу путь этот идет, по-видимому, в медиальных отделах subst. reticularis, так как в большинстве случаев закупорки cerebellaris имеется диссоциированное растройство кожной чувствительности. То обстоятельство, что второй путь проведения тактильной чувствительности здесь остается неповрежденным, об’ясняет; почему растройство тактильной чувствительности в нашем, да и во многих других случаях, было менее глубоко, чем болевой и термической.

В общей картине растройств чувствительности в нашем случае довольно интересны и последние 2 пункта: растройство всех видов кожной чувствительности на небольшом участке в области правого плеча, надплечья и лопатки и растройство мышечного чувства и стереогноза в пальцах, кисти и предплечье правой руки при сохранности кожной чувствительности в той же области. Первое удовлетворительно объясняется тем, что волокна с этих районов по пути своему в Gowers’oв пучек еще не успели перейти на противоположную сторону, авторов должно быть об’яснено поражением части fibrae arcuatae int. по пути их к петле. Подобное повреждение fibrae arcuatae int. действительно имело место в случаях Wallenberg'a и Breuer-Маrburg'a с аналогичными paстройствами мышечного чувства,—случаях, микроскопически обследованных.

Переходим теперь к об’яснению правосторонней гемиплегии с незначительным участием правого facialis (нижней ветви), правого hypogïossi и vagi.

Относительно пареза hypogïossi выше были уже указаны те условия, в силу которых явления со стороны этого нерва могут легко получиться и действительно получаются, именно. Очаг должен только несколько больше обычного распространиться в дорзомедиальном направлении

Гораздо сложнее вопрос о генезе пареза facialis в нашем случае. Сделать здесь какое-либо заключение весьма затруднительно. Если исходить из одиночности очага и видеть в парезе facialis симптом высокого его расположения, то. с другой стороны, мы тут же имеем и симптом низкого расположения—паралич конечностей другой же стороны. Случаев поражения facialis совершенно аналогичных нашему (центральный тип на стороне очага) в литературе имеется всего 3 (случаи Маргулиса, Proust’a и Schlesinger’a), но опереться на них при решении вопроса по разным причинам не представляется возможным.

Остается рассмотреть параличи конечностей в нашем случае на стороне очага.

Параличные явления в случаях закупорки cerebellaris наблюдались в форме hemiplegiae cruciatae 3 раза, триплегии—5 раз, панплегии—1 раз, гемиплегии на стороне противоположной очагу—7 раз, гемиплегии на стороне очага—2 раза, моноплегии на стороне противоположной очагу—3 раза, на стороне очага—1 раз. Эта клиническая пестрота растройств движения,—панплегия, триплегии, hemiplegiae cruciatae, hemiplegiae и моноплегии,—как-бы говорит в пользу того, что параличные явления могут быть об’яснены реактивными процессами на уровне перекреста пирамид, распространяющимися из очага при низком его расположении, когда весь бассейн cerebellaris как-бы отодвинут книзу. В частности в нашем случае гемиплегия могла-бы быть об’яснена поражением на уровне перекреста пирамид, при котором процесс захватил волокна пирамиды стороны противоположной очагу, при их переходе на сторону очага. Для такого объяснения имеются основания; ведь и в нашем случае в начале заболевания была собственно панплегия, и незначительная слабость левой руки еще оставалась ко времени поступления больного в Клинику, а с другой стороны через 6 месяцев у больного не было следов паралича. Но поражение facialis, имевшееся в нашем случае, как уже было сказано выше, заставляет локализовать очаг высоко. В результате, при предположении об одиночности очага, при наличии паралича конечностей и пареза facialis на стороне очага, мы были-бы вынуждены наш случай отнести к случаям с наибольшими продольными размерами очага. Вероятно-ли также предположение? Совершенно невероятно. Müller, напр., описывает свой очаг так: „очаг простирается от перекреста пирамид до моста.

