On cataract operation according to the data of the Ophthalmological Clinic of Kazan University for 20 years (from 1899 to 1919)

Abstract

The question of cataract extraction - mainly senile - or, more precisely, of the advantages of one or the other surgical method, despite its antiquity and considerable literature, has not lost interest in the eyes of oculists to this day. The fact is that the operation of lens extraction is one of the most important and most demanding on the human eye. Meanwhile, there is no flawless, perfect method of this operation, and every one of them - and there are many - has flaws of one kind or another. Naturally, therefore, ophthalmologists have widely differing opinions on the suitability of one method or another.

Full Text

Каждый клиницист чувствует потребность от времени до времени отдавать себе отчет в том что им было сделано в известной области за тот или иной промежуток времени. Чувствовал эту потребность и покойный проф А. Г. Агабабов. В последний год своей жизни он неоднократно высказывал пожелание, чтобы кто-либо из его сотрудников взял на себя труд обработать, систематизировать тот богатый материал, который прошел через Клинику за 20 лет его заведования. Частично приводя свою мысль в исполнение, приблизительно за месяц до своей безвременной смерти, он поручил мне учесть размеры и результаты оперативной помощи катарактальным больным за указанный период времени и попутно выяснить, какой из применявшихся методов экстракции оказался наиболее успешным.

Вопрос об экстракции катаракты,—главным образом старческой,—или, точнее, о преимуществах того или другого оперативного метода, несмотря на свою давность и значительную литературу, не потерял интереса в глазах окулистов еще и до сих пор. Дело в том, что операция извлечения линзы—одна из важнейших и наиболее ответственных на человеческом глазе. Между тем безупречного, совершенного по результатам способа этой операции нет, и каждому из них,—а их много —присущи те или иные недостатки. Естественно поэтому, что мнения офталмологов о пригодности того или другого метода сильно расходятся.

Для примера укажу па Моrах’а и Groseh’a, применяющих исключительно комбинированную экстракцию; противоположного воззрения придерживаются Siegrist, Uthoff, Panas, Trousseau и др., по средине между этими двумя крайностями стоит клиника Kuhnt'a,—последний считает, что извлечение хрусталика без иридектомии допустимо лишь в 30—40%, в остальных же 60 — 70% всегда имеются показания в пользу метода Graefe; Hess предложил свой способ экстракции,—с базальной иридектомией,—теоретически сочетающий преимущества обоих этих операций и устраняющий до известной степени невыгодные стороны их (сохраняется круглая форма зрачка, отсутствует выпадение радужной оболочки, благодаря окошечку в ней, легче выводятся остатки вентикулярных масс); особняком также стоит способ Schmidt’a, заключающийся в том, что хрусталик удаляется вместе с капсулой.

Наша Клиника за время директорства покойного А. Г. Агабабова не была в данном отношении так ригористична, как большинство указанных авторов, и, применяя оба основные методы операции катаракты, по своим воззрениям ближе всего стояла к Клинике Kuhnt’a. Уже одно это обстоятельство дает нам возможность сопоставить результаты, полученные от применения главных способов оперативного лечения катаракты, и на основании этого произвести оценку данных способов,—оценку тем более правильную, что в громадном большинстве случаев операции были сделаны в Клинике одним и тем же лицом (по крайней мере 95% всех экстракций было произведено самим проф, Агабабовым).

Из 105.017 больных, обращавшихся за помощью в Клинику за время с 1900 по 1919 г. включительно, больных с той или иной формой поражения хрусталика было 6708, т.е. 6,4% общего числа первичных посещений; эта цифра весьма близка к данным нашей Клиники за более старые годы и является, так сказать, стационарной величиной для нее.

В громадном большинстве случаев помутнение хрусталика было вполне самостоятельным и единственным страданием глаза. Как спутник заболевания других частей глазного яблока, оно встречалось несравненно реже.

Среди 6708 катарактальных больных мужщин было 3450, женщин— 3258. В 58% (у 3815 чел.) катаракта имелась на обоих глазах; там же, где она была лишь на одном,—и правый, и левый глаз одинаково часто участвовали в болезненном процессе.

