Intrauterine injections and ectopic pregnancy

Abstract

From among the methods of gynecological therapy very widespread have recently gained to themselves, in Kazan, injections into the uterus, using a syringe Vratsun, or a mixture of t-rae jodi in half with alcohol, or Grammaticati mixture (the same mixture of iodine tincture with wine alcohol, but with the addition of 5% aluminol). These injections are used not only for the treatment of inflammatory diseases of the female genital sphere, for which purpose they were at one time actually recommended by Prof. Grammaticati, but also as a measure to prevent conception, on the one hand, and as a means to terminate an already occurring pregnancy, especially in its early stages.

Full Text

Из числа методов гинекологической терапии весьма широкое распространение завоевали себе, за последнее время, у нас в Казани впрыскивания в матку, при помощи шприца Вrаun’а, или смеси t-rae jodi пополам со спиртом, или смеси Грамматикати (та же смесь иодной настойки с винным спиртом, но с добавлением 5% алюмнола). Впрыскивания эти применяются не только для лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы,—для каковой цели они в свое время и были собственно рекомендованы проф. Грамматикати,—но и в качестве, с одной стороны, меры для предупреждения зачатия, с другой—средства прервать уже наступившую беременность, особенно в ранних ее стадиях. Для предупреждения зачатия впрыскивания систематически производятся у женщин, живущих половою жизнью, по 1 или по 2 раза в каждый межменструальный промежуток,—в те именно дни этого последнего, когда можно ожидать поступления оплодотворенного яйца в матку. Для прерывания уже наступившей беременности впрыскивания производятся,—обыкновенно в первые же дни после запоздания регул,—в том или ином числе, пока не наступит выкидыш. С той и другою целью внутриматочные впрыскивания larga manu применяются у нас в Казани не только врачами-специалистами, но и акушерками.

Уже одно это обстоятельство побуждает меня обратить внимание на опасные стороны внутриматочных впрыскиваний, —тем более, что о сторонах этих я могу говорить не только на основании априорных соображений, но и на основании целого ряда фактических данных. Я не буду при этом касаться таких опасностей, которые свойственны внутриматочным впрыскиваниям вообще, куда относятся: опасность занесения инфекции в матку, каналы труб и брюшину при недостаточном соблюдении, при впрыскиваниях, правил асептики, опасность перфорации маточной стенки наконечником шприца, опасность перелома каучукового наконечника Вrаun’овского шприца во время впрыскивания, с задержанием отломившегося конца в полости матки (кстати сказать, один весьма демонстративный случай подобного рода имел недавно место в заведуемой мною Клинике) и т. п.—я остановлюсь на отрицательных сторонах, присущих специально впрыскиваниям, предпринимаемым с одной стороны в целях прерывания беременности, с другой—в целях предохранения от зачатия.

Что касается первых, то одной из крупных невыгодных сторон их является то обстоятельство, что они далеко невсегда достигают своей цели. Правда, в некоторых случаях даже однократнога впрыскивания бывает достаточно, чтобы вызвать выкидыш; за то в других иногда целого ряда впрыскиваний, производимых ежедневно, оказывается недостаточно, чтобы добиться этой цели. Эта разница в эффекте впрыскиваний, по-видимому, должна быть истолкована так же, как правильнее всего будет истолковать действие и всех других abortiva: известно, что, если беременность имеет место на патологической почве, напр., в инфантильной матке, матке, пораженной хроническим воспалительным процессом, и т. п., то уже сравнительно небольших,—во всяком случае медицинских, а не токсических,—доз сабины, алоэ, хинина и т. п. средств, а равно и сравнительно небольшой травмы, физической или психической, довольно, чтобы прервать ее; напротив, если матка, в которой развивается плодное яйцо, совершенно здорова, то даже и большие дозы абортивных средства, а равно и сильная травма, не в силах бывают, зачастую, вызвать выкидыша.

Как-бы то ни было, иногда впрыскивания, произведенные в беременную матку, вызывают лишь частичную отслойку плодного яйца, при которой беременность продолжает развиваться. Во многих случаях, затем, под влиянием их связь плодного яйца с маткой нарушается настолько, что яйцо погибает, но не изгоняется из маточной полости, а целиком или частию остается в ней, причем омертвевшие ткани его становятся благоприятной почвой для развития гнилостных и септических микробов,—развивается путридный или септический аборт, несущий с собою опасность не только для здоровья, но и для самой жизни женщины, не говоря уже о сопровождающих неполный выкидыш метроррагиях.

