Лечение повреждении мочевыводящих путей при переломах костей таза

Аннотация

Частота переломов костей таза, осложненных повреждением тазовых органов колеблется от 6,8% (Е. С. Карпенко) до 33% (К. Д. Аглинцев) Среда других повреждений наиболее часто встречаются разрывы уретры (М. И. Быстрицкий,  Д. Соловов и др.) и, несколько реже, повреждения мочевого пу­зыря. Эта группа пострадавших дает наибольшую летальность среди остальных больных с переломами таза, колеблющуюся в среднем от 37,5 до 73% (Е. С. Кавпенко, И. И. Скляров).

Полный текст

Среди наших больных с переломами костей таза повреждения мочевыводящих путей отмечены у 32 человек (13,8%). Проникающие разрывы имели 28 больных; 1о разрывы уретры, И — мочевого пузыря и 1 — одновременное повреждение мо­чевого пузыря и уретры.

Несмотря на большую частоту повреждения мочевыводящих путей при перело­мах таза, вопросы диагностики и лечения данных повреждений еще окончательно не разрешены.

На наш взгляд, наиболее достоверным и точным методом диагностики является контрастная уретроцистография, которой мы пользуемся с 1952 г. Данный метод не получил еще широкого распространения. Основными доводами его противников являются возможное инфицирование мочевыводящих путей при введении контра­стного вещества (в частности, сергозина) и опасность развития некротических про­цессов в клетчатке малого таза. Но опасения эти значительно преувеличены. Как показали наблюдения Л. Д. Корина (1952 г.), введение сергозина в мышцу, под­кожную клетчатку и клетчатку малого таза не вызывает патологических изменений. Между тем, при развитии мочевой инфильтрации, то есть в случаях, когда не диаг­ностируются повреждения мочевыводящих путей, возникают серьезные осложнения (по данным В. Н. Дунчик, мочевая инфильтрация дает до 42% летальных исходов).

Как известно, больные с переломами таза, осложненными повреждением тазо­вых органов, часто поступают в состоянии глубокого травматического шока. Тяжесть состояния больных лишает хирурга возможности в ранние сроки провести радикаль­ное оперативное лечение, что в большинстве случаев и приводит к летальным исхо­дам. Известный консерватизм при повреждении мочевыводящих путей связан, та­ким образом, с отсутствием полноценного комплекса противошоковых мероприятий при переломах таза и, в первую очередь, методов полноценного обезболивания. Анестезия при переломах костей таза не проводится вообще или проводится крайне недостаточно.

С 1952 г. для обезболивания переломов костей таза мы применяем внутритазовую анестезию, предложенную проф. Л. Г. Школьниковым и асе. В. П. Селива­новым. Техника анестезии: больной в положении на спине. После анестезии кожи, на 1 см внутри от передне-верхней ости подвздошной кости вкалывается игла со шприцем, которая направляется к внутренней поверхности подвздошной кости и продвигается на глубину 12—14 см. При продвижении иглы все время должна ощу­щаться близость подвздошной кости. По игле вводится 300—500 мл 0,25% раствора новокаина (при двустороннем переломе — двусторонняя анестезия). Введенный та­ким образом раствор оказывается в футляре подвздошной мышцы, откуда распро­страняется по фасциальным пространствам малого таза (нами проведены экспери­менты по изучению границ распространения раствора при внутритазовой анестезии). После внутритазовой анестезии наступает полное и длительное обезболивание мест перелома костей таза, которое следует объяснить созданием большого депо анесте­зирующего раствора и широким его контактом с нервными окончаниями тазового сплетения.

Несмотря на тяжесть состояния наших больных, благодаря полноценному комп­лексу противошоковых мероприятий (включая внутритазовую анестезию), мы име­ли возможность провести оперативное лечение в первые часы всем больным с повреждением уретры и 5 больным с разрывом мочевого пузыря (7 человек, помимо разрыва мочевого пузыря, имели другие множественные повреждения, несовместимые с жизнью, и погибли в первые часы после поступления; оперативному лечению эта группа пострадавших не подвергалась).

При подозрении на повреждение мочевыводящих путей мы в обязательном по­рядке проводили контрастную уретро- или цистографию 40% раствором сергозина (от 30 до 50 мл при уретрографии и от 100 до 150 мл при цистографии). Всего рент­генологическое исследование проведено 25 больным (то есть всем, за исключением 7, погибших в первые часы после поступления). Данные уретроцистографии позволили нам судить о локализации и степени повреждения мочевыводящих путей.

Среди больных с повреждением мочевого пузыря 10 имели внебрюшинные раз­рывы н 2 — внутрибрюшинные его повреждения. По литературным данным, также отмечается явное преобладание внебрюшинных повреждений мочевого пузыря при переломах костей таза (Е. С. Карпенко, А. А. Койсман, Т. К. Макевнина, И. П. Скля­ров и др.).

