On the types of hemorrhagic fevers - diseases with natural focus, studied on the territory of the USSR

Abstract

Among the hemorrhagic fevers (g. L.) Occurring on the territory of the USSR, the following three types are distinguished, differing in etiological, epidemiological, clinical and pathomorphological signs.

Full Text

Среди геморрагических лихорадок (г. л.), встречающихся на территории СССР, выделяются следующие три типа, отличающиеся этиологическими, эпидемиологи­ческими, клиническими и патоморфологическими признаками.

1. Омская геморрагическая лихорадка

Выделена в самостоятельную нозологическую единицу в 1947 г. Считается эндемическим заболеванием в Большой Барабинской степи Омской и Новосибирской областей. Заболеваемость носит строгую сезонность с подъемами в мае и августе. Контагиозности среди людей не наблюдалось.

Выделенный М. П. Чумаковым в 1947 г. возбудитель оказался фильтрующимся вирусом, высоко патогенным для мышей-полевок, ондатр, обезьян и других живот­ных. В антигенном отношении он родствен ряду вирусов, передаваемых иксодовыми клещами (вирусам клещевого энцефалита, шотландского энцефалита овец, че­хословацкого энцефалита). Природными резервуарами и переносчиками вируса являются клещи — D. Pictus и D. Marginatus (А. А. Авакян, А. В. Гагарина, А. Д. Лебедев, М. П. Чумаков и др., 1949 г.). Заражение человека происходит через укусы указанных клещей; их биологическая активность с мая по август объясняет сезонность данной лихорадки. В патогенезе ее выделяются вирусемия, поражение вирусом эндотелия капилляров, вегетативной нервной системы, надпочечников и кроветворных органов. Развивающаяся тяжелая общая интоксикация, гипоксия и аноксия тканей на почве паралитического состояния капилляров и их деструкции с последующей периваскулярной *плазмореей являются причинами дегенерации нерв­ных клеток и паренхиматозных элементов внутренних органов (И. С. Новицкий, А. ф. Билибин, 1949).

После короткого инкубационного периода (2—4 дня) заболевание начинается остро: озноб, высокая температура, головная боль, боли в конечностях и спине. В половине всех случаев наблюдается двухволновая лихорадка. Отмечаются гипере­мия лица, инъекция конъюнктивы, «пламенный» зев, гингивит, в части случаев — энантема и увеличение шейных лимфатических узлов. Сыпь, розеолезная и петехи­альная, наблюдается у 22% больных (Г. А. Сиземова, 1956). Кровотечения непро­должительные, чаще бывают носовые, редко — легочные, маточные и кишечные. В 40% наблюдается своеобразная атипическая бронхопневмония, которую Р. М. Ахрем-Ахремович считает вирусной. Нарушения сердечно-сосудистой системы проявля­ются артериальной гипотонией, а у половины больных — брадикардией, систоличе­ским шумом на верхушке сердца и глухостью его тонов. На ЭКГ (Р. М. Ахрем- Ахремович) обнаруживаются в одних случаях признаки диффузного поражения миокарда, в других — очагового. Г. А. Сиземова отмечает изменение органов пище­варения, выражающееся тошнотой, рвотой, болями в подложечной области, задерж­кой стула, в некоторых случаях увеличением печени. Она наблюдала у 80% боль­ных альбуминурию, при этом содержание белка редко превышало 1 %о, и функция почек, как правило, не нарушалась.

Поражение нервной системы в основном сводится к общемозговым и менинге­альным симптомам, которые быстро исчезают и не дают остаточных явлений (А. Ф. Билибин, 1956).

Наблюдаются лейкопения со сдвигом влево, тромбопения, замедление РОЭ и последующая умеренная анемизация.

Заболевание при двухволновом варианте лихорадки может продолжаться до трех недель и дольше. Летальность не превышает 1—2%.

Диагностика омской геморрагической лихорадки, в отличие от других геморра­гических лихорадок, облегчается применением антигена, позволяющего ставить реак­цию связывания комплемента.

Профилактика включает борьбу с клещами и защиту людей от их укусов, а также проведение прививок населению, проживающему в эндемических очагах, вак­циной из убитого формалином вируса.