Этим, однако, не исчерпывается опасность применения внутриматочных впрыскиваний с целью перерывания беременности. В тех случаях, где впрыскивания эти, вследствия диагностической ошибки, будут применены не при маточной, а при внематочной беременности,—они легко ведут к перерыву последней в форме или. внутреннего, или наружного разрыва плодовместилища, каковой разрыв зачастую ведет к сильнейшему внутрибрюшному кровотечению— inondation péritonéale французских авторов.

Подобные ошибки в практике даже гинекологов-специалистов, не говоря уже о врачах-неспециалистах и акушерках, далеко не составляют редкости. Известно, что, насколько легко диагносцировать прервавшуюся внематочную беременность, настолько же трудно распознать прогрессирующую graviditas extrauterina в ее ранних стадиях: из отношении симптомов она ничем не отличается от нормальной, маточной беременности, а при об’ективном исследовании свойственное внематочной беременности увеличение об’ема матки может симулировать гипертрофию этого органа, зависящую от маточной беременности, расширение же той или другой трубы, являющееся единственным признаком graviditatis extrauterinae, может быть или просмотрено, или принято за результат воспаления яйцевода.

Если подобная ошибка будет допущена, то внутриматочные впрыскивания, повторяю, могут чрезвычайно легко повести к прерыванию прогрессирующей graviditatis extrauterinae. Известно, что такой исход последней составляет, можно сказать, правило, причем основной причиной его является проедание стенок плодовместилища ворсинками хориона, одевающий которые синцитий обладает лиоцитарными свойствами, а непосредственным толчком—какое-либо раздражение, чаще всего механическое. Впрыскивание таких жидкостей, как t-ra Jodi и винный спирт, несомненно может служить подобного рода раздражением: мы знаем, что оно в состоянии вызвать энергичные сокращения маточных стенок, а, попадая в канал труб,— каковое попадание, судя по опытам Dödеrlеіn’a, Ahlfеld’a и др., имеет место даже и при медленном введении в полость матки небольших количеств жидкостей,—t-ra jodi и винный спирт могут вызвать такие сокращения трубных стенок, которых совершенно достаточно для разрыва раз’еденной синцитием стенки беременного яйцевода.     

Что это именно так,—в доказательство я могу привести, повторяю, целый ряд случаев, частию наблюдавшихся лично мною, в Акушерско-Гинекологической Клинике Казанского Университета, частию сообщенных мне моим долголетним сотрудником, проф. А. И. Тимофеевым, который наблюдал эти случаи в заведуемом им Гинекологическом Отделении Казанского Института. Приведу здесь самые краткие сведения о некоторых из этих случаев.

I. А. М., 28 л., поступила 19/II Пациентка замужем 6л., беременна была 2 раза, причем I беременность окончилась срочными родами, II — выкидышем. С год имеются признаки воспаления маточных придатков правой стороны. Приходившие раньше правильно menses 28/XII 1909 г. не пришли, после чего М. обратилась к врачу, «делавшему ей 5—6 внутриматочных впрыскиваний. После впрыскиваний сильные боли в животе и кровотечение, а потом лихорадка до 39°. При исследовании найдена заматочная кровяная опухоль, опорожненная 23/II per colpotomiam posteriorem с последующим введением дренажа. Послеоперационный период осложнен образованием ректально-влагалищного свища, зашитого мною, спустя 3 мес.

II. А. X., 27 л., поступила 11/Х 1920. Замужем 8 лет, бесплодна. Вследствие задержки регул обратилась к акушерке, которая сделала ей 5 впрыскиваний, с промежутками в 1 день. После 5-го впрыскивания сильные боли в животе, затем лихорадка до 38,6°. При исследовании обнаружены haematocele retrouterina и правосторонний гэматосальпинкс. Неоперативное лечение.

