Emotional perception of the sick cardiovascular disorders

Abstract

To understand the patient's relationship to his heart, it is important to take into account the ideas about the heart that exist among the population in general.

Full Text

Для понимания отношения больного к своему сердцу важно учитывать пред­ставления о сердце, существующие среди населения вообще.

«Сердце» в представлении народном, особенно художественном, поэтическом — это нечто всеобъемлющее. Об этом свидетельствуют народные выражения: «сердце чувствует», «сердце тоскует», «сердцу дорого», «бессердечный человек», «каменное сердце», «горячее сердце», «сердце поет», «сердце плачет» и т. д. «Сердце» сдела­лось собирательным понятием:, оно выступает, как некий «центр» человека. Отсюда и представления, что сердце — самый важный орган, центр жизни.

И. П. Павлов говорил: «Вы, конечно, убедились, что сердце есть не что иное, как своеобразная система насосов... В то же время Вы знаете массу обыденных человеческих ощущений, которые обычно относятся к сердцу; Вы знаете, как часто во всевозможных ролях фигурирует сердце. Сердце «прыгает от радости», сердце «бьется любовью», «сердце колотится от страха», сердце «сжалось от жалости» ит. д. Что это такое? С одной стороны!, обыкновенный насос, а с другой стороны — множе­ство состояний человеческой природы связано с сердцем, с этой самой обыкновенной системой насосов. Как же это понять? Человечество ли заблуждается и до сих пор, в течение многих веков не в состоянии определить своих ощущений, или же заблуж­далась физиология. Здесь обе стороны правы. Права физиология, которая утверж­дает, что сердце— простой насос. Право и человечество...» (Поли. собр. соч., изд. 1952 г., т. V, стр. 330).

Отмечая множество влияний центральной нервной системы на деятельность сердца, И. П. Павлов указывал, что каждому психическому состоянию человека от­вечает определенное состояние сердца, причем «различных состояний сердца столько.

что они могут с избытком покрыть все поэтические описания деятельности сердца». Связь эта между психическим состоянием и деятельностью сердца ведет свое начало от зоологических предков человека, у которых эмоциональное состояние — страх, гнев, чувство голода — обязательно сопровождалось мышечными движениями. Для обеспечения более или менее сильных мышечных движений требовалось соответст­вующее усиление работы сердца. По этой причине установилась определенная согла­сованность между эмоциональным состоянием организма и деятельностью сердца. У человека же разные эмоциональные состояния могут протекать без мышечных дви­жений, но связь эмоций с сердцем осталась, и потому на разные эмоции сердце отве­чает изменением своей деятельности.

Эмоциональные состояния сопровождаются изменением деятельности и других органов и систем. Но изменение их функции или не замечается больными, или мало обращает на себя их внимание, по сравнению с изменениями деятельности сердца. Впечатления складываются обычно так, что сердце будто самостоятельно реагирует на все внешние события, что сердцебиение—не следствие, а как бы причина его волнений, что сердце первое отвечает на события внешнего мира, а человек является лишь свидетелем его ответов. На этом основании и сложились понятия «сердце мое чует», «сердце радуется», «гнев сердца», «сердце замирает от страха» и др. Именно поэтому сердце человек с древних времен и принял за вместилище души. Это были не только обывательские, это и «научные» воззрения своего времени, которые утвер­дил еще Гиппократ и которые длительное время удерживались. Хотя дальнейшие анатомо-физиологические исследования отняли у сердца его мистический ореол, од­нако относящиеся к сердцу образные выражения, характеризующие эмоциональные состояния, душевные качества человека, в народе остались. В художественной лите­ратуре они продолжают поддерживаться и по настоящее время.

В связи с этим отношение к сердцу переходит иногда у больных в своеобразный фетишизм. Многочисленные заболевания и разнообразные, особенно временные ухудшения здоровья, порой никакого отношения к сердцу не имеющие, человек свя­зывает с сердцем, поскольку сердце при этих состояниях, изменяя свою деятельность, дает о себе знать.