1. Южные геморрагические лихорадки

Сюда относятся природно-очаговые, трансмиссивные вирусные инфекционные заболевания, объединяемые по клинико-эпидемиологическим признакам.

Эндемические очаги южных г. л. обнаружены в степных районах Крыма, в Ас­траханской области, среднеазиатских республиках, южных районах Казахской ССР, Болгарии.

Возбудитель крымской г. л. — фильтрующийся вирус — выделен М. П. Чумако­вым в 1944 г. В антигенном отношении он отличается от возбудителя омской г. л. Доказана его патогенность, не только для человека, но и для обезьян, молодых кро­ликов и других животных. Имеются работы, раскрывающие и вирусную природу среднеазиатских г. л. (И. Н. Ходукин, 1952), хотя отсутствие надежных лаборатор­ных методов культивирования возбудителя и не позволяет в настоящее время иден­тифицировать южные г. л., но, по-видимому, они являются родственными заболе­ваниями.

Природные очаги южных г. л. изучены недостаточно. Установлено, что зараже­ние человека происходит через укус иксодовых клещей, главным образом Hyalemma plumbeum и Hyalemma anatolicum (М. П. Чумаков, 1944; С. П. Пионтковская, 1945; и др.). Период наибольшей активности этих клещей обусловливает сезонность забо­леваний: они возникают в мае — июне и прекращаются в сентябре. Большей частью заболеваемость носит спорадический характер, что объясняется сравнительно слабой активностью клещей. Болеют мужчины, женщины и дети. Наибольший процент за­болеваемости относится к лицам среднего возраста, выполняющим сельскохозяйствен­ные работы-

Инкубационный период в различных очагах варьирует от 3—4 до 7—12 дней. Заболевание начинается остро: озноб, высокая лихорадка продолжительностью от 3 до 12 дней, головная боль, слабость, гиперемия лица, резкая инъецированность сосудов конъюнктивы век и склер, яркая гиперемия зева. В разгаре заболевания выступают геморрагическая сыпь, энантема, возникает кровотечение из десен. В тяжелых случаях отмечаются диффузные капиллярные кровотечения из желу­дочно-кишечного тракта, кровохарканье, интенсивное носовое и маточное кровоте­чение, множественные мелкие кровоизлияния во внутренние органы, что может приводить к смерти на 7—8-й день болезни. Отмечаются гипотония и брадикардия. В моче небольшое количество белка и иногда гематурия. Наблюдаются вялость, заторможенность, иногда нарушается ритм сна. В тяжелых случаях отмечаются менингеальные симптомы. В крови в первые дни за счет ее сгущения бывает по­вышенное количество гемоглобина и эритроцитов, к концу лихорадки — проходящая гипохромная анемия. Лейкопения (до 4000) с ядерным сдвигом влево и значитель­ным увеличением молодых форм до промиелоцитов и метамиелоцитов. Тромбопения — в лихорадочном периоде. Кровь становится нормальной к концу 3-и недели. При благополучном исходе заболевание продолжается около трех недель, выздоровление медленное. Летальность по очагам Крыма составляет от 3 до 10%, Узбекистана 37,8% (А. Л. Каценович, И. Д. Ицкович, 1949). Смерть наступает при кровотечениях и ’кровоизлияниях во внутренние органы.

Отличительной особенностью южных г. л. является их контагиозность. Больные становятся особенно заразными для окружающих в период кровотечений. Зараже­ние происходит путем контакта с кровью больного или занесением вируса необезвреженными предметами ухода. Многочисленные случаи внутрибольничного зара­жения описаны в среднеазиатских республиках (Г. М. Михайлов, 1946; Ходукин и др., 1952), в Крыму (М. П. Чумаков, 1946), в Болгарии (Д. Доначев, 1958).

