To the clinic of infected ulcers of the stomach and duodenum

Full Text

Инфецированная язва желудка и 12 перстной кишки как с точки зрения патолого-анатомической, так и с точка зрения клинической не является еще понятием общепринятым и строго определенным. Это понятие лишь весьма медленно внедряется в обиход клиники и с некоторых сторон требует еще доказательств и обоснований. Такое пояснение вопроса станет понятным, если принять во внимание, что инфекционная теория патогенеза язв, поддерживаемая главным образом Rosenow’ом, Moszkowicz’eм и Кonjetzn’ым, еще до настоящего времени не приобрела достаточного числа убежденных стороников, и разногласия насчет бактериального патогенеза язв нередко устраняют из сферы внимания исследователей несомненное значение бактерий в эволюции этого заболевания.

Мы впрочем не будем касаться спорного вопроса о роли инфекции в генезе язв и станем на точку зрения французской школы (Duval, Roux, Montier, Girault), для которой понятие об инфецированной язве является понятием только патолого-анатомического и клинического характера, связанным с представлением об эволюции уже существующей язвы, в зависимости от вторичной ее инфекции. Эта эволюция язвы, при наличии нового ингредиента-инфекции, создает некоторые особенности в ее клиническом проявлении,—особенности, которые в подходящих случаях могут и должны быть учитаемы как при выборе времени, так и при выборе метода оперативного вмешательства. Таким образом рассматриваемый нами вопрос имеет не только теоретический характер, но, как мы постараемся ниже изложить, приобретает и известный практический интерес.

Благодаря работам Duralʹя, Rоuх, Моutiеr, Girault и Gatеllіеr, вопрос этот в настоящее время может считаться в достаточной мере разработанным как с точки зрения клинической и биологической, так и с точки зрения патолого-анатомической. Указанным авторам при- принадлежит заслуга удачного обобщения ряда разрозненных фактов из клиники и патологии язв и пропаганды чрезвычайно продуктивной идеи в отношении трактования некоторых клинических форм этого заболевании связанных с ним проблем терапии. Целью настоящего сообщения является—суммировать эти данные и представить собственный по данному вопросу матерьял, основанный на разборе 299 случаев язв желудка и 12-перстной кишки.

Уже в исследованиях 1829—1835 гг. Cruveilhier точно отмечал воспалительный характер язв, но в добактериологическую эру, конечно, не мог дать соответствующей интерпретации своим находкам. Тем не менее классические труды этого автора не прошли бесследно для ряда позднейших исследователей. В 1874 г. Boettcher первый выделил из стенки язвы колонии бактерий, a Mathieu останавливался уже над вопросом, не могут-ли бактерии играть роль в развитии язв желудка и так или иначе влиять на клиническое течение болезни. С учением об инфекции язв желудка связаны также имена Dieulafoy, Widаlʹя, Enriquez, Würtz’a, Türck’a и др., а равно работы более поздних исследователей, как Helmholz и Hose now. Оставляя в стороне вопрос о патолого-гистологической картине простой язвы желудка, которая, по существующим ныне воззрениям, может быть охарактеризована, как гэморрагический некроз слизистой и подслизистой тканей этого органа с обычной воспалительной реакцией в окружности некротического очага, остановимся несколько подробнее на гистологической картине инфецированной язвы, принимая во внимание, что в здоровом желудке в толще слизистой, по соседству с muscularis mucosae, обычно не находят не только патогенных бактерий, но и сапрофитов.

Патолого-гистологическое исследование тканей, вовлеченных в язвенный процесс, дает, по Montier, картину инфекционного некроза с отеком слизистой и подслизистой, с гэморагическим эндоваскуляритом и иногда милиарными абсцессами; встречаются здесь также макрофаги и молодые соединительнотканные клетки. На дне и стенках язвы обнаруживаются скопления микробов, которые больше всего наводняют подслизистую, реже встречаются в subserosa; muscularis почти всегда бывает стерильна. Нередки случаи тромбоза сосудов микробными телами и лимфангоиты. Наичаще встречающаяся флора— это энтерококки, коккобациллы, энтерострептококки, стрептобациллы и грибки.

В окружности инфецированной язвы отмечаются расширенные капилляры, наполненные полинуклеарами, плазматические клетки, инфильтрация лейкоцитами слизистой и подслизистой; в последней встречаются острые лимфангоиты. Здесь же, в петлях тканей, открываются и микробы. Иногда в слизистой обнаруживаются милиарные абсцессы, которые могут служить причиной флегмонозных гастритов (Dieulafoy, Loeper, Сheinissе).

