Local anesthesia in dental surgery

Abstract

It has recently been exactly 40 years since local anesthesia has been on the right track, and with gradual improvement it has reached such a state that there is nowhere else to go, at least in dental surgery. There is no field in medicine in which anesthesia is as necessary as in dental surgery.

Full Text

Недавно минуло ровно 40 лет с тех пор, как местная анестезия вышла на правильный путь, и, при постепенном усовершенствовании, доведена до такого состояния, что дальше,—по крайней мере в зубоврачебной хирургии,—идти уже некуда. Нет ни одной области в медицине, где анестезия эта была-бы так необходима, как в зубоврачебной хирургии. Всем известно, какой страх испытывают больные перед екстракцией зубов,—часто они готовы подвергнуться любой операции, только не извлечению зуба, и не без основания: сплошь и рядом даже наши крестьяне, которые так выносливы к физической боли, падают в обморок от боли при экстракции зуба. Известен исторический факт: когда одному из английских королей понадобились деньги, он обратился к ростовщику; последний денег, однако, не давал; тогда король велел дергать ему каждый день по одному зубу; 4 дня ростовщик терпел, а на пятый день сдался.

Общий наркоз для оперативного зубоврачевании не подходит, так как при нем то язык западает, то больной челюсть сожмет, то слюна начнет затекать в горло. Изливающаяся во время операции кровь и осколки зуба, а иногда и весь зуб, при общем наркозе легко могут, далее, попасть в гортань. Для общего наркоза приходится, затем, иметь одного или двух помощников, необходимо подготовлять больного до операции и возиться с ним после операции, пока он не придет в себя. Не говорим уже о смертельных случаях, которые от общего наркоза как раз особенно часто бывают при операциях в полости рта. Особенно неприменим общий наркоз там, где, как в Казанской Стоматологической клинике, приходится делать по 30—50 экстракций в один день.

Мысль о применении местной анэстезии в хирургической практике существовала уже давно. Так, еще в 50 г. по P. X. Диоскорид применял для нее истолченный мрамор, смоченный укуссом, причем образовавшуюся кашицу он клал на те места кожи, которые требовалось сделать нечувствительными. Здесь, вероятно, боль уменьшалась под влиянием угольной кислоты, которая выделялась при образовании кашицы.

В средние века этим вопросом мало интересовались, и только в конце XVIII века Jоh Moor выдвинул его, подметив, что давление на нервный ствол может вызвать отсутствие боли в области нерва. Дело, однако, в том, что, благодаря получаемым нервом анастомозам, этим путем можно только ослабить чувствительность, но не уничтожить ее совершенно. Даже открытие Richardson'a. в 1866 г., что путем замораживания эфиром можно сделать нерв нечувствительным, в зубоврачебной хирургии большого значения не имело, и вот почему: для полного прекращения возбудимости нервных волокон требуется понижение температуры до+5^o С; по исследованиям же Zеit’a t° внутри луночки при израсходовании 3,0—5,0 хлорэтила может быть доведена только до+17 или+19, каковая температура только понижает чувствительность нерва, но не уничтожает ее совершенно; притом же применение холода вызывает ощущение боли, при долговременном охлаждении ткань может омертветь, наконец, вслед за анэстезией после оттаивания ткани наступают долго продолжающие гиперэстезия и гиперэмия.

Только с того времени, как кокаин получил права гражданства в медицинской практике, начинается новая эра в местной анэстезии. Подкожные впрыскивания кокаина для этой цели были предложены еще в 1879 г. Анрепом, но только с 1884 г., когда Koller на С’езде Окулистов в Гейдельберге сделал сообщение о действии кокаина на соединительную оболочку глаз, указав, что при этом анэстезируются не только кон’юнктива, но и глубже лежащие части, как радужка,—местная анэстезия кокаином получила широкое распространение. Для анэстезии в это время применялись обычно крепкие растворы кокаина—от 10% до 50%. Результаты получались блестящие. Однако наряду с ними имели место и тяжелые случаи отравления кокаином, нередко кончавшиеся смертью.

В 1888 г. Dоvmоnt мог собрать литературы уже 126 случаев смерти при применении кокаина. Особенно печальную известность получил случай, бывший у профессора Военно-Медицинской Академии С. П. Коломнина в 1886 г. Проф. Коломнин сделал выскабливание слизистой оболочки прямой кишки у больной с туберкулезом recti, впрыснув ей предварительно 30,0 5% кокаина. Через несколько минут после операции больная пришла в возбужденное состояние, а через полчаса умерла при явлениях отравления. Этот случай так подействовал на Коломнина, что он скоро и сам застрелился.

