Flutter of the atria ("Vorhofsflattern)

Abstract

In September 1920, a patient was admitted to the therapeutic department of the Clinical Institute with symptoms of severe shortness of breath, chest pains, insomnia, and large swelling of the legs, especially the face. Often takes a forced knee-elbow position. In childhood, smallpox, measles. 20 years old — syphilis, in 1919 — typhus.

Full Text

В сентябре 1920 г. в терапевтическое отделение Клинического Института поступил больной с явлениями сильной одышки, болями в груди бессонницей и большими отеками ног, в особенности лица. Часто принимает вынужденное коленно-локтевое положение. В дет­стве—оспа, корь. 20-ти лет—сифилис, в 1919 г.—сыпной тиф.

Грудная клетка в области сердца слегка выпячена, сердечный толчок не прощупывается, верхняя граница сердечной тупости—у верхнего края III ребра, правая заходит немного за linea sternalis dextra/ левая—па 1⅓ пальца кнаружи от linea mammillaris sin. У верхушки—систолический и диастолический шумы, последний лучше выслушивается на аорте. Пульс 84, аритмичен, не напряжен; резки выраженный венный пульс Рентгеноскопией установлен pericar­ditis exsudativa. В дальнейшем течении перикардит сравнительно быстро прошел, вскоре исчезли и сердечные шумы, в это время рентгеноскопия дала картину миокардита вдруг, без всякой види­мой причины, у больного началось учащение пульса, доходившее до 120 в мин., причем жалобы пациента сводились лишь к некото­рым неопределенным неприятным ощущениям в области сердца. С больного были сняты электрокардиограммы (проф. Самойлов) в разных положениях.

При просмотре этих электрокардиограмм бросается в глаза необычайно резкое отклонение от нормы именно той части их, которая относится к предсердиям, ни в одном положении нет обычного зубца Р. В первом положении Р вообще не видать; во втором и третьем положениях видна своеобразная форма аурикулярных ком­плексов: они образуют непрерывную, волнистую, зигзагообразную линию, отдельные волны которой смежно и так сближены между собой, что конец одной является началом другой. Характерно, что между отдельными комплексами нет интервалов, обычно являющихся во время диастолы, так что струпа гальванометра, делая дугообраз­ные экскурсии, находится все время в беспрерывном движении. Предсердия сокращаются очень часто, 240 раз в минуту,—в то время, как желудочки сокращаются гораздо реже (120 в мин). Таким образом у больного констатируется своеобразное расстрой­ство сердечной деятельности, выражающееся в резком учащении со­кращений предсердий при более медленном сокращении желудочков.

Таких случаев в доступной докладчику литературе описало очень немного. Первый был опубликован Herz’ем и Goodhartʹом в 1908 г. После появилась работа Jolly и Ritchie, которые выделили данное расстройство сердечной деятельности в особую категорию под названием „Auricular flutter“ (Vorhofsflat­tern, порхание предсердий). Lewis, выпустивший в 1912 г. мо­нографию, где собрал свои собственные и опубликованные другими случаи (всего 16 случаев), подчеркивает, что термин -этот наиболее удачен: с одной стороны он передает самое характерное в этом заболевании,—быстрые, ритмические сокращения предсердий, словно порхание бабочки; с другой—термин этот служит для отличия от родственного, но не тождественного сердечного расстройства, так называемого трепетания предсердий (Vorhofsflimmern), когда от­дельные мышечные группы предсердий находятся в состоянии бес­порядочных, некоординированных сокращений, и когда сами пред­сердия, по выражению Kraus’a и Nicolai, „leiten aber schlagen nicht“. Это состояние порхания предсердий может быть различной продолжительности; чаще оно бывает в виде кратковре­менных приступов—от нескольких секунд до нескольких дней, вне­запно наступающих и так же внезапно кончающихся (особая форма пароксизмальной тахикардии), но оно может продолжаться и более долгое время—педели, месяцы и даже годы. 

Частота сокращений колеблется от 200—300 в мин. Отли­чительное свойство их— относительное постоянство и независимость от различных условий; напр., положение тела, движения, возбужде­ния не влияют па частоту сокращений предсердий; также остается без влияния давление на n. vagus. Последнее обстоятельство подало мысль Rіеlʹю, что это крайнее ускорение сокращений предсердий зависит от чрезмерно возбужденного состояния симпатической нерв­ной системы. Lewis, однако, считает это предположение, мало обоснованным и думает, что все дело в поражении самого сердца, что здесь все сводится к появлению в предсердиях новых, необыч­ных (гетерогенетических) импульсов и, возможно также, импуль­сов, возникающих в ненормальном месте (эктопических).