Профилактика заключается в борьбе с клещами, защите людей от их укусов и госпитализации заболевших.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
(синонимы: тульская лихорадка, инфекционный нефрозо-нефрит,
геморрагический нефрозо-нефрит, ярославская геморрагическая лихорадка)

Впервые вспышку этого заболевания наблюдал в 1930 г. А. М. Степанов в Ленинском районе Тульской области, описав его под названием «тульской лихорад­ки». В 1935—1939 гг. аналогичное заболевание обнаружено на Дальнем Востоке, где оно было хорошо изучено и описано как геморрагический, или инфекционный, неф­розо-нефрит А. В. Чуриловым, Г. М. Цыганковым, М. И. Дунаевским, Л. С. Лейбиным, Ш. И. Ратнер, Л. И. Казбинцевым, А. А. Смородинцевым и др. В 1948— 1958 гг. подобное заболевание было выявлено в районах Верхнего Поволжья (А. И. Резников, М. П. Чумаков, А. А. Авакян, А. Д. Лебедев, С. Л. Глазунов и др.), Среднего Поволжья (Т. А. Башкирев, Г. И. Юдин, В. А. Бойко, С. Я- Ага­фонова, Е. А. Загребина), Урала (Б. Л. Угрюмов, Н. Н. Соломин, Б. П. Горбаце- вич), Закарпатья (А. А. Авакян, С. Б. Шимшелевич) и в других местах Европейской части СССР.

За рубежом аналогичное заболевание стало изучаться значительно позже и в ли­тературе известно под названиями: Purpura haemorrhagica в Маньчжурии и Японии Китано, 1940), Epidemie haemorrhagic fever в США, Англии (Маршалл, Пауэлл, Хоришер, Андрев и др. 1952—1954 гг.), Nephropathia epidemica в Швеции, Норвегии, Финляндии (Мюрман, 1948 и др.), острый интерстициальный нефрит неизвестной этиоло­гии в Югославии (Радашевич, Монашек, 1954). На основании клинико-эпидемиологи­ческого сходства, перечисленные заболевания объединяются под названием «геморра­гической лихорадки с почечным синдромом» (М. П. Чумаков).

Вирусная природа этого заболевания в наблюдениях над добровольцами уста­новлена А. А. Смородинцевым в 1940 г. на Дальнем Востоке и в Ярославской и Калининской областях — М. П. Чумаковым с сотрудниками (1956). В. Маньчжурии японские авторы аналогичное заболевание тоже относят к вирусной природе. Одна­ко до настоящего времени методика культивирования возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом остается неизвестной, и серодиагностика и профи­лактика путем вакцинации не разработаны. Не найдена также и экспериментальная модель этой болезни, что затрудняет изучение патогенеза и путей ее передачи че­ловеку.

В отличие от омской и южных г. л., эндемичных для сравнительно небольших территорий, природные очаги геморрагической лихорадки с почечным синдромом встречаются на обширной территории Европы и Азии. Они обнаруживаются в раз­личных географическо-ландшафтных условиях, чаще в необжитых местах с увлаж­ненной почвой. Для Дальнего Востока — это прибрежные районы, долины рек, озер, болотистые низменные места, поросшие густым травостоем, или таежные участки. Для Ярославской области — заболоченные места, тяготеющие к местным речкам; для Урала — места девственной тайги; для Среднего Поволжья — районы южной таежной подзоны и лесостепные районы берегов Волги и ее притоков и., т. п.

Советскими исследователями доказано, .; что носителем вируса геморрагической лихорадки с почечным синдромом являются различные виды мышевидных грызунов. На Дальнем Востоке хранителем вируса в природе являются восточные полевки, из крови которых А. А. Смородинцев -«выделил вирус данного заболевания (1947 г.). В природных очагах Ярославской области источником инфекции считаются полевая мышь и бурозубка обыкновенная (А. Д. Лебедев, А. А. Авакян, М. П. Чумаков и Др.), на Урале и Среднем Поволжье — полевки красная и рыжая (Н. Н. Соломин, Б. Л. Угрюмов, В. А. Бойко, Т. А. Башкирев), в Тульской области — рыжая полевка (Т. П. Повалишина).

