Еще о врачебном диагностическом мышлении и проблеме техники в области нутренней медицины

Аннотация

В настоящем ответе имеется в виду остановиться на основных вопросах про­блемы и лишь кратко коснуться важнейших частных вопросов, затронутых в дис­куссии.

Полный текст

Одно из основных наших положений о том, что постановка диагноза (а в ряде случаев, как это было мною отмечено в № 1 за 1960 г., при двух и более одновре­менно существующих заболеваниях) есть сложный творческий мыслительный про­цесс, синтез, а не простая суммация симптомов, и притом не всех бросающихся в глаза, а лишь специально после критического анализа отобранных,— получило пол­ную поддержку у большинства авторов и ни у кого не встретило возражений. Если так, то следует признать, что постановка диагноза, равно как и другие творческие мыслительные процессы, о чем еще речь будет ниже, не может осуществляться электронными вычислительными машинами, в частности универсальной «машиной- диагностом», все еще, по-видимому, остающейся объектом мечтаний людей, не осо­знавших сущности сложного мыслительного процесса постановки диагноза.

Один из участников дискуссии, касаясь вопроса комплексности в синтетическом построении диагноза и имея в виду наиболее выдающееся из электронных диагно­стических достижений — электрокардиографию, указал, что «в некоторых случаях технические возможности современной науки вплотную подводят нас к готовым диагнозам». Конечно, огромное значение в кардиологии имеет электрокардиогра­фия. Однако согласиться с приведенным замечанием невозможно. Результаты любого инструментального, в частности и электронного, метода исследования при постанов­ке общего диагноза подлежат так же, как и прочие симптомы болезни и данные лабораторных исследований, тщательному критическому анализу и оценке врача, отдельно и в сопоставлении с результатами других исследований. Ни один из них сам по себе не может претендовать на роль самодовлеющего и решающего диагноз признака. Клиницистам хорошо известны нередкие случаи, когда ЭКГ, расшифро­ванная, например, в «отрыве» ее от клиники, то есть при отсутствии интерпретатора ЭКГ с больным, без учета, следовательно, данных анамнеза и клинического иссле­дования и течения его болезни, не только не подводит к правильному диагнозу, но фактически «подводит» в этом отношении врача, слепо верящего в абсолютную не­зыблемость и непогрешимость сообщенных ему ЭКГ-данных. Достаточно указать на многочисленные варианты так называемых инфарктоподобных ЭКГ, являющихся не так уж редко источниками ошибочных диагнозов. Таковы, например, ЭКГ при миокардитическом миокардиосклерозе, облитерирующем тромбангиозе или гипертоническои болезни значительной давности с явлениями выраженной коронарной не­достаточности, при миофиброзе сердца и другие, которые, в силу отмеченного выше «отрыва» от клиники при их расшифровке, не так уже редко ошибочно и огульно определяются как кривые инфаркта миокарда со всеми вытекающими отсюда по­следствиями в смысле окончательного диагноза.

Недавно нам пришлось наблюдать больную 50 лет, которую, вследствие болей в области сердца и ЭКГ с отрицательными зубцами Т в I, II и IV—V грудных отве­дениях, подвергли в течение свыше 2 недель строжайшему постельному режиму как больную инфарктом передней стенки миокарда. На самом деле больная эта, как оказалось, страдала, помимо климактерического невроза, склеродермией и миокар­диофиброзом. Лишь удачно закончившиеся розыски ее ЭКГ, сделанной год назад в одном из санаториев и оказавшейся тождественной с заснятой в период нынешнего ее заболевания, помогли снять с больной тяжелую ятрогению, причиненную необ­основанным диагнозом.

Этот и многочисленные аналогичные примеры из клинической практики показы­вают, что ни один, даже столь исключительно ценный метод инструментального исследования, как электрокардиография, не может иметь при постановке диагноза самодовлеющего значения: ЭКГ больного так же, как результаты других многооб­разных методов исследований, лабораторных данных, должны при постановке диаг­ноза находиться, выражаясь фигурально, между больным и врачом и только так рассматриваться.

