On the question of ovarian transplantation into the uterine cavity

Full Text

Как известно, бесплодие очень часто зависит от тех или других патологических процессов в придатках матки, делающих последние непригодными для того, чтобы служить делу оплодотворения и зачатия. Зачастую эти процессы со всей яркостью обнаруживаются лишь во время операции, и тогда хирургу-гинекологу с болью в душе приходится удалять в одних случаях трубы, в других—яичники, в третьих —те и другие. Во всех этих случаях женщина часто в самом цветущем возрасте, при страстном желании иметь детей, становится абсолютно-бесплодной, а в тех -случаях, где удаляется целиком вся ткань яичника, к бесплодию неминуемо присоединяется целый ряд весьма тяжелых расстройств в связи с выпадением деятельности одной из главных эндокринных желез женского организма. Неудивительно поэтому, что в оперативной гинекологии издавна предлагается и разрабатывается целый ряд различных операций, направленных к восстановлению утраченных функций как труб, так и яичников.

Не касаясь различных оперативных методов восстановления проходимости труб, большинство которых, за исключением метода пертурбации, представляет из себя видоизменение старого Магtiновского способа, отмечу лишь, что в настоящее время идея трансплантации начинает осуществляться и в этой области. Идея пересадки труб впервые возникла в Америке, где она впервые и была выполнена. Таковы, напр., случаи Watkins ъa и Cullen'a, у которых после имплантации труб получилась беременность, но закончившаяся выкидышами на III и VII месяцах. Можно также отметить здесь три успешных случая Unterberger ъa и др.

Я лично произвел дважды операцию трансплантации труб, но результат этой операции мне пока неизвестен.

Конечно, все методы, направленные к восстановлению функциональной способности труб, уместны при относительной целости хотя-бы некоторого их участка. Там, где мы имеем поражение всей трубы, эти методы неприменимы. Пересадка труб от других женщин в подобных случаях пока еще остается делом будущего. Что касается случаев заболевания яичников и их удаления, ведущих не только к бесплодию, но и к нарушению целого ряда жизненных отправлений женского организма, то мы в настоящее время имеем для этих случаев два метода лечения: органотерапию и развившуюся из нее операцию трансплантации яичников. Общая цель этих двух методов—дать организму то, что в силу тех пли других причин у него было изъято,—в первом случае ввести в кровь те гормоны, которые выделяются яичниками, во втором—пересадить самые яичники.

Трансплантация яичников, как известно, может быть или в виде аутотрансплантации, или в виде гомотрансплантации. В первом случае яичник, или его часть, берется от самой больной и пересаживается в то или другое место, во втором он берется от другой женщины. Местом для пересадки яичника служат самые различные области женского организма, начиная от полости брюшины, мышц брюшных стенок и кончая клетчаткой бедер и больших половых губ. При этом берутся чаще женские ъ яичники, хотя некоторые авторы описывают благоприятные результаты трансплантации яичников и от животных. Так, наир., Ortega сообщает об успешной пересадке яичника овцы девушке 18 л. с признаками недостаточной деятельности ее собственных яичников; через 3 мес. после операции у пациентки пришли первые крови, растительность на лобке увеличилась, груди значительно развились, изменилась психика и т. и. К числу недостатков чисто-технического характера при всех гомотрансплантациях яичника нужно отнести трудность получения эксплантата. Надо иметь единовременно двух больных, из которых у одной требуется: удалить яичник, а у другой имеется необходимость пересадки, причем обе операции должны быть произведены единовременно,—обстоятельство,, которое и является причиной сравнительной редкости разбираемой операции.

Так дело обстояло до самого последнего времени. В настоящее время, вопрос о нахождении материала для пересадки яичников упростился, благодаря открытию, которое сулит богатое будущее этой отрасли хирургии. Я имею в виду открытие, сделанное Zоndеском и Wolf Гом: в Патолого-Анатомическом Институте LubarsclTa в Берлине. Применяя Кагге Гевский метод роста тканей in vitro по отношению к яичнику 8-месячного ребенка, взятому спустя 8 часов после смерти девочки, указанные авторы, кроме получения культуры ткани яичника in vitro, с несомненностью установили возможность пользоваться для целей пересадки яичников яичниками, взятыми от свежего женского трупа. При этом рядом опытов авторы доказали возможность довольно продолжительного сохранения яичниками способности к функционированию после консервирования их холодом. Способ консервирования состоит в том, что яичник (или его часть), добытый после операции или из трупа вскоре после смерти, помещается в стерильную чашку Petri, промывается холодным Ringer ъoBCKHM раствором, затем закрывается другой чашкой и помещается в ледник при t°—12°. Предприимчивые немцы фабрикуют уже теперь для этой цели усовершенствованные переносные ледники.

