More on medical diagnostic thinking and the problem of technology in the field of internal medicine

Abstract

In this answer, it is meant to dwell on the main questions of the problem and only briefly touch on the most important particular issues raised in the discussion.

Full Text

В настоящем ответе имеется в виду остановиться на основных вопросах про­блемы и лишь кратко коснуться важнейших частных вопросов, затронутых в дис­куссии.

Одно из основных наших положений о том, что постановка диагноза (а в ряде случаев, как это было мною отмечено в № 1 за 1960 г., при двух и более одновре­менно существующих заболеваниях) есть сложный творческий мыслительный про­цесс, синтез, а не простая суммация симптомов, и притом не всех бросающихся в глаза, а лишь специально после критического анализа отобранных,— получило пол­ную поддержку у большинства авторов и ни у кого не встретило возражений. Если так, то следует признать, что постановка диагноза, равно как и другие творческие мыслительные процессы, о чем еще речь будет ниже, не может осуществляться электронными вычислительными машинами, в частности универсальной «машиной- диагностом», все еще, по-видимому, остающейся объектом мечтаний людей, не осо­знавших сущности сложного мыслительного процесса постановки диагноза.

Один из участников дискуссии, касаясь вопроса комплексности в синтетическом построении диагноза и имея в виду наиболее выдающееся из электронных диагно­стических достижений — электрокардиографию, указал, что «в некоторых случаях технические возможности современной науки вплотную подводят нас к готовым диагнозам». Конечно, огромное значение в кардиологии имеет электрокардиогра­фия. Однако согласиться с приведенным замечанием невозможно. Результаты любого инструментального, в частности и электронного, метода исследования при постанов­ке общего диагноза подлежат так же, как и прочие симптомы болезни и данные лабораторных исследований, тщательному критическому анализу и оценке врача, отдельно и в сопоставлении с результатами других исследований. Ни один из них сам по себе не может претендовать на роль самодовлеющего и решающего диагноз признака. Клиницистам хорошо известны нередкие случаи, когда ЭКГ, расшифро­ванная, например, в «отрыве» ее от клиники, то есть при отсутствии интерпретатора ЭКГ с больным, без учета, следовательно, данных анамнеза и клинического иссле­дования и течения его болезни, не только не подводит к правильному диагнозу, но фактически «подводит» в этом отношении врача, слепо верящего в абсолютную не­зыблемость и непогрешимость сообщенных ему ЭКГ-данных. Достаточно указать на многочисленные варианты так называемых инфарктоподобных ЭКГ, являющихся не так уж редко источниками ошибочных диагнозов. Таковы, например, ЭКГ при миокардитическом миокардиосклерозе, облитерирующем тромбангиозе или гипертоническои болезни значительной давности с явлениями выраженной коронарной не­достаточности, при миофиброзе сердца и другие, которые, в силу отмеченного выше «отрыва» от клиники при их расшифровке, не так уже редко ошибочно и огульно определяются как кривые инфаркта миокарда со всеми вытекающими отсюда по­следствиями в смысле окончательного диагноза.

Недавно нам пришлось наблюдать больную 50 лет, которую, вследствие болей в области сердца и ЭКГ с отрицательными зубцами Т в I, II и IV—V грудных отве­дениях, подвергли в течение свыше 2 недель строжайшему постельному режиму как больную инфарктом передней стенки миокарда. На самом деле больная эта, как оказалось, страдала, помимо климактерического невроза, склеродермией и миокар­диофиброзом. Лишь удачно закончившиеся розыски ее ЭКГ, сделанной год назад в одном из санаториев и оказавшейся тождественной с заснятой в период нынешнего ее заболевания, помогли снять с больной тяжелую ятрогению, причиненную необ­основанным диагнозом.

Этот и многочисленные аналогичные примеры из клинической практики показы­вают, что ни один, даже столь исключительно ценный метод инструментального исследования, как электрокардиография, не может иметь при постановке диагноза самодовлеющего значения: ЭКГ больного так же, как результаты других многооб­разных методов исследований, лабораторных данных, должны при постановке диаг­ноза находиться, выражаясь фигурально, между больным и врачом и только так рассматриваться.