Группа лиц с прирожденной катарактой составляла у нас всего 5,5% общего числа, остальные же 94 ½% падали на долю приобретенной катаракты. Любопытно, что, какую-бы форму прирожденной катаракты мы ни взяли, любая из них встречается чаще у мущин, чем у женщин. Среди форм приобретенной катаракты первое место занимала у нас катаракта старческая (incipiens, non- dummatura, matura и hypermatura): на ее долю приходится 72,7% (4889 больных). Если к этой цифре прибавить еще % помутнения хрусталика in oculo glaucomatoso, равный 5,1% общего числа, то в общей сложности получится 77,8%, т.е. как раз та цифра, которую указывал и покойный проф. А. Г. Агабабов в своей работе на эту же тему.

Зрелая старческая катаракта имела место у 3839 человек, среди которых 1303 имели катаракту на обоих глазах; таким образом среди больных этой категории, Клиника имела 5172 глаза пригодных, по зрелости катаракты, для операции. Однако далека не все это количество катаракт можно было экстрагировать, и причин тому несколько, причем основной следует считать сопутствующее заболевание слезных путей и кон’юнктивы.

По возрасту больных к старческой катаракте близко примыкает cataracta glaucomatosa, хотя по сути дела она принадлежит, конечно, к группе осложненных катаракт. Cataracta glaucomatosa чаще встречалась на обоих глазах. Всего больных с этой формой было у нас 161 человек, т.е. 2,3% общего числа.

При cataracta complicata, случаев которой было у нас 250 или 3,7%, в противовес предыдущей группе превалировало поражение одного глаза, и какой-либо существенной разницы в заболеваемости мущин и женщин не отмечалось. Большинство случаев осложненной катаракты падало на средний возраст.

Другой большой группой, где также сказалось преимущественное поражение одного какого-либо глаза, является группа cataractae traumaticae: больных с этой формой прошло 299 человек, что составляет 4,4%; на обоих глазах травматическая катаракта встретилась лишь в 5 случаях; на долю мущин пришлось 217 случаев ее, т.е. среди них эта форма встречалась в 2% раза чаще, чем среди женщин; по частоте заболеваемости правый глаз несколько превышал левый, и юношеский возраст дал наиболее высокий % этой формы. Об’ясняя эти особенности, покойный проф. Агабабов говорит, что „в условиях жизни больше моментов к травме глаз и хрусталика у мущин, чем у женщин затем правая сторона туловища и особенно лица выставляется сравнительно чаще, и правая рука находится в большем движении, чем левая.“ Так оно и есть в действительности, и со своей стороны я могу лишь добавить, что характер игр мальчиков, в большинстве случаев воинственный, сопряженный с резкими движениями (бросание камней, возня с детским оружием, наклонность к дракам) и частыми ушибами различных частей тела, сказывается, между прочим, и на учащенном: ранении глазного яблока и в частности линзы; вот почему юношеский возраст и мальчики по преимуществу и дают наибольшее количество случаев травматической катаракты.

Cataracta luxata представляла у нас те же особенности, что и предыдущая форма: тут также имели место и более частое поражение правого глаза, и большая частота среди мущин. Об’яснить это нетрудно, так как в огромном большинстве случаев cataracta luxata имела травматическое происхождение; лишь в редких случаях она наблюдалась у глубоких стариков и как результат изменений Цинновой связки вообще. Всего с этой формой катаракты было у нас 30 больных, среди которых 22 были мущины.

Следующая форма, cataracta calcarea (29 случаев),—за редким исключением была в то же время или травматической, или осложненной.

Помутнение линзы от неизвестной причины, т.е. cataracta ex causa incerta, было зарегистрировано в 13 случаях.

В других 13 случаях в качестве причинного момента для образования катаракты оказались самые разнородные заболевания общего характера, как-то: eclampsia gravidarum, давшая 9 случаев, raphania, diabetes mellitus, scarlatina и инфекционная болезнь неизвестного характера—по 1 случаю.

Последним звеном длинной цепи катарактальных больных является секундарная катаракта, обязанная своим происхождением той или иной операции на хрусталике.