Перейду теперь к вопросу, являющемуся основным в настоящем моем сообщении,—вопросу о пересадке яичников в полость матки. Как я уже отметил выше, целью пересадки яичника является восстановление его функциональных способностей, причем последние можно разделить на функциональные способности яичника, как железы с внутренней секрецией, и—как железы с внешней секрецией, вырабатывающей и выделяющей яйцевые клетки. Для проявления этой второй функции в норме необходимо наличие здоровых труб, как органа, проводящего яйцевые жлетки от яичника в полость матки. Без труб до настоящего времени яйцевая клетка, даже при наличии яичников или после их пересадки, не могла попасть в матку, и, следовательно, невозможно было восстановление функции яичника, как железы с внешней секрецией. Но то, что казалось невозможным раньше, с ростом оперативной техники и углублением изыскательской мысли в настоящее время становится возможным, открывая новые горизонты в деле лечения бесплодия.

В этом отношении интересны опыты с пересадкой в матку оплодотворенных яиц у животных, проделанные Вгiеd Рем, Peters om и Ноfstatter oм, которые в 1921 г. пересаживали у кроликов оплодотворенные яйца в матку другого животного. Эти авторы установили, что у девственных животных пересаженные яйца погибают в матке, у животных же, раньше рожавших, матка к этим яйцам относится, как к своим собственным, и после их пересадки может наступить нормальная беременность. К сожалению, проделать подобные опыты на человеческом материале не представляется возможным в виду трудности получения оплодотворенных яйцевых женских клеток. Но, с получением возможности иметь культуру яичника in vitro, надо думать, что в недалеком будущем мы -будем иметь у себя в пробирке и оплодотворенные женские яйца.

Если мы пока не можем пересадить в полость матки женщины оплодотворенное яйцо, то за то возможным оказывается пересадка туда яичника или его части. Первая цель этой операции—та, которую мы преследуем, пересаживая яичник куда-либо в другое место, т. е. устранение кастрационных расстройств; вторая цель—сделать возможным наступление беременности при полном отсутствии труб, так как можно предполагать, что яйцевые клетки, выделившись из пересаженного яичника в полость матки и будучи здесь оплодотворены, могут привиться и дать беременность.

Спрашивается: можно-ли допустить и оправдать подобную операцию? В настоящее время на основании целого ряда экспериментальных исследований и клинических наблюдений можно без колебаний дать положительный ответ на этот вопрос.

Как известно, первый результат удаления яичников есть выпадение менструаций. После аутотрансплантации яичника, независимо от места пересадки, в первую очередь восстанавливается менструация—на срок 5—10 лет. Это установлено еще 20 лет тому назад Tuffier и подтверждено многочисленным рядом наблюдений других исследователей, как-то Мс Агthиra, Мillеra, Mathei, Lac k ъa, В1aiг  Вея. Tuffier с 1922 по 1925 г. сделал до 50 пересадок яичников в матку, причем, за исключением двух случаев, у всех больных после операции наступили регулярные крови. Он высказывается при этом за преимущества пересадки яичника на ножке, считая эту операцию прекрасным способом сохранить менструацию. Отрицательная сторона этой операции, по его мнению,— та, что в матку вводится не только сам яичник довольно больших размеров, но и его сосуды и нервы, и при этом последние могут ущемиться, благодаря сокращениям миометрия.

Я лично за последний год сделал 3 операции пересадки яичника в полость матки. В одном случае была пересажена часть яичника свободно, в 2 других случаях—с сохранением ножки. У двух первых больных в настоящее время имеется менструация—у одной в течении 9—10 мес., У другой в течении 5 мес. Третья больная только что выписалась из клиники, но думаю, что и у ней эта функция также будет нормальна.

Посмотрим теперь, каким образом операция пересадки яичника, в матку сказывается на процессах оплодотворении и беременности. Личного опыта в этом отношении у меня пока нет, и поэтому я приведу лишь литературные данные преимущественно иностранных авторов, так как у нас в России этот вопрос совершенно не затрагивается в доступной мне литературе.

Прежде всего интересна экспериментальная сторона данного вопроса». В этом отношении мы можем гордиться, что первая свободная пересадка яичника в матку была произведена нашим соотечественником Григорьевым в 1897 г. на кроликах; но его опыты остались у нас одинокими и как-то не привлекли к себе должного внимания других исследователей. Лишь спустя много лет они были повторены заграницей и дали там в конечном итоге данные, позволившие поставить эти опыты и в клинической обстановке, на женщинах.

Григорьев пересаживал яичники в рога матки кроликов и имел затем 4 беременности и 4 родов. В 1909 г. Krianer повторил эти опыты на 12 кроликах и наблюдал у них правильную функцию пересаженных яичников в течении многих лет. Из других авторов Ester мог констатировать у собак 2 случая беременности вслед за пересадкой свободных яичников в рога матки. В последнее время (1925 г.) Benesch и Kohler пересаживали яичники свободно у кроликов и морских свинок. Пересаживалась только половина яичника, которая пришивалась шелком к мышцам матки, но через несколько дней или недель исследование обнаруживало, что маточная полость была свободна,—матка выбрасывала яичник, или он рассасывался. Поэтому те же авторы потом стали пересаживать яичники на ножке у собак, причем для большей емкости полости матки они брали беременных собак, у которых пересадка производилась после предварительного кесарского сечения. Всего ими было оперировано таким образом 7 собак. Ни у одной из них авторы после этого не наблюдали беременности, хотя животные и имели совокупление. Через несколько месяцев собаки подвергались новой лапаротомии, причем у 2 собак яичников не оказалось в полости матки, а у остальных, при гистологическом исследовании найденных там яичников, последние оказались совершенно нормальными, без всяких признаков дегенеративных изменений; в них имелись фолликулы во всех стадиях развития. Но во всех случаях яичники были окружены соединительнотканным и эпителиальным слоями.

