On the issue of umbilical cord rupture

Abstract

It has long been believed that violent rupture of the umbilical cord (UCR) and its accompanying phenomena is one of the evidence in forensic medical trials. Therefore, every case of spontaneous rupture of the umbilical cord, which occurred outside of judicial relations, especially in the prone position of the woman in labor, deserves to be studied. Casuistry of this kind is not rich.

Full Text

Издавна считают, что насильственный разрыв пуповины (Р. П.) и сопутствующие ему явления являются одной из улик при судебно- медицинских процессах. Поэтому каждый случай самопроизвольнаго Р. П., происшедший вне судебных отношений, в особенности при лежачем положении роженицы, заслуживает изучения. Казуистика такого рода небогата. До 1908 г. Forsell (1) нашел в литературе всего 29 случаев Р. П. при родах в стоячем положении, разрывов же отдельных сосудов пуповины описано до 1908 г. 8 случаев. С тех пор опубликовали сообщения Glaessgen (2), Fabignon (2), Unterberger (1), Ritter (2), Арбеков (3), Nebesky (1), Гентер (4), Kautsky (5), Kermaliner (1), Glow (6), Nassauer (7), Lönne (1) Walz (8), Siddall (2). Gebier (9), Frommo (27), Joseph и Kohn (28), Matusowsky (29), Mikulicz - Radecki (30) и Ginglinger (31).

Судебные дела по обвинению в убийстве ребенка возникают большею частью в тех случаях, когда беременные,—обычно перворождающие,—принимая давление головки за позыв на низ, идут в уборные, где, при открытых люках, ребенок, не встречая препятствия, падает, пуповина разрывается, и ребенок погибает. Такое же обвинение может возникнуть и при родах в стоячем положении (и на корточках), если ребенок при падении на твердый предмет получает значительную травму черепа при одновременном P. П.

Вопросу о выносливости пуповины и способности ее удержать тяжесть ребенка посвящен ряд работ. Известно, что некоторые пуповины выдерживают груз до 12,8 кило (Chiari, Baur (3); но при стремительных родах, при которых Р. П. бывает, по Winkel'ю в 19%, а по Fink’y (10) в 20 — 30%, причем Р. П. может произойти и при лежачем положении роженицы, к силе тяжести присоединяется еще и сила выталкивания (visatergo), почему в таких случаях бывает достаточно, как показали опыты Pfannkuch’а (11) и Hoffmann’a, груза в 700,0— 1000,0, чтобы вызвать Р. П. Так, в сл. Pawlick’oгo (2), где головка была извлечена щипцами, следующая схватка вытолкнула ребенка так энергично, что пуповина самостоятельно разорвалась. С другой стороны известны случаи, где ребенок оставался висеть на пуповине, не вызывая ни ее разрыва, ни отслойки плаценты.

Пуповина разрывается не только в тех случаях, когда ребенок стремительно, так сказать, удаляется от матери, т. е. падает или его быстро поднимают, как в случаях Darène’a (5) и Гейтера (4), но и тогда, когда мать быстро удаляется от ребенка при неотделившейся еще плаценте, что обыкновенно происходит у животных. В случаях Meygrier (4), Leonpaclier’a (4) и Tissier (4) Р. П. произошел при внезапном поднятии роженицы. У Розанова 13) (щипцы) роженица сделала резкое движение назад,—и произошел P. П.

Иногда сама пуповина бывает достаточно крепка и упруга, и тогда разрыв ее происходит на ее концах: или пуповина вырывается из пупка, причем повреждается даже печень (сл. Fink’a), или она отрывается у места прикрепления к плаценте, что в особенности бывает при insertio velamentosa (случаи Geller'a (14), Leopold’a (14) и 2-й Гейтера).

В первом из наших случаев в Род. Дом была доставлена (7/V 1925 г.) роженица 29 л. по поводу сильнейшего кровотечения уже в начальной стадии агонии, без пуповины. При предпринятом немедленно исследовании полости матки удален целиком послед без пуповины, прикреплявшейся оболочечно и оторванной дома при потягивании.

В случае Нeinlein’a (15) произошло обратное: отделившаяся плацента была выдавлена через 1 ¼ ч. после рождения ребенка по Сrede, причем пуповина не вышла, а оставалась висеть, как и раньше; при пальцевом обследовании полости были отделены прирощенные оболочки, после чего пуповина легко была извлечена.