Выделением вируса из суспензии гамазовых клещей, паразитирующих на грызу­нах, М. П. Чумаков доказал, что геморрагическая лихорадка с почечным синдромом среди грызунов передается их эктопаразитами; но механизм заражения ею человека До настоящего времени остается неясным. Высказаны предположения, что передача вируса человеку возможна трансмиссивным, респираторным, алиментарным, перку­танным путями и при заносе вируса руками на слизистые оболочки рта, носа и глаз.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, в отличие от омской и южных г. л., не имеет строгой сезонности. Так, на Дальнем Востоке в южных рай­онах подъем заболеваемости приходится на лето, в северных же — на осень. В Яро­славской и Калининской областях заболевания наблюдаются с сентября по февраль, максимальное их число падает на ноябрь — декабрь (90% всех случаев). В Пред- уралье, в Среднем Поволжье, в Тульской области, в юго-западных областях Европейской части СССР заболевания начинаются летом, к осени их число возрастает, отдельные вспышки иногда захватывают и начало зимы или возникают зимой. Мно­гие авторы отмечают, что спорадические случаи заболевания могут быть в любое время года. Нами наблюдались значительные зимние вспышки данной инфекции, связанные с миграцией рыжей и красной полевки в жилье лесозаготовителей.

В литературе это заболевание характеризуется чаще как спорадическое или как заболевание, возникающее в виде небольших групповых вспышек. Однако известны и большие эпидемии этой болезни. В 1951—1953 гг. среди американских войск в Южной Корее такая эпидемия охватила 2070 человек с 122 летальными исходами. В 1958 г. эпидемическая вспышка данного заболевания возникла на территории 12 лесостепных районов Тульской области (включая пригород Тулы). Во время этой вспышки наблюдалось 700 случаев заболевания с одиннадцатью летальными исхо­дами.

В начальном периоде этой болезни так же, как при омской и южных г. л., пре­обладают явления общей интоксикации, за которой следует поражение капилляров, артериол, венул, обусловливающее повышенную их проницаемость с излияниями плазмы и крови в ткани. Протяженность и локализация сосудистых изменений в различных органах и системах определяют многообразие симптоматики и тяжесть заболевания. Поражение почек, возникающее к концу лихорадочного периода, яв­ляясь ведущим в клинике тяжелых форм, служит основанием называть это заболе­вание инфекционным или геморрагическим нефрозо-нефритом и эпидемической неф­ропатией (А. А. Авакян, Мюрман и др.).

Инкубационный период продолжается в среднем от 11 до 23 дней. Продромаль­ный период в редких случаях проявляется общим недомоганием, разбитостью, поте­рей аппетита, познабливанием. Чаще всего заболевание начинается остро. Вслед за ознобом или повторным познабливанием температура повышается до 38—40°, лихо­радка неправильного типа в среднем продолжается от 3 до 8 дней, заканчиваясь чаще лизисом, реже — кризисом. С начала заболевания появляются сильная голов­ная боль, иногда' головокружение, боли во всем теле, общая слабость; вскоре при­соединяются сильные боли в пояснице. При тяжелых формах выделяются три пе­риода: 1) инфекционно-токсический, занимающий первые 3—5 дней; 2) геморраги­ческих проявлений и почечной недостаточности (последующие 5—7 дней); 3) реконвалесценции продолжительностью от одной до нескольких недель.

При легких формах геморрагические явления отсутствуют, изменения со сторо­ны почек бывают небольшими и непродолжительными, поэтому вскоре после сни­жения температуры наступает выздоровление. Главнейшие симптомы и их измене­ния в зависимости от периодов болезни при геморрагической лихорадке с почечным синдромом представлены в таблице на стр. 48.

В первом периоде диагноз можно установить только по данным о пребывании заболевшего в природном очаге этой инфекции. Часто выставляется ошибочный диагноз «гриппа».

Типичные случаи заболевания во втором периоде не представляют трудностей для диагностики. Она значительно облегчается при ежедневных анализах мочи.

Свойственные для данной болезни наиболее глубокие нарушения сосудистой, кроветворной и мочевыделительной систем наблюдаются у больных в очагах Даль­него Востока, Кореи, Ярославской и Калининской областей, где летальность колеб­лется от 5 до 10%. В очагах Среднего Поволжья, Урала, Тульской области, Закар­патья и в скандинавских странах г. л. протекает легче и дает значительно меньшую летальность.

Лечение. 