Решающего ответа следовало-бы искать в случаях с параличными явлениями, проверенных на аутопсии. И вот, подробный разбор секционного материала показывает, что генов параличных явлений. В случаях закупорки cerebellaris весьма различен. В случае с гемиплегией Thomasa были очаги множественного склероза, в случае triplegiae Ноn’a был очаг в Варолиевом мосту, в случаях гемиплегии .на стороне противоположной очагу Rеinhоid’a и Babinsk’oгo-Nageotte'a были очаги в бассейне a. sulci, разрушившие пирамидный путь выше перекреста на стороне главного, фокуса, в бассейне cerebellaris, наконец, в случае гемиплегии на стороне очага Français-Jaques’a оказался очаг в Варолиевом мосту, в пирамиде стороны, противоположной очагу. Этот скудный анатомический материал не дает возможности ни отвергнуть нашего предположения, ни категорически утверждать, что очаг здесь был один, и что вся совокупность параличных явлений как со стороны черепных, тай и со стороны спинномозговых нервов не находит себе общего объяснения в дополнительном очаге, как не исключено и то, что дополнительный небольшой очаг относился к нашему facialis.

Все остальные симптомы, наблюдавшиеся в нашем случае, являются типичными для данного симптомокомплекса. Истолкование их с точки зрения закупорки cerebellaris не дает опоры для новых точек зрения и поэтому являлось-бы здесь излишним. С точки зрение дифференциально диагностической других процессов, которые дали-бы такую же картину, мы не знаем. Можно было-бы подумать здесь разве о сирингобульбии,—тем более, что сирингобульбпю с закупоркой- cerebellaris сметал сам основатель учения о последнем аматомокомилексе, Wernicke; но опознавательным пунктом здесь, служит то, что при сирингобульбии бульбарные нервы поражаются на стороне растройства чувствительности. Нельзя, кроме того, не вспомнить и мнения Schlesinger’a, что бульбарная форма сирингомиелии относится к числу самых редких,—что из более 100 случаев его личных наблюдений он едва мог выделить два, которые без нятяжки могли быть причислены к сирингобульбии. Действительные. улучай сирингобульбии считаются единицами,—это  случаи Ваurоwісz’a, Соhеn’a, Druault, Вerndt-Lichtheim’a и Stera’a.

Можно было-бы еще предположить очаг в Варолиевом мосту, то тогда были-бы явления. со стороны нервов глазных мыши— oculomotrii, trochléaris, abdiicentis, да и растройств чувствительности в таком случае было-бы невозможно истолковать. Всякие другие предположения были-бы еще более теоретичны

Нельзя исключить и того, что, быть может, некоторые особенности нашего случая, как симптомы высокого и низкого типа (nаpes facialis, гемиплегии), отсутствие растройств глотания, и равновесия, должны быть объяснены тем, что в основание его лежит всё сплошное ишэмическое размягчение, а воспалительные изменения, вызвавшие островчатое размягчение соответствующего участка как это наблюдалось в некоторых случаях. Между прочим, отсюда ясно, что клинической картине закупорки cerebellaris может иногда соответствовать по патолого-анатомическая закупорка в тесном смысле, а первичный воспалительный процесс.

В какой мере ваш случай по своей этиологии согласуется с закупоркой cerebellaris? Ответ дается нам следующими фактами. Кто больные с этим страданием? Это—-компания мущин (85%), со средним возрастом в 52 года, сифилитиков (до 30%), алкоголиков (33%), ревматиков, диабетиков и нефритиков (45%), артериосклеротиков (22%), миокардитиков (22%) (Захарченко). Наш больной, правда, несколько молод, но отягощен в своей наследственности алкоголизмом, пил сам и страдает сердечным заболеванием. Это определяет ту почву, на которой, под влиянием какого-нибудь неуловимого причинного момента, разыгралась сосудистая катастрофа в продолговатом мозгу.

В заключение позволю себе указать, что детальное изучение патологических сосудистых процессов в мозгу с точки зрения избирательного поражения бассейна определенного сосуда может оказаться в высшей степени плодотворным и ç точки зрения теоретической неврологии.