При заболеваниях же сердца внимание к нему со стороны больного увеличи­вается, чему способствует сложившееся ранее представление о сердце. Больной ощу­щает сердцебиение, перебои в его работе, которых ранее не было, он отмечает затруднение работы сердца при положении на левом боку и настораживается при малейших переменах в функции сердца, даже тех, которые ранее не замечал.

Мы особенно хотим подчеркнуть следующую мысль: вмешательство коры в дея­тельность внутренних органов не всегда благоприятно. Если нормально их деятель­ность происходит под влиянием корковых механизмов, хорошо отрегулированных и равномерно действующих, функция внутренних органов в этих условиях является наиболее совершенной. При чрезмерном же вмешательстве коры в функцию внутрен­них органов происходит приспособление их деятельности, в частности деятельности сердца, к каждому эмоциональному состоянию больного, к каждому изменению внешней обстановки. В этих условиях в сердечную деятельность вносится элемент неустойчивости, наступает ее разлад. В 1933 г. И. П. Павлов (Павловские среды, т. II, стр. 151) говорил: «Я приведу собственный пример. Я переработался последним летом физически. У меня появились перебои, которых не было раньше, теперь я эти перебои могу вызвать сам. Когда я обращаюсь к пульсу и думаю о перебоях, гото­во — они есть, а когда я отвлекаю внимание,— перебои делаются меньше».

Многое зависит от того, как больной «смотрит» на свое сердце, насколько опасным кажется ему заболевание сердца, каковы представления больного насчет исхода этого заболевания? Известно, что подавленное состояние, отрицательные эмоции ухудшают течение заболевания, ослабляют сердце, способствуют развитию недостаточности кровообращения. В обратном направлении действуют положительные эмоции, уверен­ность в благоприятном исходе заболевания, в полноценной или практически пол­ноценной деятельности сердца после выписки из больницы.

Врач может в значительной степени сгладить тяжелые впечатления больного, на­правив мысли больного по желаемому руслу.

Корифеи отечественной терапии (И. Е. Дядьковский, В. А. Манассеин, С. П. Бот­кин, Г. А. Захарьин, Г. Ф. Ланг), как и многие выдающиеся представители других специальностей (хирургии, невропатологии, гинекологии) придавали исключительно большое значение воздействию на психику соматических больных, причем это возла­галось ими не на психиатров, а на врача-терапевта, поскольку курирование или даже консультация психиатром соматического больного может привести к ухудшению, вызванному даже предположением о неполноценности его психики.

Здесь речь идет не о внушенных врачом ятрогенных патологических состояниях, когда неосторожное слово или даже поведение врача, чрезмерно приковывающие внимание к его болезни, наносят больному психическую травму. Речь идет о само­внушениях (проприогенных) состояниях, надуманных самим больным!, в которых ятро­генный фактор отсутствует или почти отсутствует. На общенародные представления о сердце наслаиваются личные, часто далекие от истины представления больного, иног­да — своеобразно понятые обычные замечания врача, и создается определенное навязчивое состояние, особый психоз.

Выступая в прениях по докладу М. С. Добротворского «Пороки сердца как при­чинное условие психозов», еще в 1899 г. В. М. Бехтерев отметил, что при поражениях сердца он встречал особое душевное расстройство, которое можно назвать состоянием сердечной тоски (dysthymia cardialis). Это не меланхолия, так как нет ни бреда, ни галлюцинаций, а лишь невыразимая тоска, под влиянием которой больные станови­лись суетливыми, страдали бессонницей и даже временами впадали в беспокойство. Состояние усиливающейся тоски и беспокойства всегда совпадало с ухудшением сер­дечного страдания; сердечные средства в данных случаях лишь устраняли острые проявления болезни, но не прекращали состояния тоски («Врач», 1899, № 11).

Больные с нарушенной психикой даже в легких случаях заболевания сердца обычно фиксируют внимание на ощущениях со стороны сердца. У них отмечаются чрезмерная внушаемость и самовнушаемость, повышенная впечатлительность, измен­чивость настроения, повышенная раздражительность, рассеянность, неспособность сосредоточиться, понижение памяти, боязливость, неверие в себя, стремление к уеди­нению, чувство страха (Т. С. Истыманова, 1952). Эти люди могут настолько глубоко «входить в болезнь», что не от нарушения функции сердца, а от подавленного состоя­ния становятся хроническими сердечными больными.