Оперативное лечение было проведено 5 больным. Мы придерживались обще­принятой методики: при внутрибрюшинном повреждении (одна больная) наглухо ушили место разрыва мочевого пузыря и оставили на 7 суток постоянный катетер, при внебрюшинном повреждении (трое больных) ушили место повреждения, нало­жили надлобковый свищ на 7 суток и дренировали предпузырное пространство. После удаления трубки свищ мочевого пузыря через несколько дней закрывался са­мостоятельно. Лишь у одного больного (с комбинированным внебрюшинным повреж­дением мочевого пузыря и разрывом перепончатого отдела уретры) мы наглухо ушили место разрыва пузыря, провели операцию первичного шва уретры и оставили постоянный катетер. Все оперированные нами больные с разрывами мочевого пузыря выздоровели. Отдаленные результаты удалось проследить только у одного больного: жалоб он не предъявляет, расстройств мочеиспускания не отмечается.

 

Рис. 1. Выхождение контраста через разрыв в мочевом пузыре у б-ной С.

Рис. 2. Затеки контраста в парауретральные ткани при разрыве уретры у б-ной К.

Следует отметить, что вопросы тактики хирурга при повреждении уретры еще окончательно не разрешены. Существуют два основных метода хирургического лече­ния разрывов уретры: 1) отведение мочи путем наложения надлобкового свища с восстановлением непрерывности мочеиспускательного канала в более поздние сроки (А. М. Аминев, П. Д. Соловов, А. П. Фрумкин, Б. Н. Кольцов и др.) и 2) наложение первичного шва уретры (В. М. Богословский, А. А. Русанов, М. Н. Никифоров и др.). Основным возражением против первичного шва уретры является ссылка на тяжесть состояния этого контингента больных, резко ухудшающегося даже при простом пе­рекладывании пострадавших.

Несмотря на то, что эти больные подвергались нами операции наложения пер­вичного шва уретры, требующей укладки в положение для камнесечения, ни в одном случае мы не наблюдали ухудшения их общего состояния. Это объясняется тем, что после внутритазовой анестезии наступало полное и длительное обезболивание пере­ломов таза, и больные не отмечали болей даже при таком вынужденном положении. Всем больным операции на уретре проводились под внутритазовой анестезией с добавлением местной анестезии по ходу разреза кожи, лишь одному больному (ребенку 6 лет) операция проведена под общим эфирным наркозом.

Преимущество первичного шва уретры мы видели в широком дренировании мо­чевых затеков (по ходу операции в момент обнажения места разрыва уретры про­межностным разрезом) и в восстановлении непрерывности мочеиспускательного ка­нала, гарантирующей профилактику мочевой инфильтрации тазовой клетчатки: из 14 больных, которым проведена операция первичного шва уретры, в 13 случаях мо­чевые затеки полностью дренировались через промежностный разрез по ходу опе­рации, и лишь у одного больного в дальнейшем пришлось вскрывать затеки допол­нительным разрезом в паховых областях. При операциях первичного шва уретры мы придерживались методики М. И. Никифорова (без вскрытия мочевого пузыря). Пери­ферический конец уретры отыскивается металлическим катетером, введенным через наружное отверстие уретры, центральный — в ране промежности. После проведения эластического катетера в мочевой пузырь уретра сшивается на этом же катетере, который оставляется в качестве постоянного. В послеоперационном периоде первые 3—4 суток каждые 2 часа проводится промывание мочевого пузыря раствором фурациллина 1 : 10 000 (в последующем промывание проводится реже). Через 10 дней производится смена катетера, который окончательно удаляется через 3 недели после операции. Через 3 дня после удаления катетера приступают к бужированию.

Всего по такой методике оперировано 11 человек, в двух случаях не удалось отыскать центральный конец уретры, в связи с чем пришлось вскрыть мочевой пу­зырь и провести катетер в центральный отрезок со стороны мочевого пузыря. Трем больным (первые годы до внедрения указанного метода) проведена операция пер­вичного шва уретры с наложением надлобкового свища, и в двух случаях (непол­ные разрывы уретры) после наложения надлобкового свища удалось провести ка­тетер через место разрыва уретры. Ни в одном случае мы не наблюдали летальных исходов (по данным В. С. Смирницкого за 1957 г., летальность по институту им. Н. В. Склифосовского после внедрения метода первичного шва уретры снизи­лась с 57 до 20%). Средние сроки стационарного лечения наших пострадавших со­ставили 65 койко-дней (по данным М И. Быстрицкого, сроки стационарного лечения достигают 133 койко-дней). Если учесть, что основная масса больных с поврежде­ниями мочевыводящих путей имела множественные переломы костей таза с нару­шением непрерывности тазового кольца, то становится очевидным, что сроки ста­ционарного лечения наших пострадавших определялись временем, необходимым для наступления консолидации переломов тазовых костей. Отдаленные результаты после наложения первичного шва уретры проверены нами у 6 из 14 оперированных. У 5 от­мечены хорошие функциональные результаты, и лишь у одного (ребенка 6 лет, не дававшего проводить бужирование в послеоперационном периоде) отмечено частич­ное сужение просвета уретры.

Таким образом, из 28 больных с проникающими разрывами мочевыводящих пу­тей, осложнивших переломы костей таза, мы не смогли вывести из глубокого трав­матического шока и провести оперативное лечение 7 пострадавшим с разрывами мо­чевого пузыря и другими тяжелыми комбинированными повреждениями. Все 7 че­ловек погибли в первые часы после поступления (25% летальности). Среди осталь­ных оперированных нами больных (16 — с разрывами уретры, 4 — с разрывами мо­чевого пузыря и 1 — с разрывом уретры и мочевого пузыря) летальных исходов не было.