Большое значение в этиологии Р. 11. имеет длина ее. По Bleibtreu (18) средняя длина пуповины—60 стм., колебания ее в физиологических пределах—от 35 до 80 стм.; анатомические отношения допускают нормальное течение родов еще при длине в 20—25 стм.; относительное укорочение по своему значению равноценно абсолютной короткости пуповины. По Peterson’y-Gardiner’y (19) средняя длина пуповины-55 стм.; возможная короткость ее, при которой могут быть роды в черепном предлежании без натяжения, —32 стм., меньше чего— абсолютная короткость; при однократном обвитии шеи и черепном предлежании пуповина, чтобы не разорваться, должна иметь в длину 76,5 стм., при двойном обвитии—93,5 стм.; защитительные приспособления,—растяжимость пуповины и пупка, врезывание петли в кожу, глубокое расположение и отделение плаценты, податливость маточного дна и разрыв шнура,—могут сохранить жизнь ребенка.

Кроме полного Р. П. наблюдались иногда, но реже, случаи частичного разрыва сосудов пуповины в различной их комбинации. Так, в случаях Nаssаuеrа, Кantsk’oгo, Кеrmauner'a, Olоw'a разорвалась только вена, в случае Westpliaiеn’а имел место разрыв одной артерии, в случае Blau (20) — разрыв главной ветви art umbilicalis, а в случаях bonne и Gebler’a—изолированный разрыв обеих пупочных артерий. Своеобразен случай Edelberg’а (1), где пупочная вена разорвалась в ее абдоминальной части с кровоизлиянием в брюшную полость; вена была здесь очень растянута и тонка. Gilfrich (21) приводит 32 описанных в литературе случая, в которых произошел разрыв или повреждение одного или многих сосудов пуповины при insertio vela- inentosa,—в 11 случаях разрыв вены, в 7—одной или двух артерий, в 4 —вены и артерии вместе; в 10 случаях род разрыва не указан; из 32 случаев в 24 ребенок родился живым.

Изолированные разрывы отдельных сосудов П. об’ясняют там, где нет ясных травматических моментов (напр., протирания между стенкой таза и головкой) резким повышением давления в системе пупочных сосудов под влиянием схватки, что и вызывает, при разорванном уже пузыре, лопанье или разрыв сосуда. То все бывает и при форсированном применении способа Credé. При этом может произойти либо гематома вартоновой студент, либо, при разрыве окружающего ее амниона, прямо кровоизлияние в амниональную полость.

К этим случаям изолированного разрыва сосудов пуповины, находящейся вне внутренняго зева, можно отнести п случаи, где пупочные сосуды непосредственно примыкают к зеву. Это—т. наз. vasa praevia. Vasa praevia могут быть либо при insertio velamentosa, либо при нормальном прикреплении пуповины, но где имеются т. наз. vasa aber- rantia. т. e. такие сосуды, которые исходят от плаценты, проходят на большем или меньшем протяжении между оболочками и затем опять возвращаются к плаценте. Случаев разрывов при vasa aberrantia описано всего два: Essen-Möller'a и Volland’a (цит. по Gilfrich’y). Что разрыв при vasa praevia все же далеко необязателен, показывает один наш случай необычайно резко выраженнаго оболочечного прикрепления пуповины, где последняя прикреплялась на противоположном от плаценты полюсе яйца, и где, в каком-бы участке матки ни прикреплялась плацента, наличность vasa praevia можно принять наверное. Роды в этом случае протекли совершенно нормально. Очевидно, vasa praeria обладают известной, при неслишком бурной родовой деятельности, способностью уклоняться в сторону от места наибольшего давления. Разрыв сосудов в этих случаях происходит обыкновенно в момент разрыва пузыря, но в исключительных случаях может произойти и до него. Так, в случае Frommоlt’a (27) разорвалась стенка вены, проходившей между оболочками; водная оболочка осталась при этом цела, хорион прорвался под давлением крови, почему произошло кровотечение наружу при целом пузыре; ребенок мертв; был сделан поворот на ножку вследствие диагноза низкого прикрепления плаценты. Еще один только подобный случай был описан NijhoffoM (цит. по Frommolt’y).