III. Ф. Т., 26 л, поступила 16/ХІІ 1921. Замужем 1-й год; беременна не была. Последние menses были в октябре, в ноябре не было, что заставило пациентку обратиться к врачу-акушеру, который определил у ней маточную беременность и сделал 3 впрыскивания. После впрыскиваний сильные боли в животе, понос, рвота. Исследование при поступлении обнаружило признаки внутреннего кровотечения: нитевидный пульс, бледность покровов, похолодание конечностей; в животе значительное количество свободной жидкости. В день поступления экстренная операция per laparotomiam, при которой была установлена graviditas isthmica в правой трубе, с разрывом последней и огромном кровоизлиянием в брюшину. Удаление трубы. Послеоперационный период без осложнений.

IV. Л. Б., 35 л. поступила 8/II 1922. Замужем 18 л., беременна была 7 раз, причем 6 первых беременностей окончились срочными родами, 7-я же—выкидышем. Последние menses были 3/ХІІ 1921. В январе 1922 7 впрыскиваний от 13 до 27 числа. После первых же впрыскиваний открылось кровотечение, а после последних—схваткообразные боли в животе и пояснице. Исследование при поступлении обнаружило, с одной стороны, наличность свободней жидкости в брюшине, с другой—заматочную кровяную опухоль. Лапаротомия 10/II. Брюшная полость найдена выполненной массой крови. В левой трубе обнаружена graviditas isthmica, прервавшаяся путем наружного разрыва плодовместилища. Удаление трубы и освобождение брюшины от крови. Послеоперационный период без значительных осложнений.

V. Р. И., 26 л., поступила 23/I 1923. Замужем 3 г., беременна была 2 раза, I беременность окончилась срочными родами, II прервана искусственно выкидышем. Menses запоздали на 5 дней, что заставило пациентку обратиться к акушеру-специалисту, сделавшему 4 внутриматочных впрыскивания. После последних впрыскиваний появились сначала кровянистые выделения, а 2 дня спустя—боли в животе, тошнота, слабость и впоследствии лихорадка. При об’ективном исследовании—небольшое количество свободной жидкости в брюшине и опухоль правой трубы. 2/ІІ удаление превращенной в гэматосальпинксе трубы per laparotomiam. Исход операции смертельный.

Ограничиваясь этими примерами, замечу, что, конечно, во всех перечисленных случаях внутренний или наружный разрыв плодовместилища произошел-бы, по всей вероятности, и без впрыскиваний. С этой точки зрения внутриматочные впрыскивания, производимые при graviditas extrauterina врачем-специалистом, являются, пожалуй, скорее полезными, чем вредными, хотя применение их и основывается на ложном диагнозе: благодаря им, перерыв внематочной беременности в той или иной форме происходит тогда, когда больная находится под наблюдением специалиста, могущего своевременно принять рациональные меры против опасных последствий этого перерыва,—вместо того, чтобы произойти в то время, когда женщина, считая себя нормально-беременной и не подозревая о грозящей ей опасности, находит совершенно излишним обращаться к врачу.

Конечно, мои слова о полезности внутриматочных впрыскиваний при graviditas extrauterina надо понимать, как говорится, cum grano salis: еще выгоднее для больной, разумеется, если врач правильно распознает у ней прогрессирующую внематочную беременность и прибегнет к оперативному вмешательству раньше, чем произойдет внутренний или наружный разрыв плодовместилища. Всякое сознательное провоцирование разрыва при graviditas extrauterina является, понятно, nonsens’ом.

Надо, кроме того, отметить еще одну опасную сторону перерывов внематочной беременности, вызываемых внутриматочными впрыскиваниями: и сама больная, и пользующие ее лица (врач, акушерка) могут при этих условиях неправильно истолковать припадки, зависящие от перерыва беременности,—они могут принять их за те растройства, которые нередко наблюдаются после внутриматочных впрыскиваний и у женщин, не имеющих никакой беременности, а не только внематочной. Сделав такое неправильное толкование, они могут пропустить то время, когда операция,—к которой они наверное-бы обратились, знай, что имеют дело с внематочной беременностью,—в состоянии еще спасти больную. Положим, мне подобных случаев наблюдать не приходилось, но что они вполне возможны,—это вряд-ли подлежит сомнению.

Исходя из этих соображений, необходимо придти к заключению, что производство внутриматочных впрыскиваний из целью прерывания уже существующей беременности, в виду присущих этому способу опасностей, должно быть делом исключительно акушера (resp. гинеколога)-специалист а, который предварительно должен повергнуть женщину тщательному исследованию—на тот случай, нет-ли у ней внематочной беременности, а после впрыскиваний—иметь ее под наблюдением, на случай перерывания просмотренной внематочной беременности, или возникновения неполного выкидыша—при маточной беременности.

