Subcutaneous emphysema in obstetric practice

Abstract

Subcutaneous emphysema is one of the rare complications of childbirth (A. 3. Mazo, 1934; M. V. Lebedev, 1936; S. N. Kheifets, 1957, etc.). The statistical material of Chener (1911) embraces 55, Papovitsin and Tanaseco (1930) —77, Rosemark (1932) —80 observations. We found a description of 112 more cases in domestic and foreign publications.

Full Text

Подкожная эмфизема принадлежит к числу редких осложнений родового акта (А. 3. Мазо, 1934; М. В. Лебедев, 1936; С. Н. Хейфец, 1957 и др.). Статистический материал Шенера (1911) обнимает 55, Паповицина и Танасеско (1930)—77, Розмарка (1932)—80 наблюдений. Нами найдено описание еще 112 случаев в отечествен­ных и зарубежных изданиях.

Подкожная эмфизема возникает чаще при затянувшемся и осложненном, чем при нормальном течении родов, преимущественно у молодых первородящих, обладающих крепким телосложением. Только 2—4% приходится на долю повторно и многородящих. Как правило, тщательное медицинское обследование не обнаруживает у таких женщин до родов никаких видимых патологических изменений со стороны сердечно­сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

Диагностика выраженной подкожной эмфиземы не представляет затруднений ввиду характерной припухлости, при ощупывании которой определяется крепитация («хруст снега»).

Быстрота развития подкожной эмфиземы варьирует в довольно широких преде­лах (от нескольких минут до суток). Чаще всего она вначале появляется на шее, а затем распространяется на вышерасположенные участки головы и нижележащие обла­сти груди и спины, опускаясь в отдельных случаях на верхние и нижние конечности. Постепенно уменьшаясь, подкожная эмфизема к 8—12 дню обычно бесследно исче­зает. Е. С. Чернецова, С. И. Хейфец и др. сообщают, что повторения подкожной эмфиземы при последующих родах не наблюдалось.

Приводим собственное наблюдение.

Родильница Р., 21 года. Преждевременное отхождение околоплодных вод, сла­бость родовых сил, стимуляция родовой деятельности, полостные щипцы, мертвый плод;, разрывы шейки матки с двух сторон и промежности 2 степени. Общая продол­жительность родов — 14 ч., второго периода — 2 ч.

Через 5 мин после окончания операции 29/VIII-59 г., в 14 ч. 5 мин родильница почувствовала резкие сжимающие загрудинные боли, начала жаловаться на сильное затруднение дыхания. Сразу же появились резкая одышка, цианоз губ и щек. Пульс — 100, ритмичный, хорошего наполнения. На шее, лице и верхней половине грудной клетки определяется подкожная эмфизема. В легких спереди тимпанический перку­торный тон, дыхание ослабленное. Тоны сердца прослушиваются с трудом. АД — 80/40. Диагноз: подкожная и медиастинальная (?) эмфизема. Назначение: полный покой, ингаляции кислорода, внутримышечно 1 мл 2% раствора промедола, горчич­ники на грудную клетку.

2 часа спустя (16 ч.). Состояние больной стало лучше. Пульс—102„, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Дыхание облегчилось. Цианоз несколько умень­шился. Объективные данные — те же.

Рентгенография (16 ч. 30 мин): легочные поля прозрачны, без очаговых теней. Корни с единичными мелкими петрификатами. Синусы и диафрагма в норме. Сердце без видимых изменений.

ЭКГ (16 ч. 40 мин): синусовая тахикардия (150). Низковольтная ЭКГ. Токси­ческий миокардит.

17 ч.— АД — 118/80.

23 ч. 30 мин. Самочувствие больной продолжает улучшаться. Одышка уменьши­лась. Пульс — 76, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 120/80.

На протяжении ночи больная периодически спала. Утром жалуется на покашли­вание, отхождение небольшого количества слизистой мокроты. Дыхание — 20. Циано­за нет. Пульс — 90, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Подкожная эмфи­зема держится на тех же участках. Границы сердца не определяются, тоны значи­тельно приглушены. В легких — дыхание везикулярное.