Этот и подобные случаи навели такой страх на врачей, что они совершенно бросили применять кокаин. Еще в 1898 г. ни в Хирургическвй клинике проф. Bergmann’а, ни в Хирургическом отделении Зубоврачебного Института в Берлине, у проф. Busch’a, я впродолжении 5—6 месяцев ни разу не видал применения кокаина. Даже в 1904 г. Busch применял только американское патентованное средство, т. наз. „альвангундр“,—в состав которого, как потом оказалось, входил 1% раствор кокаина. Уже после того, как кокаин, если так можно выразиться, был обезврежен, т. е. после того, как его стали применять в таком виде и в такой дозе, что он сделался безопасным для организма, многие опытные хирургия боялись употреблять его.

С другой стороны, однако, блестящие результаты, получавшиеся от этого средства, побуждали и физиологов, и фармакологов изучать его экспериментально на животных. При этом было подмечено много интересного. Оказалось, напр., что, если одному кролику впрыснуть 0,1 кокаина в 5% растворе, а другому такому же кролику ввести тоже 0,1 средства, но в более разведенном растворе (0,1%, то, как это выяснилось из опытов Maisеl´я, первый кролик погибает, другой же остается невредим. Далее, если впрыснуть кролику в вену 0,01 кокаина в 5% растворе, то немедленно наступает смерть; если же животному повторно впрыскивать, такой же концентрации раствор в вену с промежутками в 5—10 минут, то даже при 0,03 на кило введенного кокаина отравления может не получиться. Разница наблюдается и в действии кокаина при впрыскивании прямо в вену, или в кожу: доза, которая при впрыскивании прямо в кровь оказывается смертельною, при впрыскивании в кожу может быть неядовита.

Указанная разница в ядовитости об’ясняется тем, что кокаин имеет большое сродство с протоплазмой клеток, причем особенно чувствительны к нему клетки коры головного мозга, а также клетки продолговатого мозга и чувствительные нервы мышцы сердца; менее восприимчивы к нему двигательные нервы. Соединяясь, с протоплазмой клетки, средство это отравляет последнюю, а затем опять отщепляется от клетки, причем последняя приходит в норму, а кокаин распадается на молекулярные части, становящиеся уже неядовитыми. Раз это так, то, понятно, мозговые клетки при слабом поступлении кокаина могут с ним справиться.

Таким образом отравление кокаином вызывается нестолько количеством последнего, сколько концентрацией его раствора. Для избежания отравления следует применять слабые растворы, которые, по указанию Schleieh’a, могут вызвать такую же анэстезию, как и концентрированные, если вводить их в окружающую ткань под сильным давлением. Прибавление адреналина также дает возможность применять более- слабые растворы кокаина. Адреналин, суживая сосуды, вызывает анэмию ткани, а при анэмии ткань делается менее чувствительной; далее, кокаин при этом не всасывается внутрь, но остается на месте впрыскивания, отчего анэстезия делается сильнее и держится дольше.

Пока вопрос о причинах ядовитости кокаина не был выяснен, стали пытаться заменить его другими средствами, которые тоже анэстезируют чувствительные нервы, но менее ядовиты. К таким средствам относятся акоин, анэстезин, алипин, эйкаин, голокаин, нирванин, новокаин, ортоформ, стоваин, тропококаин и другие. Некоторые из этих средств, разработка которых составляет заслугу преимущественно Вraun’а, и до сих пор еще применяются в практике,—таковы алипин, эйкаин В, стоваин, тропококаин и новокаин. Но первые три из них расширяют сосуды и таким образом уничтожают действие адреналина, адреналин же при местной анестезии не менее важен, чем кокаин. Далее, алипин, правда, менее ядовит, чем кокаин, но, дабы экстракция при нем была безболезненной, необходимо применять по крайней мере 2% его раствор, а ядовитость его равна токсичности 1% раствора кокаина.

Эйкаин ß также менее ядовит, чем кокаин, растворы его хорошо сохраняются, легче стерилизуются и дешевле, чем кокаиновые, но за то они слабее анэстезируют. Тропокаин так же, как и кокаин, не влияет вредно на ткани, действует быстрее его и не так ядовит, но за то эффект его скорее проходит; его можно рекомендовать там, где следует почему-либо избегать адреналина. Стоваин в 3 или 4 раза менее ядовит, чем кокаин, но раздражает ткани, может вызвать их омертвение, и сама ин’екция его болезненна.

Совсем другое—новокаин, открытый Еinhоrn’ом и разработанный в 1910 г. Braun’ом. Средство это в 7 раз менее ядовито, чем кокаин, между тем как анэстезирующее действие его лишь немного слабее кокаина; оно хорошо стерилизуется (тогда как кокаин от кипячения разлагается), не действует вредно на сердце, почему может быть применяемо и у сердечных больных, не влияет на отделение молока (тогда как кокаин уменьшает его), не действует на беременных; дети и старики переносят его хорошо; стоит оно дешевле кокаина; действует новокаин не так продолжительно, как кокаин, потому представляет меньше риска для омертвения пульпы; наконец, идиосинкразии к нему бывают реже, чем к кокаину.