Все указанные авторы имели дело с яичниками тех же животных, т. е. они производили операцию аутотрансплантации. Посмотрим теперь, как обстоит дело с гомотрансплантацией яичников.

Castle и Philipps, в 1913 г., произвели 141 опыт этого рода на морских свинках. В 100 случаях самки совокуплялись, но только в 3 случаях у них наступили беременность и роды. Guthrie пересаживал яичники кур, черных и белых, и наблюдал, какие результаты получались при перекрестном оплодотворении.

Уже упомянутые Castle и Philipps в результате своих опытов на свинках пришли к выводам, что для того, что бы получить успешные результаты при пересадке яичников от других животных, необходимо пользоваться животными „чистыми“ в родовом смысле.

Weisner экспериментировал на больших полевых мышах. Сделавши 68 опытов пересадки яичников, он в 20% имел успех. В заключение своей работы он приходит к следующим выводам: 1) гомотрансплантация яичника может давать беременность; 2) доказательством того, что плод в этих случаях обязан своим происхождением пересаженному яичнику, служат результаты совокупления самцов  альбиносов с самками, у которых были пересажены яичники альбиносов же,—от них рождались дети  альбиносы, если же пересаживался яичник пигментированных самок, то плод от совокупления с самцом  альбиносом рождался пигментированным; 3) беременная самка не оказывает влияния на плод; 4) число плодов, происходящих из пересаженных яичников, значительно меньше обычного.

Из сказанного можно заключить, что эксперименты на животных дают возможность при пересадке яичников в матку, путем-ли аутотрансплантации, или путем гомотрансплантации, получить оплодотворение и беременность.

Взглянем теперь, что дает нам клиника в этом вопросе. Здесь мы также имеем ряд весьма интересных наблюдений как при производстве аутотрансплантации, так и при гомотрансплантации.

Тuffiег и Вои г при аутопластике имели 40 случаев пересадки, но не получили ни одного случая беременности. Petit, в 1908 г., оперировал женщину 32 л. по поводу гнойного воспаления труб, причем ему пришлось убрать и правый яичник; оставшуюся часть левого яичника (1/4 его) на ножке он пересадил через разрез в полость матки; после операции крови, а в феврале 1910 г. наступила беременность, окончившаяся нормальными родами 26/Х 1910 г., причем родилась девочка в 8 фунтов весом. Ester проделал пересадку яичников на ножке в матку у 100 женщин; он имеет сведения о 27 оперированных, причем беременность наступила у 4 из них; в 2 случаях беременность эта закончилась нормальными родами живыми плодами, в 2 остальных последовал аборт на III месяце.

Такие же, более или менее благоприятные, результаты были получены и при свободной пересадке яичников. Так, Morris, которому принадлежит честь первой пересадки яичника у женщины, в 1895 г., удалив яичники и трубы у женщины 26 лет, пересадил часть яичника во внутренний сектор трубы; вскоре после операции наступила беременность, которая, однако, закончилась абортом на III мес.

В том же году Mars и Franck проделали эту операцию в 3 случаях и в 1 случае имели нормальные роды, в 1—аборт, и в 1 случае, возможно, имела место внематочная беременность. Ester, в 1922г., получил хорошие результаты от пересадки яичников у 19 женщин, из которых у 2 наблюдалась беременность, закончившаяся родами.

Таким образом можно заключить, что аутотрансплантация яичника в матку свободно или на ножке позволяет надеяться на беременность, которая, хотя и может закончиться абортом, но все же в некоторых случаях доходит до конца и приводит к нормальным родам.

Что касается операции гомотрансплантации яичников у женщины, то здесь мы имеем пока только единственный случай успешности этой операции,—это случай Morris ъa, который в 1903 г, после удаления у 21-летней женщины ее яичников, пересадил ей в широкую связку вдоль трубы 2 кусочка яичника (в V2 сант. длиной и сант. шириной) от женщины 33 лет, страдавшей пролапсом. Через 3 года наступила беременность и роды нормальным ребенком. Тот же автор в дальнейшем применил еще в 14 случаях эту операцию: но беременность наступила только в одном из этих случаев, и то она закончилась абортом. Все же, т. о., и после удаления яичников у женщины и пересадки ей яичника от другой женщины беременность и роды возможны.

About the authors

A. K. Sophoterov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files