В дальнейшем наблюдалось постепенное улучшение. Через 11 дней крепитация исчезла. На 13-й день больной были разрешены активные движения и усаживание в постели, а 2 дня спустя — ходьба по палате.

В течение 12 дней больная ежедневно вдыхала 5—6 подушек кислорода- Кроме того, она получала антибиотики (в частности, пенициллин на протяжении первых четырех дней по 100 000 ед. через 3 ч., в последующие 3 дня —такую же дозу через 6 ч.).

В послеродовом периоде отмечались субинволюция матки и мастопатия. Выпи­сана на 30-й день после родов в хорошем состоянии.

Патогенез подкожной эмфиземы не вполне выяснен.

Возможны следующие пути подкожной эмфиземы в акушерской практике:

1. Первичный разрыв одной из альвеол. Воздух по межуточной ткани распро­страняется вдоль бронхов к корню легкого!,, от которого направляется как в средо­стение, так и в подкожную клетчатку (А. И. Абрикосов). Развивается картина под­кожной и медиастинальной эмфизем.
2. При той же локализации первичного дефекта воздух, не скапливаясь в средо­стении, проникает под кожу. Налицо картина подкожной эмфиземы без медиасти­нальной эмфиземы.
3. Входными воротамй для проникновения воздуха под кожу является надрыв тканей, выстилающих верхние дыхательные пути (Зеленин, Б. В. Кушниров и др.).
4. Причиной подкожной эмфиземы может быть нарушение целости бумажной пластинки решетчатой кости (Д. Г. Чирешкин, П. А. Ваганов и др.).

Следует помнить, что средостение переходит без резких границ в фасциальные прослойки шеи, и, следовательно, воздух может проникать не только из средостения в подкожную клетчатку шеи, но и наоборот — при подкожной эмфиземе шеи воздух оттуда может поступать в средостение (Э. Р. Гессе, В. Боголюбов).

По мнению авторов, предрасполагающими к развитию подкожной эмфиземы фак­торами могут быть беспокойное поведение роженицы на фоне энергичной потужной деятельности и наличие тех или иных препятствий для продвижения плода (сужен­ный таз, крупный плод, ригидность тканей родового канала, задний вид и пр.).

Чтобы установить максимальные величины произвольного потужного усилия при задержке дыхания на вдохе, мы провели пневмотонометрические исследования 300 женщин на различных этапах беременности, родового акта и послеродового пе­риода, причем выявился широкий диапазон индивидуальных колебаний: от 30 до 250 мм рт. ст. Характерно, что высокие показатели произвольного натуживания встре­чаются довольно редко, примерно в 2—5%. Отсюда становится понятной редкость подкожной эмфиземы. Можно допустить, что слабые натуживания и толчкообразные выдохи также способны нарушить целость ткани, если она глубоко поражена каким- либо болезненным процессом. Тем не менее|, величина потужного усилия имеет опре­деленное значение, особенно там, где она, исходно высокая, возрастает в процессе родов под влиянием тех или других моментов (аффект, боль и т. д.). Это подтверж­дается полученными нами экспериментальными данными о том, что эмоции и слово могут значительно, нередко резко (на 60—80 мм рт. ст.) увеличивать силу натужива­ния при потугах.

При терапии подкожной эмфиземы, в первую очередь, надо стремиться устра­нить условия, способствующие поступлению новых порций воздуха под кожу. Сле­дует успокоить женщину и применить для обезболивания потуг аналгетические ве­щества.

Больные требуют постоянного безотлучного наблюдения, ибо подкожная эмфи­зема),, как бы приостановившая свое развитие, может возобновить распространение, захватывая все новые участки тела.

Из терапевтических средств по-прежнему остаются в силе старые — полный по­кой и легкое тепло в виде горчичников, компрессов и т. д. Для устранения гипоксии уместно вдыхание кислорода. Применение некоторых медикаментов (хлористого каль­ция, Н. Н. Попсуйшапко и др.) вряд ли обосновано. Заслуживает внимания сообще­ние того же автора об успешном производстве ваго-симпатической блокады по Виш­невскому при ухудшении общего состояния больной в результате подкожной и ме­диастинальной эмфизем.