Пригодность больных к операции, в смысле отсутствия в глазу патогенной флоры, в первое десятилетие отчетного периода устанавливалась только клинически, по отсутствию заболеваний кон’юнктивы и слезных путей: лишь с 1908—1909 года было введено бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого кон’юнктивального мешка.

Подготовка больных к операции велась обычным путем, поэтому распространяться о ней не буду; не буду также останавливаться на технике операций и на послеоперационном режиме, ибо они общеизвестны; упомяну лишь о том, что открытое лечение в нашей Клинике никогда не применялось.

В общем итоге за указанный период времени в Клинике было сделано 1386 экстракций, 421 дисцизия и 11 иридектомий (2— при передней полярной катаракте, 1—при центральной и 8—при главкоматозной).

Из 1386 экстракций на долю старческой катаракты приходится 1247, экстракция секундарной катаракты имела место в 110 случаях, 19 экстракций было произведено при травматическом помутнении хрусталика, 3—при осложненной катаракте и 7—при главкоматозной.

Дисцизии распределяются следующим образом: при мягкой катаракте их было сделано 159, при секундарной—253, при центральной—2 и при травматической — 7. В большинстве случаев операция эта дала вполне удовлетворительные результаты как по высоте visus’a, так и по малому количеству осложнений (правда, в большинстве случаев одной только дисцизией обойтись не удалось). Лишь в одном случае ни рассечение, ни выведение капсулы не увенчались успехом,—капсула оказалась настолько плотной, что рассечь ее не удалось, а при попытках извлечь пинцетом рвалась. Ирит после дисцизии наблюдался лишь у 2 лиц.

Причинами низкой остроты зрения в пределах 0,01—0,05 были: 1) периферические части линзы, не успевшие рассосаться, 2) ириты, имевшие сравнительно доброкачественное течение, 3) не рассосавшиеся кровоизлияния в переднюю камеру, 4) атрофические изменения сосудистой оболочки, атрофия зрительных нервов, помутнения роговицы и др.

Число экстракций, не давших повышения visus'a за время пребывания больных в Клинике, равно 122. Необходимо подчеркнуть, однако, что это не есть величина, характеризующая неуспешность: 1) прежде всего в 18 случаях этой группы при выписке больных область зрачка была занята еще остатками линзы,—ясное дело, что эти случаи не могут быть отнесены в категорию неуспешных, так как нам известно, насколько хорошо рассасываются впоследствии остатки; 2) после 7 экстракций острота зрения в историю болезни не занесена; но и не указано каких-либо осложнений, которые дали-бы повод думать, что тут имелся на лицо печальный исход; 3) 7 операций пришлось прервать, не выведя линзы, чему в одном случае помешало обильное кровотечение, в другом—- быстрое излитие жидкости передней камеры с последующим спадением роговицы, в остальных—значительное выхождение стекловидного тела; послеоперационное течение и тут шло вполне гладко, и гибели глаза не наступило ни в одном случае, так что трактовать эти случаи, как неудачные, тоже не следует, ибо здесь не исключалась возможность повторить операцию с большим успехом, что и было сделано в одном случае; 4) в 21 случае экстракция повышения остроты зрения не дала потому, что в оперируемом глазе имелись уже значительные изменения глубоких частей в виде атрофии зрительных нервов, сосудистой оболочки и пр.

За вычетом этих 53 случаев остается 68 экстракций, где печальный исход стоял в прямой связи с послеоперационными осложнениями, причем факторами неуспеха здесь с одной стороны был пластический ирит, с другой—гнойная инфекция в виде irido-keratit’a, hypopyon-keratit’a и panophthalmit'a.

Пластический ирит, который свел на нет результат 33 операций, мною выделен в особую группу из тех соображений, эта этиология его до сих пор остается загадочной (возможно эндогенное его происхождение), предвидеть и предупредить его мы не в состоянии, и за появление его хирург не несет той ответственности, которая надает на него при возникновении гнойных осложнений. Лишь гибель глаза, связанную с последними, надо считать истинной неудачей; таких операций в нашей Клинике за отчетное 20-летие насчитывается 35, что составляет 2,8% общего количества экстракций при старческой катаракте.