То же в неменьшей степени относится и к результатам лабораторного и, в частности, бактериологического исследования: и в отношении этих методов нисколько не нарушается в процессе диагностики принцип прямого контакта «врач — боль­ной», как это ошибочно полагает Д. А. Фролов, который, кстати заметить, видимо придерживается устаревших взглядов, выработанных в начале бактериологической эры, согласно которым обнаружение микроорганизма безоговорочно решает диагноз инфекционного заболевания. Такие позже выяснившиеся явления, как многообраз­ные формы бациллоносительства, наличие сопутствующей основному заболеванию бактериальной флоры, выявление псевдовозбудителей (например, псевдодифтерийных)—все это остается неучтенным в высказывании Д. А. Фролова. Между тем,, все это внесло существенные поправки к первоначальным взглядам начала бактери­альной эры. Таким образом, дело здесь гораздо сложнее, чем это указывает в своем выступлении Д. А. Фролов. Следует, кроме того, подчеркнуть, что все те разнооб­разные лабораторные исследования, которые имеет в виду Д. А. Фролов, например, исследование мазка на дифтерию, посев крови на различные среды, производство реакции агглютинации и пр.) не только не имеют,-вопреки утверждению Д. А. Фро­лова, абсолютного диагностического значения, но, кроме того, назначаются врачом выборочно, на основании уже имеющихся у него диагностических данных или воз­никших подозрений в результате всестороннего клинического и эпидемиологического исследования больного. Совершенно очевидно, что полученные в результате назна­чений врача данные лабораторного исследования при постановке диагноза оказы­ваются полезными, только если они проанализированы врачом, и что эту последнюю часть диагностического мыслительного процесса врача никакая, даже самая совер­шенная машина не может произвести.

В отношении высказываний Г. Д. Новинского можно ограничиться лишь крат­кими замечаниями. Нелегко постичь его окончательную точку зрения, так как он несколько раз высказывается в полном согласии с мечтателями, о которых доста­точно образно высказался еше в 1892 г. проф. Н. Ф. Голубов (см. № 1 «Казанского медицинского журнала» за 1960 г., стр. 12), и вместе с тем считает как будто не­возможным и нереальным создание универсальных машин-диагностов. Запоминаю­щимся для читателя остается лишь его сообщение о том, что ему совместно с инже­нерами удалось создать «кибернетический диагностический аппарат для распозна­вания болезней, сопровождающихся головными болями» (то есть по признаку одного только симптому!—А. С.), который, по его же словам, «в ряде случаев (раз­рядка наша — A. Q.) облегчает работу врача», «не заменяя мышления» его. Однако и к этому аппарату оказалось необходимым сконструировать еще «специ­альное проверочное устройство, которое дает возможность заранее проверить, на­сколько этот аппарат работает правильно». «Достижения» здесь его «электроврача» (этим термином Г. Д. Новинский определяет, по-видимому, идеального, с его точки зрения, врача), как и перспективы, не очень блестящи. Возникает, естественно, во­прос: какой же смысл в таком аппарате?!

Однако из всего сказанного вовсе не следует, будто мы «принципиально» против внедрения электроники в область внутренней медицины. Как раз наоборот: следует ожидать и можно наперед приветствовать создание электронных аппаратов для более легкого и точного решения задач, важных для общей диагностики и научной меди­цины, однако задач частного характера. Можно ждать успехов электроники и в об­ласти терапии, где некоторые шаги уже сделаны. Так, созданы уже портативные прикрепляемые к области сердца электронные аппараты для больных с блокадой сердца, сопровождающейся приступами с симптомокомплексом Морганьи — Эдеме— Стокса: при возникновении у таких больных остановки сердца илирезчайшем замед­лении его деятельности автоматически включается находящийся в таком аппа­рате дефибриллятор, который начинает посылать от 60 до 80 ритмических электри­ческих разрядов напряжением от 2 до 3 вольт; в результате возобновляется (или учащается) деятельность сердца такого больного.

Все же основным остается вопрос — возможно ли, помимо аппаратов, решающих автоматически диагностические задачи частного характера, создание также и универ­сальной электронной машины-диагноста, перспективны ли попытки осуществления такой машины и могут ли клиницисты, понимающие сущность врачебного диагности­ческого мышления, его сложность и особенности, рекомендовать с сознанием своей ответственности инженерам-конструкторам браться за такое задание и давать им при этом соответствующие рекомендации?

Мы привели уже доводы (а некоторые из авторов, принявших участие в дис­куссии, прибавили к ним дополнительно еще и свои), по которым мы мечту о созда­нии подобной машины считаем не более чем мечтой. Однако поскольку все еще при обсуждении этого вопроса есть сомневающиеся и колеблющиеся, напомним, что основоположник кибернетики Норберт Винер неоднократно подчеркивал, что никакая машина не может творить и, в частности, например, сконструировать и создать какую- либо машину, так как она не может критически анализировать материал.

Резюмируем: электронные аппараты, как ныне существующие, так и еще проек­тируемые, несомненно, оказывают и будут оказывать большую помощь врачу, помо­гая ему добиваться правильного и более точного синтетического индивидуального диагноза. Однако даже наиболее технически усовершенствованные из них могут иметь лишь служебное значение и решать только ограниченные частные вопросы диагно­стики. Вообще такие машины никак не могут заменить творческую созидательную обобщающую мысль человека — безразлично, касается ли это области техники (на­пример, проектирование и конструкция машины), криминалистики (раскрытие пре­ступления и его виновников), медицины (построение сложного окончательного диаг­ноза).