Two cases of cutaneous leishmaniasis treated with antimony

Abstract

Dr. А. В. Weinstein (Kasan). Zwei Faile der Hautleishmaniose init Stibium behandelt.

In einem Faile wurde die Erkrankung bei einem 33 Jahre alten Manne beobachtet, im anderen—bei einem 4-jahrigen Madchen, die aus Turkestan gekommen waren. Klinisch erwies sie sich in beiden Fallen durch das Erscheinen von ulcera auf dem Gesichte, die nichts charakte ristisches vorstellen; nur die Anamnese der Kranken Hess hier die Diagnose der Leishmaniose stellen, welch Diagnose durch das massenhafte Fin den der Leishman Donovan ъs Korperchen in den ulcera bestatigt wurde. Die Behandlung mit intravenosen Injectionen der 1 % Stibiumlo sung gab in beiden Fallen einen glanzenden Erfolg.

Full Text

Бывшие столь редкими в наших широтах тропические болезни начинают, по-видимому, встречаться у нас все чаще. Это находится в связи с пережитыми годами гражданской войны и голода, когда население бросало насиженные места, уезжало в далекие окраины (Туркестан, Закавказье), а теперь, возвращаясь оттуда, привозит с собою лейшманиоз и т. п. заболевания. Забывая об этом, мы иногда находимся в затруднительном положении, так как клиническая картина кожного лейшманиоза не дает никаких опорных пунктов для диагноза, и на помощь нам приходят только микроскоп и анамнез. Я позволю себе вкратце остановиться на некоторых спорных вопросах этиологии и гистопатологии этого страдания.

В то время, как общепризнанным возбудителем кожного лейшманиоза являются тельца Lеishmana  Dоnоvan'a (идентичные таковым и при внутреннем лейшманиозе),—весьма оригинальный взгляд, на этиологию страдания высказывает Donagh: по его мнению плохо воспринимающая окраску протоплазма паразита с узким, хорошо окрашивающимся ободком является вовсе не телом паразита, а остатком той эндотелиальной клетки—„Wirtzell" куда проник паразит, относящийся, по его мнению, к кокцидиям, почему и весь процесс он называет „авенерическим кокцидиозом. Переносчиками болезни, помимо человека и домашних животных (Марциновский), могут служить комары рода Anopheles (Franchini) и клопы (Faber и Harold).

Тельца Leishman ъa-Donova n ъa, повидимому, являются паразитами тканевыми, так как в периферической крови их удалось найти только один раз Nеumапп'у. Давьтян, наблюдавший случай, kala-azar, мог обнаружить паразитов в мазках из пункта селезенки только в том случае, если при пункции вместе с кровью попадала и селезеночная ткань.

Вопрос о взаимоотношении между кожным и внутренним лейшманиозом не выяснен до настоящего времени. Большинство авторов склонна отрицать возможность одновременного существования обоих заболеваний у одного и того же индивидуума (Xозукин, видевший в Мерве массу больных детей с кожным лейшманиозом при отсутствии у них kala-azar); находятся, однако, отдельные авторы, считающие такое сочетание возможным (Кastеllаи о).

Клиническая картина кожного лейшманиоза не представляет ничего характерного. Различают кожную и подкожную формы (Cheen); встречающиеся при обоих формах узлы большей частью изъязвляются, хотя иногда попадаются папуло пустулезные формы без изъязвления (Sc hr otter, видевший у ребенка до 100 неизъязвившихся инфильтратов). Спорной является отчасти и гистопатология процесса: одни авторы находили строение эпителиомы и отсюда указывали на роль Protozoa при злокачественных новообразованиях (Chee п), большинство же считает кожный лейшманиоз банальным воспалением в начале болезни и инфекционной гранулемой—в конце ее.

После этого вступления обратимся к двум случаям кожного лейшманиоза, наблюдавшимся нами в Казани.

Весной 1924 г. в Кожно-Венерическую клинику почти одновременно поступило двое больных: Ш-в, 33 лет, и Ц-а,—девочка 4 лет, оба приезжие из Туркестана. Некоторый интерес со стороны анамнеза представляет первый больной: по его уверению он вернулся из Туркестана в конце 1920 г., заболел же в конце 1923 г.,—инкубация здесь тянулась, т. о., три года (?); у второй больной заболевание тянется год. Оба больные явились в клинику по поводу имеющихся на лице язв.

Б-ой Ш., 33 лет, татарин; телосложение и питание хорошее, со стороны внутренних органов и нервной системы никаких уклонений от нормы, кровь и лейкоцитарная формула также нормальны, WR и SGR отрицательны. Болезненный процесс локализируется на лице: на правой щеке имеется инфильтрат, величиной с 1|2 ладони, подходящий вплотную к глазу; при ощупывании инфильтрата отмечается тестоватая припухлость; цвет его—синевато-фиолетовый. В центре инфильтрата неглубокая язва, величиной с медный пятак, круглой формы, со слегка подрытыми краями и с незначительным отделением; в дне язвы видны разростающиеся грануляции; цвет ее—насыщенно-фиолетовый. На левой щеке также определяется инфильтрат, несколько больших размеров, переходящий отчасти на верхнюю губу и спинку носа; в центре его видна язва величиной с 3-копеечную медную монету, такого же характера, как и вышеописанная. В нижней части левой щеки находилась третья язва—совершенно иного вида: овальной формы, почти плоская, с инфильтрированными, покато спускающимися краями, инфильтрированным дном, насыщенно-темного цвета, не дающая выделений, т. е. клинически типичный склероз. Железы нормальны.