Что касается желудочков, то их сокращения, как уже было сказано происходят в более медленном темпе, чем сокращения предсердий.

Прежде всего приходит мысль, не нарушена ли здесь прово­димость импульсов от предсердий к желудочкам. Но описаны слу­чаи, когда желудочки начинают отвечать па каждое сокращение предсердий (число сокращений желудочков доходило до 300 и бо­лее в мин.). Эти случаи заставляют думать, что при порхании предсердий проводящие ткани могут передавать все импульсы, исхо­дящие от предсердий, но при этом, однако, может играть роль другое обстоятельство.

Путем сравнения электрокардиограмм с кривыми пульса и вычисления продолжительности отдельных фаз их можно доказать, что два аурикулярных импульса могут проходить через проводящий пучок в один и тот же момент, и что прежде, чем желудочек успеет ответить на первый импульс, второй может быть почти уже закончен, чем и должны быть объяснены более редкие сокращения желудочков.

Следует еще отметить замечательную тенденцию желудочков— отвечать на сокращения предсердий так. чтобы отношение числа их сокращений к числу сокращений предсердий было четным. Обычное отношение это 2:1 (как и в данном случае); бывают, однако, и более высокие отношения—4:1, 6:1 и даже 8:1. Особенно заслуживают вни­мания последние отношения: в этих случаях желудочки могут биться с нормальной частотой или немного медленнее нормы, и, если при этом ритм сердечной деятельности не дает уклонений от обычного, то не будет даже оснований заподозрить страдание предсердий. Ведь предсердия, по верному выражению проф. Самойлова,— самая молчаливая часть сердца; она ничем себя не обнаруживает, ничего о себе не говорит, и единственно только электрокардиограм­ма может раскрыть присутствие этого сердечного расстройства.

Относительно терапии следует отметить, что сердца с порха­нием предсердий особенно чувствительны к действию лекарств группы наперстянки. При этом наперстянка прежде всего вызывает фибрил­ляцию предсердий, с появлением которой уничтожается порхание, и затем восстанавливается нормальный ритм. Полагают, что фибрил­ляция в данном случае действует путем подавления первоначаль­ного быстрого ритма.

Ведь из опыта известно, что тахикардия, вызванная раздра­жением какого-нибудь места сердечной стенки, устраняется, если раздражением другой точки вызвать более быструю тахикардию, и что по прекращении второго раздражения восстанавливается нор­мальный ритм.

Больному была назначена digitalis, и получился вполне нормаль­ный ритм. В сравнительно хорошем состоянии он выписался из отделения, но через 6 недель снова поступил. Жалобы на боль в груди, кашель, сильную одышку. Небольшое увеличение сердечной тупости: правая граница по lin. mediana, левая у наружного края со­ска (левого); на верхушке небольшой систолический шумок. Тоны глухи. Пульс 44 в мин., ритмичен. Рентгеноскопия обнаружила расши­рение сердца в обе стороны, небольшую гипертрофию левого же­лудочка. В дальнейшем пульс становился все реже: 38, 36, и до­шел до 32 ударов в минуту, но не было ни головокружений, ни обмороков,—вообще никаких особенных жалоб со стороны больного; и вдруг совершенно внезапно последний скончался.

Электрокардиограмма, снятая проф. Самойловым во время второго поступления больного в клинику, показала, что зубцы, относящиеся к предсердия и зубцы относящиеся к желудочкам, вполне нормальны п типичны; по первых гораздо больше вторых  и при этом те в целое число раз.

Расстояние между ними не постоянное, оно меняется то ,зубцы Р. и R. отстоят далеко друг от друга, то они значительно сбли­жены, то, совпадая, даже наслаиваются друг на друга. Ясно, что между предсердиями и желудочками потеряна та согласованная деятельность, которая существует в норме, когда в строго опреде­ленном порядке и в определенном расстоянии друг от друга сле­дуют на электрокардиограмме комплексы предсердий и желудочков. Нарушена связь, соединяющая предсердия с желудочками, прерван тот путь, по которому импульсы направляются к желудочкам.

Этим путем, как известно, является Ніs’овский пучок: по нему, как по проводам, импульсы эти текут к желудочкам, чтобы' привести их в сокращение. Если, на этом пути возникают препят­ствия, загромождающие дорогу, то возбуждения, исходящие из предсердий, не попадут, конечно, к желудочкам, и предсердия и желу­дочки будут биться независимо друг от друга первые, как в норме, повинуясь импульсам, исходящим из синусового узла, а вторые (же­лудочки), оторванные от предсердий и высшего центра (синусового узла), бьются в ответ па импульсы из другого места. Таким ме­стом, по современным данным, является узел Tawara; а так- как возбудимость его гораздо ниже возбудимости синусового центра, то желудочки должны сокращаться реже, чем предсердия. Это-то состояние сердца, которое называется полным сердечным блоком, и вызывается поражением H і s'овскаго пучка, будь то рубец, инфиль­трат или гумма.