Успех операций при травматической катаракте всецело зависел оттого, насколько были повреждены другие части глазного яблока; в свежих случаях и при относительно легкой травме острота зрения после оперативного вмешательства поднималась иногда до 0,6, чаще же всего она оставалась в пределах нескольких сотых долей нормального visus’a.

Извлечение линзы при осложненной катаракте, естественно, хороших результатов дать не могло.

Это положение в еще большей степени приложимо и к главкоматозной катаракте.

При экстракции секундарной катаракты острота зрения, как правило, с сотых долей поднималось до нескольких десятых, иногда даже до 1,0.

О послеоперационных осложнениях я скажу ниже, теперь же укажу лишь на 4 случая психоза, который появлялся обычно в первые же дни после операций, сопровождался явлениями возбуждения и галлюцинациями и быстро проходил по снятии повязки хотя-бы с одного глаза; дурных последствий для глаза ни в одном из этих случаев не было.

Таков краткий очерк той оперативной помощи, которая была оказана нашей Клиникой катарактальным больным за истекшие 20 лет.

Прежде, чем перейти, затем, к вопросу, какой же из видов этой помощи заслуживает предпочтения, необходимо условиться, чего мы должны требовать от операции экстракции катаракты, т. е. установить тот критерий, который должен быть положен в основу оценки того или другого оперативного метода.

Прежде всего, конечно, своим оперативным вмешательством мы желаем дать возможность больному видеть, и чем выше будет послеоперационный visus, тем ценнее операция; все же, что препятствует получению хорошей остроты зрения, будет ее минусом. Далее, чем проще техника операции, тем выше caeteris paribus ее достоинство. И еще одно—наши усилия должны быть направлены к тому, чтобы по возможности сохранить глаз в том виде, какой ему присущ в норме.

Исходя из этих положений, мы должны считать тот метод паи лучшим, который дает в результате больший % излечений с высокой остротой зрения, при котором реже встречаются те или иные осложнения (выпадение стекловидного тела и радужной оболочки, нагноение и др.), который технически наиболее прост, который позволяет извлечь линзу по возможности без остатков, предупреждает образование вторичной катаракты, наконец, позволяет сохранить нормальный вид глаза.

Если иметь в виду это последнее требование, то, несомненно, преимущество будет на стороне тех способов, которые не сопряжены с при дектомией. Но это—лишь одна сторона дела, и притом неглавная,—гораздо важнее то обстоятельство, что при применении простой экстракции или одной из ее модификаций мы можем ожидать более частого выпадения стекловидного тела и радужной оболочки, что, конечно, небезразлично для последующего заживления; кроме того, самое выведение линзы и очищение передней камеры от кортикальных масс при этом способе сопряжено с большими трудностями. Что касается послеоперационной инфекции, то ее едва-ли можно поставить в прямую зависимость от применения того или другого метода, чему в прежние годы придавалось большое значение.

Теперь посмотрим, насколько верными оказались по отношению к нашему матерьялу эти априорные соображения. Должен оговориться при этом, что для целей сравнения мною были взяты лишь случаи экстракции чистой старческой катаракты, т. е. хотя-бы по-видимости не осложненной каким-нибудь другим патологическим процессом, ибо в противном случае % неуспешности при том иди ином способе мог-бы значительно измениться и извратить представление о пригодности и ценности этого способа.

В нашей Клинике применялись за отчетное время следу способы экстракции катаракты: 1) двухмоментный способ, с препараторной иредектомией, применявшийся в тех случаях, где зрение на втором глазу было или совсем потеряно, или очень понижено в связи с другими патологическими процессами, причем выведение линзы предпринималось спустя 12—14 дней после иридектомии; 2) метод комбинированной экстракции по Graefe; 3) простая экстракция—иногда с конъюнктива иным лоскутом и с наложением 4) способ rousseau.

По первому методу было сделано 113 экстракций, или 9% общего количества экстракций при старческой катаракте. По Graefe было удалено 792 хрусталика, что составит 63,3%. Экстракция без иридектомии была применена в 221 случае—17,7%. Наконец, по Trousseau была экстрагирована 121 катаракта.