Специфическая терапия еще неизвестна. Основные мероприятия направлены на борьбу с геморрагическим диатезом, с интоксикацией и нарушениями водно-солевого обмена. На первом плане стоят антигистаминные — десенсибилизирующие средства (хлористый кальций, димедрол, аспирин). Применяют витамин К, аскорбиновую кислоту. При интоксикации, рвоте, обезвоживании и почечной недостаточности эф­фективно применение физиологического раствора в сочетании с 5% глюкозой в виде капельных клизм и подкожно или внутривенно в количестве до 2 л за сутки. В слу­чаях сильных болей в пояснице и животе — пантопон, описано благоприятное влия­ние теплых ванн, глюкозоинсулиновой терапии. Антибиотики, АКТГ и кортизон оказались неэффективными. Р. М. Ахрем-Ахремович при омской г. л. считает эффек­тивным применение сыворотки реконвалесцентов. В лечении южных г. л. перелива­ние крови назначается по витальным показаниям. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом в комплексе с другими средствами мы получали хорошие результаты, переливая плазму крови по 100—150 мл. Необходимой основой для успешного лечения должны быть ранняя госпитализация, тщательный уход и хоро­шее питание с введением большого количества витаминов. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом нецелесообразно применение бессолевой диеты

Симптомы	Первый период	Второй период	Третий период
Лихорадка	Высокая, неправиль­ного типа	Литическое, реже кри­тическое падение температуры	Непостоянный субфебрилитет
Пульс	Относительная бради­кардия	Относительная и часто абсолютная бради­кардия (до 42)	Лабильный, на­клонность к тахикардии
Артериальное давление	Часто понижается- 90/60	Понижается до 80/40, реже кратковремен­но повышается до 140/90	Нормальное
Геморрагичес­кий диатез	Иногда носовое крово­течение	Часто носовое, иногда глоточное кровотече­ние. Кровоизлияние в конъюнктиву глаз, энантема, единичные петехии на груди, по­ложительный сим­птом щипка	Не появляется
Изменения ор­ганов пище­варения	Потеря аппетита. К концу периода иног­да тошнота и рвота.	Боли в животе, анорек­сия, тошнота, рвота, икота, задержка сту­ла	Сильная жажда
Боли в пояс­нице и симп­том Пастер­нацкого	Возникает к концу пе­риода	Резко выражены	Постепенно исчезают
Остаточный азот крови	Повышается к концу периода	Часто повышен и варьи­рует от 50 до 200 мг°1о	Нормальный
Количество мочи	Часто олигурия	Олигурия может про­грессировать до ану­рии, затем полиурия	Полиурия с посте­пенным падени­ем до нормаль­ного количества
Удельный вес мочи	Нормальный или повы­шен	Сначала нормальный, затем резко падает до гипоизостенурии (1002-1011)	Медленно повы­шается до нор­мальных цифр
				Альбуминурия	В виде следов	Массивная. Держится недолго	В виде следов или не обнаружива­ется
Гематурия	Единичные эритроциты в поле зрения	Иногда массивная, ча­ще в поле зрения — Группы эритроцитов	Не наблюдается
Цилиндроурия	Редко гиалиновые ци­линдры	Гиалиновые, зернис­тые, длинные фибринные —у боль­шинства больных	Редко единичные зернистые, кото­рые быстро ис­чезают
Круглые клетки канальцевого эпителия в стадии деге­нерации Изменение крови	Встречаются редко	У многих больных в виде скоплений	Небольшие груп­пы или единич­ные в начале периода
	Иногда лейкопения	Часто            лейкоцитоз (до 52000), со сдви­гом до юных. Появ­ление клеток Тюрка. Тромбоцитопения	Быстрая нормали­зация формулы крови. Длитель­но-ускоренное РОЭ

так как при этом наблюдается дефицит хлористого натрия в организме. Наши на­блюдения показали хорошие результаты при назначении первой диеты по Певзнеру в период почечной недостаточности с последующим переводом на общий смешанный стол, богатый витаминами.

Специфическая профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдро­мом вакцинами пока не разработана. Основой общественной профилактики являют­ся мероприятия по истреблению грызунов и ограждению людских коллективов от контакта с ними или их выделениями.