Растворы новокаина надо готовить самому, причем это отнимает меньше времени, чем написание рецепта и посылка в аптеку,—самое большее 1½—2 минуты. Лучший раствор новокаина—2-процентный в физиологическом растворе соли (по Müller´у на 100 ч. воды берется 0,92 NaCl, 0,02 СаСІ и 0,0075 KCl). Температура раствора должна быть от 37° до 40°. Адреналин прибавляется к нему перед самым впрыскиванием—по 3 капли на больного.

Относительно адреналина надо сказать, что это—очень чувствительный препарат, который быстро разлагается и краснеет, причем становится негодным для употребления. Оттого-то его и надо прибавлять к новокаину перед самым впрыскиванием. Надо еще заметить, что французский адреналин, который нам приходилось применять, совсем не годится,—лучше употреблять Мегсковский, а еще лучше Park-Davis’a в таблетках, причем 1 таблетка на 1,0 воды дает раствор 1:100. Адреналин тоже кипятить нельзя, а потому, приготовляя его раствор, надо сначала простерилизовать воду, а затем уже прибавлять к ней таблетку адреналина.

Шприц для впрыскивания лучше брать Rесоrd’a, канюли и иглу—Freinstein’а. Так как в зубной практике впрыскивание приходится производить под довольно сильным давлением, и иголка может соскочить, то канюля навинчивается на шприц. Наиболее подходящими иглами являются иглы № 17, в 2 сант. длиной.

Впрыскивать раствор новокаина надо там, где стенки луночки тоньше, а тоньше они всегда с наружной стороны луночки, у верхушки корня, кроме двух нижних больших коренных зубов, 7-го и 8-го, речь о которых будет впереди. Некоторую, незначительную часть жидкости надо, однако, впрыскивать и с внутренней стороны, для анэстезии слизистой оболочки и надкостницы. Впрыскивать надо под надкостницу, но, так как это болезненно, то первый вкол лучше сделать в десну и только следующий—уже в надкостницу. Всего делается от 4 до 6 вколов. Анэстезия получается через 3—5 минут и продолжается 20 -30 минут.

Обыкновенно мы впрыскиваем всего 4,0 2% раствора новокаина с адреналином, так как всасываемость в кости невезде одинакова, то в 2 приема,—сначала впрыскиваем 2,0, а через 3—4 минуты—еще 2,0, причем всего ждем 7—8 минут.

Там, где приходится иметь дело с более трудной экстракцией, мы повышаем дозу новокаина до 5 куб. с. раствора, т. е. до 0,1. И при такой дозе никогда следов отравления мы не встречали, хотя применяем новокаин уже давно—с 1912 г. К сожалению, точного подсчета всех случаев применения этого средства у меня не имеется; но, во всяком случае, я применил его не менее, чем на 10,000 больных, и на основании этого опыта настойчиво советую применять для местной анэстезии только новокаин.

Шприцы и иглы я обыкновенно держу в стеклянном цилиндре, наполненном смесью из 70 частей спирта и 30 частей глицерина. Находясь в этой жидкости, они всегда остаются стерильными и притом не портятся. Достаточно- сказать, что в 1915 году мне пришлось оставить Казань на три года, и по возвращении я нашел шприцы в таком же виде, как оставил их

Невсегда, однако, в зубной практике можно применять местную анестезию так, как мы это сейчас описали, т. е. по инфильтрационному методу. Прежде всего метод этот непригоден при экстракции 7-го и 8-го зубов нижней челюсти,—тут стенки луночка настолько толсты, что анэстезирующее вещество очень плохо всасывается; затем инфильтрационный метод мало пригоден при остро-гнойных воспалениях надкостницы и вовсе не применим при флегмонозных процессах; наконец, он непригоден при экстракции многих зубов сразу.

В этих случаях его с успехом заменяют т. наз. проведенной или регионарной анестезией, применяя ин’екции на протяжении. Анэстезия эта была впервые предложена еще в 1885 г. Hаlstеdt´ом и потом разработана Віеr’ом для спинномозгового канала, а для полости рта—Sсhlеісh’ом, Мikulісz’ем, Braun’ом, Kocher’ом и Eiselsberg'oм. Она основана на следующем свойстве нервных стволов: если анестезирующую жидкость впрыснуть в каком-нибудь месте нервного ствола в самый ствол или в кругом лежащие ткани, то через некоторое время получается анэстезия всей периферической части нерва.