Переходя затем к оценке т. наз. профилактических внутриматочных впрыскиваний, т. е. впрыскиваний, производимых с целью предохранить женщину от зачатия, отметим, в качестве слабой стороны этого способа, его опять-таки неполную надежность. Для того, чтобы впрыскивания надежно гарантировали женщину от зачатия, надо, чтобы они производились как раз в то время, когда оплодотворенное яйцо поступает из яйцевода в полость матки. А как раз этого-то времени мы точно определить и не в состоянии. Как более старые, рак и новейшие работы всех авторов свидетельствуют, что лопание зрелых Grааfʹовых фолликулов может, по-видимому, происходить в различные дни межменструальной паузы, а, стало быть, в различные дни последней яйцо может и поступать в матку.

Не в этом, однако, но моему,—главная отрицательная сторона профилактических впрыскиваний, а в том, что они, по-видимому, могут быть непосредственной причиной неправильной прививки оплодотворенного яйца—в канале фаллопиевой трубы вместо маточной полосой, т. е. могут служить причиной внематочной беременности.

Уже рассуждая а priori, мы должны признать такое действие внутриматочных впрыскиваний весьма вероятным. Как уже упоминалось-выше, если мы будем даже медленно впрыскивать в матку небольшое количество жидкости,— последняя, по наблюдениям Döderlein’a и др. экспериментаторов, может попасть в каналы труб, особенно в маточные их отрезки. Результатом этого попадания таких жидкостей, как t-ra jodi или винный спирт, может быть гиперэмия трубной мукозы и на этой почве —ее утолщение, А так как в ближайших к матке отрезках трубы просвет ее канала и без того чрезвычайно узок (через него с трудом можно провести конский волосок), то, при утолщении выстилающей его мукозы, просвет этот, естественно, может настолько сузиться, что не в состоянии будет пропустить в матку оплодотворенное яйцо,—будет такое во время впрыскивания окажется в pars isthmica tubae; оно застревает здесь, и таким образом возникает graviditas extrauterina.

Могут впрыскивания вести к развитию внематочной беременности и таким образом, что, попав в каналы труб, впрыснутая жидкость может повредить мерцательные реснички покрывающего трубную мукозу эпителия, а так как передвижение яйца по трубе совершается именно главным образом насчет мерцания названных ресничек, то, естественно, при этом передвижение оплодотворенного яйца по каналу фаллопиевой трубы замедляется, и, благодаря происходящим в яйце процессам сегментации, оно успевает достигнуть ближайших к матке отрезков трубы настолько увеличенным в своем об^ʹеме, что не в состоянии бывает попасть в матку и прививается в трубе, т. е. возникает graviditas tubaria.

Наконец, попадая в трубные каналы впрыснутая жидкость может вызвать в яйцеводе антиперистальтические сокращения, которые могут опять-таки замедлить передвижение яйца по трубе и этим путем вызвать развитие внематочной беременности.

Помимо априорных соображений, в пользу такой именно роли предохранительный впрыскиваний в возникновении внематочной беременности до известной степени говорят и некоторые, наблюдавшиеся мною и проф. Тимофеевым, случаи развития эктопической беременности у женщин, применявших подобные впрыскивания, причем клиническое наблюдение и патолого-анатомическое исследование показали, что у этих больных срок прививки яйца в трубе можно было с известною вероятностью считать соответствующим времени впрыскиваний. Приведу вкратце некоторые из таких случаев.

І. М. Д 32 л.. поступила 29/I 1918. Замужем 14 л., беременна была 5 раз, первые 4 беременности окончились срочными родами, пятая—выкидышем. Последние menses пришли в срок, 26/ХІ 1917, но были короче обычного, вследствие чего больная, опасаясь беременности. прибегла к внутриматочному впрыскиванию. После впрыскивания крови или еще 1 день, затем до 3/ХІІ их не было, а с 3/ХІІ они опять пошли, сгустками, и продолжались до 12/I. Через 6 дней после их окончания, т. е. 18/I, у Д. начались сильные боли в животе, за которыми последовали злоб и лихорадочное повышение t°. При поступлении была найдена заматочная кровяная опухоль, 31/I опорожненная per colpotomiam anteriorem; освидетельствовать состояние трубы, в которой имела место беременности, sub operatione не удалось, но, по-видимому, она была увеличена лишь очень незначительно. Послеоперационный период без осложнений.

