For the recognition and removal of pancreatic stones

Abstract

In clinical statistics, pancreatic stones occupy a very modest place. So, according to NI Leporsky, by 1952 only 306 such observations were described.

Full Text

В клинической статистике камни поджелудочной железы занимают весьма скром­ное место. Так, по данным Н. И. Лепорского, к 1952 г. описано всего 306 таких наблюдений.

Чаще камни поджелудочной железы являются случайными находками на вскры­тии. Их обнаруживают в протоках поджелудочной железы и их ветвях. За последнее время, благодаря усовершенствованию методов диагностики, прижизненное распозна­вание их участилось.

Мы представляем описание заболевания поджелудочной железы, сопровождав­шегося образованием камней, которые были удалены.

Б-ной П., 50 лет;,, поступил 18/IX-59 г. с жалобами на боли в подложечной об­ласти после резких движений и через 20—30 мин после еды. Боли иррадиируют в грудную клетку, поясницу и правую руку. Изредка бывают рвоты слизистого харак­тера, ощущения тяжести в подложечной области. Аппетит плохой. Считает себя боль­ным с 1952 г. Лечился стационарно с диагнозом «хронический гастрит». С 1956 г. боли приняли приступообразный характер. С этого времени диагнозы менялись: язва двенадцатиперстной кишки, рак желудка, туберкулез лимфатических мезентериальных желез.

Курит. Изредка употребляет алкоголь.

Сердце и легкие без патологии. АД—110/60. Живот мягкий, болезненный в под­ложечной области и правом подреберье.

НЬ —85%; Л, —5700; с. —43%, б. —1%, э. — 2%, м. — 6%, л. —47%. РОЭ — 6 лш/час. Диастаза — 16. Кальций в крови — 9,4 ла%. Сахарная кривая (проба с на­грузкой) — 100 жа%, через 0,5 ч. — 214 жг%, через 1 ч. — 194 мг%, через 2 ч.— 130 Л1а%, через 3 ч. — 100 же %.

Рентгенологическое исследование: в брюшной полости сзади, в верхнем левом квадранте обнаружено скопление плотных, нечетких образований различной величины с локализацией в поджелудочной железе.

Клинический диагноз: камни поджелудочной железы.

6/Х 1959 г. под местной анестезией с добавлением эфирно-кислородного наркоза произведена срединная лапаротомия (проф. А. Г. Караванов). При ощупывании под­желудочной железы в области ее головки обнаружены скопления камней. Попытка пройти через Еирсунгианов проток после поперечного сечения двенадцатиперстной кишки не увенчалась успехом. При сдавливании головки поджелудочной железы из протока выделяется панкреатический сок с примесью извести. Произведено сечение в нижнем полюсе головки железы над местом скопления камней. Удалено 13 камней и много мелкого песка. Место сечения ушито двухэтажным швом. К этому месту под­ведены дренаж и тампон (удалены на 7-й день).

На 15-й день больной выписан в хорошем состоянии.

Правильная диагностика позволила произвести операцию, что принесло облегче­ние больному. Однако не исключается, что в междольковых протоках остались мель­чайшие камни.

Камни поджелудочной железы встречаются у мужчин чаще, чем у женщин. Воз­раст больных в большинстве случаев — от 30 до 50 лет. Однако описаны случаи пан- креолитиазиса у ребенка 4 лет и у старика 80 лет.

Обычно камни бывают многочисленными; редко встречаются одиночные. Вели­чина, вес и форма камней разнообразны: от песчинок до лесного ореха.

Различают два вида отложения солей извести в поджелудочной железе: в одних случаях — в протоках железы, в других — в самой ткани железы. Наблюдается и со­четание кальцификации железы с образованием камней в протоках. Чаще бывают камни в протоках.

В этиологии образования камней главную роль играет хронический катар прото­ков поджелудочной железы, сопровождающийся застоем и сгущением секрета. Ука­зывают, что камни могут образоваться и без воспалительного процесса. Овенс и Говард придают алкоголю большую роль в возникновении камней. По их данным, че­рез 6 лет от начала панкреатита на почве алкоголизма наблюдалась кальцификация железы. Имеются указания и на другие этиологические факторы: сифилис, атероскле­роз, рак головки поджелудочной железы (А. С. Пипко и Я- 3. Столяров, Овенс и Го­вард). Нарушение минерального обмена, зависящее от центральной нервной системы и паращитовидных желез, также может привести к образованию камней.

Камни состоят из органической основы, пропитанной углекислым и фосфорноки­слым кальцием.

Вследствие образования камней в поджелудочной железе происходят вторичные процессы: воспаление, некрозы, атрофические явления, включая атрофию островков Лангерганса, склеротические изменения. На это указывал еще Ф. Я. Чистович. По данным Овенса и Говарда, из 32 больных с камнями поджелудочной железы у 10 был диабет, протекавший в тяжелой форме.

Клинически это заболевание протекает либо в виде острых приступообразных бо­лей, либо в виде постоянных болей в подложечной области, правом подреберье, свя­занных с приемом пищи, особенно острой и жирной. Иногда боли иррадиируют в поясницу, верхние конечности, редко — в нижние конечности. Во время приступа не­редко бывают рвота, тошнота, повышение температуры. Иногда после приступа на­блюдается желтуха механического происхождения, что дает повод ошибочно диагно­стировать желчнокаменную болезнь.

Объективно у больных обнаруживается болезненность, в подложечной области, совпадающая с локализацией поджелудочной железы. В моче увеличивается количе­ство диастазы. Приступ длится от нескольких часов до суток и более. Заканчивается он в результате выхождения камня в кишечник и ослабления воспалительного про­цесса.

Важную роль в диагностике камней поджелудочной железы играет рентгеновское исследование, которое дает возможность обнаружить тени в области железы, не сме­щающиеся при дыхании. Тени располагаются по ходу протоков или связаны с включения­ми солей кальция в ткань железы. Тени камней не имеют четких контуров, так как железе передается пульсация брюшной аорты.

В тяжелых случаях у больных могут наблюдаться стеаторея и креаторея.

Прогноз сомнителен, так как возможны некрозы железы или осложнения гнойным процессом.

Лечение в основном консервативное: во время приступов — паранефральная бло­када, антибиотики, наркотические вещества, тепло, диета. При осложнениях показано хирургическое лечение. Операция направлена на предупреждение атрофии железы во избежание развития диабета, для чего производится перевязка вирсунгианова прото­ка. Производят тотальную или субтотальную панкреатэктомию, перерезку симпатиче­ских и вагусных нервов и, наконец, панкреотомию для удаления камней.

По данным Н. И, Лепорского (1951 г.), в литературе описано 74 случая камней поджелудочной железы, леченных хирургически. Кроме того, за последнее время опи­сано еще два наблюдения А. А. Никитина (1957) и Г. С. Кемтер (1959). Таким обра­зом, включая наше наблюдение, прооперировано всего 77 больных, из них с удовлет­ворительным результатом 65. Двое больных умерли. Панкреатические фистулы после операции образуются редко. Только в наблюдениях А. А. Никитина и Г. С. Кемтер свищи образовались, и потребовались повторные операции для ликвидации фистул.