Для впрыскивания в самый ствол (т. наз. эндоневральная анэстезия) требуется отсепаровать этот последний, что в зубоврачебной практике применять не приходится; поэтому здесь применяют впрыскивание в окружающую ткань (т. наз.. периневральная анэстезия)—или внутри полости рта (интраоральная анэстезия), или снаружи от нее (экстраоральная анэстезия).

Рассмотрим сначала интраоральную анэстезию. Для проведенной анэстезии на нижней челюсти делают ин’екции в n. mandibalaris и n. lingualis справа правой рукой, слева—левой рукой. Игла берется № 1, в 4 сант. длиною. Указательным пальцем свободной руки нащупывают наружную сторону trigoni retromolaris и отсюда скользят пальцем по треугольнику кзади, пока не коснутся внутренней его стороны. Тогда кладут шприц на бикуспидаты противоположной стороны и, при максимально раскрытом рта, проводят его в косом направлении вплоть до руководящего пальца, после чего вкалывают иглу на глубину І^½ ст. до самой кости и впрыскивают куб. с. на долю n. lingualis. Отсюда, ведя иглу вдоль, кости, проникают ею еще на глубину около 1 ст. и впрыскивают оставшуюся часть жидкости. Прокола a. mandibularis можно при этом избежать, если втечение второго момента ин’екции, при продвигании иглы вглубь, выдавливать жидкость медленно и непрерывно.

Щечный отрезок десны, лежащий позади for. mentale, иннервируется при помощи n. buccalis. Обыкновенно для наступления проведенной анэстезии достаточно, если в области переходной складки сделана ин’екция, начатая у for. mentale. Если же в этой области находятся воспалительные очаги,—иглу вкалывают приблизительно на 2 ст. выше переходной складки, в слизистую оболочку щеки, и продолжают ин’екцию непрерывно на протяжении около 3 ст. кзади, держа шприц горизонтально. Анэстезия наступает минут через 18 и держится больше часа.

Неприятным последствием впрыскивания у for. mandibulare является иногда, затрудненное глотание, которое наступает через несколько часов и держится много дней. Далее указывают на возможность атрофии n. mandibularis и на образование гэматом. Атрофия n. mandibularis может развиться, если тупой иглой попадут в нерв (надо при этом держаться ближе к кости) или занесут инфекцию; в том и другом случае вина оператора. В Казанской клинике более, чем на 1,000 случаев мандибулярной анэстезии, атрофии n. mandibularis не наблюдали ни разу. Гэматома после мандибулярной анэстезии наблюдалась у нас однажды. Больной была сделана мандибулярная анэстезия для удаления правого нижнего зуба мудрости. Экстракция была безболезненна и легка. На следующий день больная стала жаловаться на затрудненное глотание, причем правая сторона шеи оказалась у ней отекшей от края челюсти почти до ключицы; под нижним краем, ближе к углу, прощупывалась твердая, неподвижная опухоль величиной в грецкий орех. На 4-й день опухоль исчезла, отек шеи значительно уменьшился, больная стала чувствовать себя хорошо, и только у нижнего края челюсти оставался еще кровоподтек. На 6-й день после экстракции все исчезло.

На верхней челюсти нужно анэстезировать n. infraorbitalis у for. infraorbitale, П. alveolaris sup.—y tuber maxillare и n. palatinus posterior—y for. palatinum. Foram. infraorbitale лежит под нижним краем глазницы, на вертикальной линии между 1-м и 2-м бикусами, ближе ко второму. Фиксируя это место указательным пальцем левой руки, вкалывают иголку чуть повыше клыка в косвенном направлении сквозь мягкие ткани губы и щеки. Достигнув кости, впрыскивают  ½ куб. с. и, массируя указательным пальцем жидкость, вгоняют ее в for. infraorbitale. Для ин’екции в и. alveolaris superior надо сделать вкол глубиною в 1/2 с. в переходной складке^под зубом мудрости, держась кости. For. palatinum médius расположено с небной стороны под зубом мудрости, a for. incisivum—на с. над краем десны.

Анэстезия достигает высшей силы через 10—12 минут и держится несколько часов. Через срединную линию проходят анастомозы с одной стороны на другую, и при операциях на передних резцах надо делать ин'екцию как с той, так и с другой стороны. В области резцов анэстезия достигается вкладыванием в нижний носовой ход шариков ваты, смоченных 10% раствором кокаина или 20%—новокаина. Ватку следует вдавить под нижние раковины.

За последнее время, главным образом в хирургии, но также и в зубоврачебной практике, в некоторых случаях стали применять экстраоральную анэстезию. Нам, однако, до сих пор применять ее не приходилось, тем более, что выполнение ее сопряжено с большими техническими затруднениями и опасностью.