ІІ. О. Б. 24 л., поступила 27/ХІ 1922. Замужем 5 л., беременна была 2 раза,—сначала родила в срок, потом абортировала Последние menses с 22/X по 26/X. 10/ХI было сделано внутриматочное впрыскивание, после которого начались крови, тянувшиеся вплоть до поступления больной, и боли справа. При поступлении было обнаружено увеличение правой трубы; повторные исследования в Клинике установили, что увеличение это прогрессирует, почему 6/ХІІ была предпринята операция per abdomen. При операции была установлена graviditas isthmica в правой трубе, прервавшаяся в очень ранней стадии путем наружного разрыва плодовместилиіца, но давшая лишь очень небольшое кровоизлияние не только в трубу, но ив брюшную полость,—вследствие закупорки места разрыва кровяным сгустком. Гладкое выздоровление

III. Е. Е., 25 л., поступила, 7/XII 1922. Замужем 8 лет, беременна была 2 раза, обе беременности окончились ранними выкидышами (искусственными). После 2-го выкидыша сальпинго оофорит. Систематически применяла предохранительные впрыскивания. Последние menses 21/Х; 4/ХII небольшое, кровотечение и боли в паху, через 2 дня крови и боли сильнее, обморок. При поступлении картина внутреннего кровотечения: резкая бледность, пульс 120, t° 36,3°, брюшная полость наполнена свободною жидкостью. Экстренная oпeрация 7/XII. При вскрытии брюшной полости per laparotomiam найдена graviditas tabaria isthmica dextra с наружным разрывом плодовместилища. Удаление беременной трубы, частичная резекция воспаленных правых придатков, вычерпывание наполнявшей всю брюшную полость крови Гладкое выздоровление.

IѴ. О. Л.., 33 л., поступила 25/III 1923. Замужем 16 л., беременна была 1 раз, родила в срок, ребенок извлечен щипцами мертвым. Через 5 л. после родов воспаление матки и яичников. Последние menses 28/I, через месяц предохранительное впрыскивание, после которого кровотечение втечении 3 недель, а затем. 25/III, сильные боли в правом паху и обморок. Исследование при поступлении позволило установить наличность справа скопления крови в трубе fhaematosalpinx) и около трубы (haematocele peritnbaria) с мандарин величиною. Течение неоперативное.

Я далек от того, чтобы считать эти случаи безусловно доказательными и категорически утверждать, что во всех их внутриматочные впрыскивания были непосредственною причиною развития внематочной беременности. Для этого приведенные случаи являются, с одной стороны, недостаточно изученными как клинически, так и особенно патолого-анатомически; с другой стороны у всех этих больных в анамнезе имеются указания па такие заболевания половой сферы, которые и без всяких впрыскиваний могли создать почву для возникновения эктопической беременности. Некоторые особенности приведенных случаев позволяют, однако думать, что, по крайней мере, начало внематочной беременности в них приблизительно совпало со временем впрыскиваний, и хотя post hoc еще вовсе не значит propter hoc—уже одно это обстоятельство дает нам известное право ставить первую в этиологическую связи со вторыми. Во всяком разе случаи эти побуждают к дальнейшему накоплению казуистического материала для выяснения данного вопроса, и я позволяю себе здесь обратиться ко всем казанским сотоварищам по специальности с просьбою в каждом, встретившемся им. случае внематочной беременности выяснять, прибегала-ли больная к предохранительным впрыскиваниям, и, если да, то в каком отношении по времени стояли у нее эти впрыскивания к последним menses и времени первого обнаружения внематочной беременности.

Этим путем, я надеюсь, мы быстро накопим достаточный фактический материал для решения данного вопроса в ту или другую сторону. А добиться такого решения для нас крайне важно, ибо, если будет доказано, что предохранительные впрыскивания,—как это с значительною степенью вероятности можно предполагать,— действительно могут хотя-бы в ограниченном числе Случаев служить причиною возникновения внематочной беременности, то этот способ предохранения от зачатия раз навсегда должен быть изгнан из практики: graviditas extrauterina—слишком серьезное осложнение, чтобы им можно было рисковать в каких-бы то ни было целях.