В случае Kosmak’a (16) у перворождающей на VIII месяце беременности, с альбуминурией, наступило внезапно сильное кровотечение. Шейка оказалась цела, схваток и сердцебиения не было. Распознано преждевременное отделение плаценты. Брюшное кесарское сечение. Ребенок оказался только что умершим, очень анэмичным. В верхнем полюсе нормально сидящая плацента была отслоена. Плевистое прикрепление пуповины. Благодаря сильному кровотечению, два сосуда, проходившие по оболочкам, были разорваны, что и вызвало обескровливание ребенка.

Р.П. наблюдался и при операциях,—чаще всего при отведении обвитой вокруг шеи пуповины. Stoeckel, напр., сообщил о случае, где он произошел при повороте; подобные же случаи наблюдали Rosenthal, Bonnaire, Jeannin и Werder. В случае Н. Меіеr’а Р.П. произошел при вправлении пуповины репозиторием (цит. по Baisch’y (22), в случаях Levret, Розанова, Pawlicko’oгo, Mаtusоwsk’oгo—при извлечении щипцами. В случаях Frank’a и Coleniann’a (цит. по Гейтеру) ложки щипцов протерли обвитую пуповину.

Упомяну еще о другой возможности отделения плода от плаценты, именно, благодаря сильному перекручиванию плод может совершенно отделиться от всякой связи с плацентой и оказывается свободно лежащим в амниональной полости (Груздев (23).

Наш второй случай Р. П. следующий: Роженица С., 28 л., поступила в Род. Дом 17/ХII 1924 в 21 ч. 20 м. Беременность третья, роды вторые. Таз нормальный. Рождение ребенка 18/ХІІ, в 4 ч 10 м., в родильной комнате, в горизонтальном положении: принимала дежурная акушерка. По рождении туловища пуповина разорвалась на расстоянии 17 стм. от пупочного кольца, причем окружающие были обрызганы кровью из пульсирующих пупочных сосудов. Оба сосуда сейчас же были перевязаны. Пуповина нормальной толщины, но дряблая, длина ее—55 стм. Плацента с оболочками выделилась самостоятельно через 15 мин. Общая продолжительность родов 11 ч. 25 м. Вес ребенка 4080,0, длина его 57 снт., окружность головы—38, грѵди—40. Послеродовой период протек без осложнений. 22/ХІІ взята кровь из локтевой вены. RW +++. Микроскопически пуповина ничего особенного не представляет. Форма разрыва—клинообразная, края его слегка зазубрены. При микроскопическом исследовании констатированы утолщенные интимы и адвентиции сосудов, местами почти до полной облитерации, и гиалиноз сосудов. Кроме того, обнаружена инфильтрация стенок сосудов лимфоидообразными, изредка плазматическими клетками (проф. Б. К. Могильницкий), т. е. то, что обыкновенно бывает при сифилитическом поражении.

Случай III. Роженица И., 26 л., поступила 24/1X 1926. Беременность и роды—вторые. Таз —X. В анализе ничего особенного. Роды в родильной, в горизонтальном положении. После прорезывания головки обнаружилось очень тугое обвитие пуповины кругом шейки плода и туловища. Извлечение плечиков и туловища очень затруднительное, равно как и извлечение тазового пояса. По рождении живого ребенка обнаружено, что вместе с ребенком вышел отрезок оборвавшейся пуповины длиной около 50 стм. По выхождении последа на плаценте обнаружен остаток пуповины длиной в 1 стм., прикреплявшийся центрально. Поверхность разрыва неровная. Вес ребенка 4250,0, длина его—54 снт., общая длина пуповины— 52 стм. Вес последа—680,0. RW (19/I 1927) — слабо-положительная (+), реакция Sасhs’a-Gеоrgі — неопределенная (+). При микроскопическом исследовании плаценты и пуповины обнаружены: 1) воспалительная инфильтрация с преобладанием гнойных клеток, 2) гиалиноз сосудов (Б. Н. Могильницкий).