Б-ая Ц., 4 лет, русская. Телосложение и питание удовлетворительны. Внутренние органы, нервная система, кровь и лейкоцитарная формула нормальны. WR и SGR отрицательны. Болезненный процесс локализируется также на лице: посредине левой щеки имеется инфильтрат величиной с медный пятак, тестоватой консистенции, сине-багрового цвета; в центре его—язва величиной с 2-копеечную медную монету, довольно глубокая, с подрытыми краями, без инфильтрации по краям и в основании, с значительным отделением.

Т. о. у обоих больных мы констатировали на лице ряд язв, не дававших клинически никакого опорного пункта для диагноза, так как с одинаковым успехом мы могли говорить здесь и о вульгарных абцессах, и даже о склерозе у первого больного. Анамнез обоих больных заставил, однако, нас заподозрить кожный лейшманиоз; обилие телец L е i s h m an ъa D on о v a n ъa, найденных в мазках из соскоба язв, подтвердило наше предположение. У обоих больных были поставлены две реакции преципитации: Napier (с 30'/о формальдегидом—яко-бы специфичная для kala-azar) и Bramarachi (с aq. destill.); но обе реакции у обоих больных дали отрицательный результат.

Переходя к вопросу о лечении, нужно сказать, что ни при каком другом заболевании не было предложено столько средств, как при кожном лейшманиозе, с самыми различными результатами. Предлагались выскабливание (Normann), углекислота (В. Поспелов), радий, сальварсан (Бог ров), висмут в форме стибенила (С ап st on), „Bayer 205“

(Lindenberg). В 1913 г. Wianna впервые ввел в терапию лейшманиоза сурьму, и с тех пор она с различным успехом применялась отдельными авторами. S m i d t, собрав всю литературу с 1906 г. по 1921 г. о лечении сурьмой различных заболеваний, пришел к выводу, что лучше всего поддается лечению сурьмой кожный и внутренний лейшманиоз, затем венерическая гранулема, angina Vincenti, наконец сифилис—при применении сурьмы с зильберсальварсаном в виде антилюэтина. Так как местно сурьма производит сильное раздражение тканей, то она большей частью применяется внутривенно. Неодинаковые успехи с сурьмой у различных авторов при кожном лейшманиозе объсняются, по-видимому, тем, что при оценке результата не принимается во внимание длительность болезни. В этом отношении заслуживает внимания работа Хозукина („Опыт лечения кожного лейшманиоза сурьмой“, Вр. Газ., 1924, № 21—22), который имел под своим наблюдением 26 случаев кожного лейшманиоза, разделенных им по длительности болезни на три группы: случаи в стадии созревания язвы, в периоде цветения и в периоде рубцевания. Всех больных он лечил внутривенными вливаниями 1°/о сурьмы (20—30 вливаний на курс). При этом в то время, как у больных, находившихся в периоде рубцевания язвы, получилось полное выздоровление, у больных в периоде цветения % выздоровления равнялся только 33, а у больных в периоде созревания эт< т °/0 падал до О (у последней группы больных после полного курса вливаний в язвах были обнаружены тельца 4Leishman ъa-Donovan ъa). Хозукин (в противоположность Давьтяну, видящему в сурьме настоящее хемо терапевтическое средство) думает, что сурьма не вызывает изменений в биологических особенностях паразита, т. к. культуры последнего до лечения и после него ничем не отличались друг от друга.

Наших двух больных мы также лечили внутривенными вливаниями 1°/° сурьмы. Вливания (в количестве 5,0—12,0 у первого больного и 1,0—5,0—у второй) делались 2 раза в неделю; всего было сделано обоим больным по 10 вливаний. Каких-либо побочных явлений общего и местного характера при этом не наблюдалось. После третьего вливания у обоих больных язвы стали очищаться (местно к ним прикладывалась мазь из ланолина и вазелина); после пятого вливания тельца Leish m an'a-D о п о van ъa были находимы уже с трудом, и началась эпителизация, которая к 10-му вливанию закончилась, покрыв все язвы тонким, нежным слоем. Так как в соскобах из язв паразиты больше не обнаруживались, дальнейшее лечение мы сочли излишним и произвели у первого больного эксцизию (к сожалению, до лечения больные от таковой категорически отказались). Вырезан кусочек из края затянувшейся язвы, который был фиксирован в алкоголе, залит в целлоидин, и срезы окрашены гэматоксилин-эозином, поvan-Giеsоn y, по Unпа-Рарреп heim ъy и Giemsa.

При слабом увеличении получилась следующая картина: сосочки сглажены, эпителий утончен, в некоторых местах отечен, межклеточные промежутки в нем расширены, в некоторых эпителиальных клетках пери нуклеарный отек, кое-где расширенные фолликулы, заполненные роговыми пробками; corium и сосочки заняты сплошным инфильтратом, который располагается больше в верхнем отделе corium ъa; в глубоких слоях инфильтрат этот располагается отдельными фокусами, преимущественно вокруг сосудов. Соединительная ткань отечна, с расширенными лимфатическими и кровеносными сосудами, местами подверглась перерождению, что видно по окраске. При сильном увеличении видно, что инфильтрат в главной своей массе состоит из мелких лимфоцитов и плазматических клеток. Последние самой разнообразной формы и величины, встречаются в большом изобилии, местами (вокруг сосудов) в виде гнездных скоплений, вытесняющих своей массой остальные клеточные элементы; многие из плазматических клеток находятся в стадии распада. Местами попадаются гигантские клетки типа L a n g h a n s ъa, в соседстве с ними эпителиоидные клетки и кое-где одиночные тучные клетки. Встречаются также фибробласты, изредка лейкоциты. Телец L е i s h m a n ъa  D о n о v a n ъa в срезах обнаружить не удалось.

Т. о. по гистопатологической картине один из наших случаев представлял типичную инфекционную гранулему, что согласуется с данными большинства авторов.