Наблюдения показывают, что при отсутствии угнетающих моментов, при отвле­чении внимания от сердца заболевание течет более благоприятно. «Больные с нор­мальной психикой... стремятся при малейшей возможности приступить к работе» (Л. И. Фогельсон), и это имеет положительное влияние на течение порока. В. Ф. Зе­ленин (1952) отмечает: «У нас сложилось впечатление, что у лиц, занимающихся физической культурой, эволюция пороков имеет более доброкачественный характер».

Из сказанного должно следовать, что настроение сердечного больного, состояние его психики в значительной степени могут влиять на функцию сердца, на течение заболевания, затягивать его, вести к ухудшению или, наоборот, ускорять выздоров­ление. Поддерживать психику больного в здоровом состоянии — важная задача и самого больного и лечащего персонала.

Возникший у больного порок сердца весьма часто протекает благоприятно, боль­ной остается практически здоровым, не предъявляет никаких жалоб, пока не узнает о пороке. Как только он узнает, что у него имеется органическое поражение сердца, с этого времени он начинает жаловаться на сердцебиение, затруднение дыхания и другие явления нервно-психического происхождения (В. Ф. Зеленин, 1952). Очень часто наличие инородного тела в сердце не вызывает особо тягостных ощущений у больного, в особенности если раненый о его существовании не знает. Осведомление раненого о том, что он является носителем осколка в сердце, сразу же вызывает воз­никновение ряда болезненных ощущений (А. Я. Губергриц, 1945).

Уместно напомнить высказывание С. П. Боткина о том, что даже усиленный труд не может вызвать расстройства компенсации при нормально работающих регулятор­ных механизмах.

В приведенных примерах ухудшение состояния здоровья развивалось после того, когда больные узнавали о своем заболевании. Является ли это ухудшение ятроген­ным? Мы думаем, что нет. Ведь врач не может не сообщить больному о его забо­левании, поскольку это указывается в выдаваемых ему документах (справках, ку­рортных книжках и др.). Известно также, что случаи ухудшений состояния больных вследствие осведомления их о болезни весьма редки. Значит, здесь дело не в осве­домлении, а во внушении себе страха перед собственным заболеванием.

Нередко больные пытаются вникнуть в сущность своего заболевания, понять его. Они вслушиваются в разговоры врачей, иногда читают специальную медицинскую литературу, в результате достаточно осведомляются о механизме деятельности серд­ца, его клапанов, о нарушениях гемодинамики при пороках. Но когда они пытаются на основании этих знаний представить себе прогноз своего заболевания (ибо считают это наиболее важным), нередко их рассуждения могут ухудшить их состояние и по­этому требуют внимания врача.

Как показывает опыт, сердечное заболевание чаще подавляет настроение больных, Они, «уходя в болезнь», теряют аппетит, сон. Эта общая подавленность отягощает заболевание и может служить толчком к его ухудшению. Во многих случаях опасения больного строятся на нереальных, преувеличенных или возникших по незнанию пред­ставлениях о болезни. В этих-то случаях врач может помочь больному, может оздо­ровить его отношение к его больному сердцу!, поднять его дух и тем самым изменить течение заболевания к лучшему. В таких случаях необходимы меры отвлечения вни­мания больного от его сердца.

В руководствах, особенно последних лет, имеются указания, что, наряду с быто­вой и профессиональной обстановкой, надо выяснять душевное состояние больного, отношение больного к своей болезни (А. Л. Мясников, 1951). Однако на практике как раз «отношение больного к своей болезни» врачами меньше всего выясняется. В рас­пространенных ныне схемах истории болезни даже не существует таких вопросов.

Наиболее действенными средствами убеждения больного являются «живой при­мер», ссылка (с показом) на авторитетные медицинские источники, выявление у боль­ного таких признаков со стороны сердца, которые бы опровергли существующие у него неверные или тяжелые представления. Вопросы эти надо поднимать с должным умением, чтобы беседа с врачом оказывала положительное влияние. В. М. Бехтерев по этому поводу говорил, что если больной, выйдя от врача, не почувствовал облегчения, значит, он был не у врача.