То же в неменьшей степени относится и к результатам лабораторного и, в частности, бактериологического исследования: и в отношении этих методов нисколько не нарушается в процессе диагностики принцип прямого контакта «врач — боль­ной», как это ошибочно полагает Д. А. Фролов, который, кстати заметить, видимо придерживается устаревших взглядов, выработанных в начале бактериологической эры, согласно которым обнаружение микроорганизма безоговорочно решает диагноз инфекционного заболевания. Такие позже выяснившиеся явления, как многообраз­ные формы бациллоносительства, наличие сопутствующей основному заболеванию бактериальной флоры, выявление псевдовозбудителей (например, псевдодифтерийных)—все это остается неучтенным в высказывании Д. А. Фролова. Между тем,, все это внесло существенные поправки к первоначальным взглядам начала бактери­альной эры. Таким образом, дело здесь гораздо сложнее, чем это указывает в своем выступлении Д. А. Фролов. Следует, кроме того, подчеркнуть, что все те разнооб­разные лабораторные исследования, которые имеет в виду Д. А. Фролов, например, исследование мазка на дифтерию, посев крови на различные среды, производство реакции агглютинации и пр.) не только не имеют,-вопреки утверждению Д. А. Фро­лова, абсолютного диагностического значения, но, кроме того, назначаются врачом выборочно, на основании уже имеющихся у него диагностических данных или воз­никших подозрений в результате всестороннего клинического и эпидемиологического исследования больного. Совершенно очевидно, что полученные в результате назна­чений врача данные лабораторного исследования при постановке диагноза оказы­ваются полезными, только если они проанализированы врачом, и что эту последнюю часть диагностического мыслительного процесса врача никакая, даже самая совер­шенная машина не может произвести.

В отношении высказываний Г. Д. Новинского можно ограничиться лишь крат­кими замечаниями. Нелегко постичь его окончательную точку зрения, так как он несколько раз высказывается в полном согласии с мечтателями, о которых доста­точно образно высказался еше в 1892 г. проф. Н. Ф. Голубов (см. № 1 «Казанского медицинского журнала» за 1960 г., стр. 12), и вместе с тем считает как будто не­возможным и нереальным создание универсальных машин-диагностов. Запоминаю­щимся для читателя остается лишь его сообщение о том, что ему совместно с инже­нерами удалось создать «кибернетический диагностический аппарат для распозна­вания болезней, сопровождающихся головными болями» (то есть по признаку одного только симптому!—А. С.), который, по его же словам, «в ряде случаев (раз­рядка наша — A. Q.) облегчает работу врача», «не заменяя мышления» его. Однако и к этому аппарату оказалось необходимым сконструировать еще «специ­альное проверочное устройство, которое дает возможность заранее проверить, на­сколько этот аппарат работает правильно». «Достижения» здесь его «электроврача» (этим термином Г. Д. Новинский определяет, по-видимому, идеального, с его точки зрения, врача), как и перспективы, не очень блестящи. Возникает, естественно, во­прос: какой же смысл в таком аппарате?!

Однако из всего сказанного вовсе не следует, будто мы «принципиально» против внедрения электроники в область внутренней медицины. Как раз наоборот: следует ожидать и можно наперед приветствовать создание электронных аппаратов для более легкого и точного решения задач, важных для общей диагностики и научной меди­цины, однако задач частного характера. Можно ждать успехов электроники и в об­ласти терапии, где некоторые шаги уже сделаны. Так, созданы уже портативные прикрепляемые к области сердца электронные аппараты для больных с блокадой сердца, сопровождающейся приступами с симптомокомплексом Морганьи — Эдеме— Стокса: при возникновении у таких больных остановки сердца илирезчайшем замед­лении его деятельности автоматически включается находящийся в таком аппа­рате дефибриллятор, который начинает посылать от 60 до 80 ритмических электри­ческих разрядов напряжением от 2 до 3 вольт; в результате возобновляется (или учащается) деятельность сердца такого больного.

Все же основным остается вопрос — возможно ли, помимо аппаратов, решающих автоматически диагностические задачи частного характера, создание также и универ­сальной электронной машины-диагноста, перспективны ли попытки осуществления такой машины и могут ли клиницисты, понимающие сущность врачебного диагности­ческого мышления, его сложность и особенности, рекомендовать с сознанием своей ответственности инженерам-конструкторам браться за такое задание и давать им при этом соответствующие рекомендации?

Мы привели уже доводы (а некоторые из авторов, принявших участие в дис­куссии, прибавили к ним дополнительно еще и свои), по которым мы мечту о созда­нии подобной машины считаем не более чем мечтой. Однако поскольку все еще при обсуждении этого вопроса есть сомневающиеся и колеблющиеся, напомним, что основоположник кибернетики Норберт Винер неоднократно подчеркивал, что никакая машина не может творить и, в частности, например, сконструировать и создать какую- либо машину, так как она не может критически анализировать материал.

Резюмируем: электронные аппараты, как ныне существующие, так и еще проек­тируемые, несомненно, оказывают и будут оказывать большую помощь врачу, помо­гая ему добиваться правильного и более точного синтетического индивидуального диагноза. Однако даже наиболее технически усовершенствованные из них могут иметь лишь служебное значение и решать только ограниченные частные вопросы диагно­стики. Вообще такие машины никак не могут заменить творческую созидательную обобщающую мысль человека — безразлично, касается ли это области техники (на­пример, проектирование и конструкция машины), криминалистики (раскрытие пре­ступления и его виновников), медицины (построение сложного окончательного диаг­ноза).