Случай IV. Роженица Б., 29 л., поступила 10/II 1927. Беременность шестая, роды третьи. Таз—X. Наследственность—ничего особенного. Указаний на tbc и lues нет. В анамнезе двое срочных родов (от другого мужа), причем первый ребенок жив (5 лет), и 3 искусственных аборта. Роды 10/ІІ в горизонтальном положении. Тотчас по рождении ребенка пуповина оборвалась на расстоянии 4 стм. от пупочного кольца, от которого шел еще другой отросток пуповины с сосудами, около 3 сайт, длиною (т. е. пуповина на протяжении около 3 стм. раздваивалась). Небольшая пупочная грыжа, в области пупка в брюшной полости прощупывается плотное образование (печень), на ладонях и подошвах плода—следы мацерации. Вес ребенка 2640,0, длина—46 снт., длина пуповины—55 стм., вес последа—450,0. Запись венеролога в детском листе: «Шелушение пластами и общий habitus ребенка дают основание с большим вероятием поставить диагноз—lues». Терез 6 час. после рождения ребенка признаков отделения последа нет. Gabasion без успеха. Ручное отделение последа, прирощенного на протяжении одной трети. Выписана на 8-й день в хорошем состоянии с живым ребенком. RW крови, взятой в день выписки, резко-положительна (++++). Микроскопическое исследование плаценты и пуповины обнаружило разростание соединительной ткани с превращением ее в гомогенные пучки, небольшие некрозы, утолщение интимы сосудов, местами до почти полной облитерации (проф. Б. Н. Могильницкий).

В приведенных случаях необходимо подчеркнуть: 1) отсутствие стремительного характера родов, 2) нормальную длину пуповины, за исключением случая III, где была относительная короткость ее, и 3) лежачее положение роженицы, т. е. отсутствие всех тех моментов, которые обыкновенно обусловливают P.П. В этих случаях причины Р. П. лежали, повидимому, в хрупкости пупочного канатика, в основе которой в случаях II и IV была люэтическая дегенерация.

Люэтические изменения были констатированы и в случаях Fаbigno на, Wiere, Westphalen’a, Stowe, H. Meier‘a, Davis’a (цит. по Гентеру), а подозрение Ha ines было в случае Geller’a; в остальных случаях, описанных в литературе, никаких намеков на сифилис не было. Nassauer в своем случае допускает наследственную тонкостей кость и предрасположение к разрыву сосудов (varices у матеря и бабки).

Как было уже указано выше, вартоновой студени в отношения крепости пуповины авторы придают весьма небольшое значение, большее — эластической ткани, которой в одних случаях было обнаружено мало, в других—избыток, а главное—степени развития мускулатуры сосудов. По исследованиям Lоnnе решение вопроса, содержит-ли стенка сосуда нормальное количество мышечных элементов и эластических волокон, нелегко.

В судебно-медицинском отношении важна форма поверхности разрыва пуповины, как выражение того, что последняя была именно разорвана, а не разрезана. При перерезывании пуповины все части ее находятся в одной плоскости, чего не бывает при разрывах, и что, обыкновенно, и дает возможность сделать заключение о Р. П. В случае Koch’a) судебные врачи, основываясь на многочисленных повреждениях пуповины, вблизи места разрыва, решили вопрос в смысле насильственного Р. П., и мать была обвинена в убийстве ребенка, между тем как впоследствии выяснилось,—с чем потом согласились и давшие указанное заключение судебные врачи,—что этот вывод был совершенно неправилен, и к матери применено было уже обвинение не в преднамеренном убийстве ребенка, а только в небрежности.

Как показывают отдельные наблюдения, поверхность P. П. может быть очень близка по виду к поверхности разреза, именно, может быть гладкой (сл. Koch’a, Bontemps’a, Tissier—цит. по Lônne). Всл. Pawlick'oro края разреза были ровны, как-бы срезаны бритвой. В сл. Kautsk’oro разрыв пупочной вены шел не в поперечном и не в косом направлении, а в продольном, имея гладкую поверхность, как-бы при действии режущего инструмента. Необходимо еще иметь в виду возможность того, что инструменты, которые служили для отделения пуповины, могли быть не острорежущими. Наконец, еще Huber (25) указал на возможность комбинации разреза и разрыва, при которой пуповина только до определенной глубины надрезается, а дальше разрывается.

В судебно-медицинском отношении важен также вопрос, произошло- ли обескровливание ребенка во время, пли после родов. Как указывает Оlow (26), решить этот вопрос можно на основании данных исследования крови в воздушных путях ребенка: если кровь в них отсутствует, то, вероятно, обескровливание произошло уже после родов.

На основании всего вышеизложенного позволю себе высказать следующие положения: 1) во всех случаях Р. П. должно заподозрить и искать lues'a; 2) вид поверхности разрыва не дает права делать какие-либо существенные в судебно-медицинском отношении заключения: как говорит Seitz, здесь „только при более точном знании всех побочных обстоятельств можно высказаться более определенно“.