В виду того, что первый способ есть лишь модификация второго, а последний—третьего, в дальнейшем результаты экстракции с препараторной иридектомией я соединю с таковыми же по методу Graefe, а данные способа Trousseau—с данными при простой экстракции.

Материалы для сравнительной оценки указанных способов представлены в виде нижеследующих трех таблиц, из которых первая содержит данные относительно состояния visus'a у оперированных, а во второй указаны осложнения, имевшие место как sub operatione, так и в послеоперационном периоде.

Экстракция без иридектомии дала значительно больший % излечений с высокой остротой зрения: visus 0,6—1,0 при этом способе получился почти в 15%, между тем как при методе Graefe—всего лишь в 5,6%; острота зрения от 0,2—0,5 после простой экстракции получилась в 40 %, после экстракции с иридектомией—-лишь в 28,2%. Таким образом некоторое превосходство оказывается на стороне экстракции без иридектомии. Но это положение верно лишь относительно, потому что сравниваемые величины,— количество операций по тому и другому методу,—далеко неодинаковы: в то время, как без иридектомии было сделано 342 операции, по методу Graefe удалено 905 катаракт (в первую группу, повторяю, входят и экстракции по Trousseau, во вторую—с предварительной иридектомией).

Что касается наблюдавшихся во время и после операции осложнений, то из таблицы II можно видеть следующее: 1) выпадение стекловидного тела при простой экстракции, против ожидания, имело место в 2 раза реже, чем при применении способа Graefe; 2) выпадение радужной оболочки при операции по этому же методу наблюдалось в 4 раза чаще, чем при экстракции с иридектомией, хотя и последняя не абсолютно избавляла от него; 3) % экстракций, давших в послеоперационном периоде явления раздражения или ирита, значительно выше при комбинированной экстракции; 4) то же самое можно сказать и о кровоизлиянии в передниюю камеру; 5) пластический ирит, процессы нагноения и остатки лентикулярных масс встречались несколько чаще после экстракции по способу Graefe; 6) естественно, что и неудачных операций вследствие нагноения, как это видно из таблицы III, был несколько выше при том же способе.

Только что приведенные данные, мне кажется, в достаточной степени об’ясняют, почему после экстракции с иридектомией получился меньший % выздоровлений с хорошим зрением. Но некоторые из них на первый взгляд могут показаться парадоксальными, или, вернее, противоречащими прежде сделанным нами теоретическим предпосылкам, и поэтому требуют разъяснения. Так, прежде я говорил о том, что при экстракции без иридектомии хирург вправе ожидать большего количества случаев выпадения стекловидного тела, наш же матерьял показал, как раз обратное; в объяснение этого факта я должен обратить внимание на то обстоятельство, что простую экстракцию у нас избегали делать на глазах миопов, с повышенным давлением, у глубоких стариков и т. п., т. е. как раз у тех больных, где можно скорее всего ожидать выпадения стекловидного тела. Второе обстоятельство, которое требует объяснения,—это большой % остатков после экстракции с иридектомией; его, мне кажется, можно об’яснить более или менее правдоподобно тем, что при этом методе весьма нередко область зрачка и колобомы заливается кровью, застилающей остатки, что, несомненно, может иногда помешать тщательному удалению их из передней камеры; между тем при простой экстракции зрачек, расширенный атропином, открывает достаточный простор для выведения этих масс и не затемнен кровью.

В общем итоге наш материал свидетельствует как будто, что экстракция без иридектомии оказывается методом более совершенным, чем комбинированная экстракция. Я говорю, однако,— „как будто“, потому что сам не убежден в этом, и не убежден по двум причинам: во-первых, количество экстракций, сделанных у нас па тому и другому методу, далеко неодинаково; во-вторых, и качество оперативного матерьяла было в обоих группах неиндентично. В силу этого высказаться определенно в пользу того или иного метода на основании нашего материала я не могу и думаю, что правильнее всего будет в данном отношении индивидуализировать каждый отдельный случай.