Вскрытие, произведенное проф. Чистовичем, указало, что действительно пучок His'a был рубцово перерожден и прер­ван в двух местах над и под фиброзной перегородкой сердца. Кроме того имелись миокардит и слипчивый перикардит.

Добавление к докладу д-ра Борока.

Проф. Ф. Я. Чистовича.

Диагноз, с которым труп поступил на вскрытие, гласил: lues cordis. Сообразно сообщенной мне истории болезни можно было ожидать свежего гуммозного процесса в области His'OBa пучка. Однако при исследовании сердца оказалось, что, во-первых, около­сердечная сумка на всем протяжении была срощена с эпикардом, и что, во-вторых, в миокарде не было гуммы, а имелся диффуз­ный, без ясных границ рубец, тотчас над медиальным парусом трехстюрчатого клапана. Губец занимал всю толщу перегородки предсердий, но был покрыт гладким эндокардом. Местоположение рубца соответствовало ходу Hіs’ова пучка выше атриовентрику­лярной перегородки. Хотя гладкость поверхности рубца говорила против его сифилитической природы, я не решился отрицать сифи­лис, тем более, что па intima восходящей части аорты были най­дены резко контурированые склеротические бляшки, какие встре­чаются именно при сифилитических поражениях аорты. В перего­родке между желудочками, тотчас под задним аортальным клапа­ном, имелся под самым эндокардом левого желудочка второй очаг сероватого цвета, но гораздо меньше вышеописанного рубца,— не больше чечевичного зерна. Он занимал как раз место расположения начала левой ножки желудочкового отдела Hіs'ова пучка. Пучок оказался таким образом прерванным в двух местах—над и под фиброзной перегородкой сердца.

Микроскопическое исследование кусочков миокарда, вырезан­ных из области рубца в перегородке предсердий и из желудочко­вой перегородки, где располагался второй фокус поражения, дало неожиданный результат. Желудочковый очаг оказался свежим неспецифическим воспалительным инфильтратом миокарда, состоявшим из многоядерных лейкоцитов, лимфоцитов и фибробластов. Рубец в перегородке предсердий был образован свежей рубцовой тканью, еще инфильтрированной лимфоцитами, по без каких-либо намеков на гуммозный характер поражения. Среди рубцовой ткани можно было еще различить остатки мышечных пучков перегородки, хотя многие из них уже погибли и окончательно исчезли.

Таким образом оба очага в миокарде оказались обыкновенными воспалительными поражениями, какие нередко возникают в сердце в связи с инфекционными болезнями. В данном случае заболевание миокарда относится, вероятно, к тому периоду, когда у больного наблюдался и перикардит, закончившийся срощением сердца с околосердием. Очаг в перегородке предсердия—более давнего происхож­дения, время его появления, вероятно, совпало с тем моментом, когда у больного появились первые симптомы диссоциации сердечной дея­тельности. Впоследствии, когда воспалительный процесс здесь затих, прошла и диссоциация, но она появилась вновь, как только обра­зовался второй миокардитический очаг в перегородке желудочков. Что оба эти очага не имеют никакой связи с сифилисом, подтверж­дается, между прочим, тем обстоятельством, что бляшки в аорте, при­нятые на вскрытии за остатки гумм, оказались очагами банального атероматоза intimae без всяких явлений воспаления в media или adventitia.

Таким образом микроскопическое исследование сердца приво­дит к заключению, что мы имели дело не с сифилисом сердца, а с рассеянными очагами подострого миокардита, поразившего и область расположения Hіs’ова пучка. В заключение я позволил-бы себе высказать предположение, не лежит-ли причина второго периода резкой диссоциации в том, что, помимо появления нового миокардитического очага в левой ножке Hіs’ова пучка, к этому времени раз­вилась, в связи с зарощением перикарда, значительная гипертрофия сердца, а непрерванных волокон пучка осталось очень мало, так что возбуждения, пробегавшего, но ним из предсердий, не стало хватать для вызова сокращения объёмистых желудочков. Такая ги­потеза идет, может быть, в разрез с господствующими взглядами на механизм иннервации сердца и диссоциации, но она невольно напрашивается в данном случае, когда приходится искать объяснений тем периодическим улучшениям и ухудшениям в гармонической ра­боте предсердий и желудочков, которые наблюдались у больного при жизни и не нашли себе удовлетворительной разгадки в фокус­ных поражениях миокарда (Ніs’ова пучка).