Нужно отметить, что язвы не прогрессирующие, инактивные обнаруживают менее резко выраженную картину воспаления; здесь полинуклеаров меньше или вовсе нет, а больше встречается мононуклеаров, соединительнотканные клетки с ацидофильной окраской, тем резче выраженной, чем язва старше. Эти язвы большей частью амикробны.

Наблюдения Razernоn’a, Rosenow’a, Cushing’a, Gilberts и Dоminici, Widalʹя и друг, показали, что инфекция вводится в желудок главным образом вместе с пищевыми продуктами и слюной, и что состояние полости рта в этом отношении играет несомненную роль. Язва желудка может инфецироваться также гэматогенным путем из ряда отдаленных воспалительных очагов (в желчном пузыре, червеобразном отростке и проч.).

Микробная флора желудка весьма разнообразна и зависит, помимо указанных условий, еще и от фаз пищеварения. Ho Wichel’ю в содержимом желудка натощак микробов нет, и только в случаях пернициозной анэмии и раков желудка можно обнаружить b. coli. Raze mon указывает, что на 103 исследования содержимого желудка натощак микробной флоры не удалось обнаружить в 61 случае. По наблюдениям Копелова, при условиях обычного пищеварения через 2 ½ часа после приема пищи в желудочном содержимом удается обнаружить около 58.000 бактерий в 1 куб. с., при отведении же слюны и непопадании ее в желудок количество бактерий уменьшается до 900 в 1 куб. с.

Мысль о существовании инфецированных язв желудка и 12-перстной кишки не является новой и в клинике,—отдельные факты по этому вопросу рассеяны во множестве работ. Так, Diеnlafоу сообщает о случае, описанном Widal’eм, где у женщины, погибшей от послеродовой горячки, Letullе нашел на вскрытии в желудке два небольших из’язвления с ровными краями; подлежащие небольшие вены были закупорены и содержали множество стрептококков. В описанных тем же автором (Dіеulafоу) случаях простого из’язвления (exulceratio simplex) бактериологическое исследование дало отрицательный результат, но на месте самого из’язвления и по соседству с ним, в толще слизистой оболочки, наблюдались милиарные нарывы „заразно-токсического происхождения“, каковые отмечались также в случаях Léріnе’а, Bret и Giradeau. Dіеulafоу знал и о существовании лихорадки при язвах желудка и эту лихорадку был склонен об’яснять разлитым, острым заразным гастритом.

Таким образом некоторое представление об инфецированных язвах желудка существовало у клиницистов еще 90-х годов, но это представление было крайне расплывчатым и неопределенным, причем инфекции в эволюций язвы уделялось сравнительно немного внимания. Между тем инфецированные язвы желудка не являются большой редкостью,—они составляют, по Duvalʹю, около  ⅓ всех случаев, а по нашим данным— 37,8%. На 299 язв желудка и 12-перстной кишки нами отмечались клинические явления их инфецирования в 113 случаях. Эти случаи по своей клинической картине так резко отличаются от обычной симптоматологии язв, что не должны быть пропущены.

Кардинальным симптомом инфецированной язвы является повышенная t°, которая, по Roux и по нашим наблюдениям, бывает двоякого типа: 1) кратковременные поднятия до 38° на 1 — 2 дня и 2) длительные повышения t° около 10 дней и дольше. В последнем случае t° держится субфебрильной (37,°2—37,°5). Изредка нам удавалось наблюдать случаи с колебаниями t° более резкими (37°, 1—38°) и длившимися по 3-4 дня. Этот известный уже давно в клинике язв желудка симптом отмечался неоднократно рядом авторов, фиксировавших на нем свое внимание, но меньше всего его связывали с возможной инфекцией язвы, чаще же старались об’яснить рядом других причин, менее вероятных и менее обоснованных.

В 1912 г. Lorenz, из клиники Ewald’a, произвел систематические измерения t° у язвенных больных и нашел на 179 случаев язв в 47 случаях лихорадку. Происхождение последней этот автор об’яснял потерями крови при язве, так как в случаях тяжелых кровотечений лихорадка наблюдалась, как правило. В 7 случаях, однако, лихорадка наблюдалась и без предшествовавших кровотечений; эти случаи язв Rütimeyer ставит под вопрос о возможности их инфекции. В 1923 г.

Jacobs, из клиники Kraus’a, наблюдал 80 случаев язв желудка, сопровождавшихся повышением t°, и указывает ряд возможных причин" последнего: потери крови, скрытый tbc, запор, повышение возбудимости вегетативной нервной системы и пр., совершенно упуская из виду наиболее простую, наиболее частую и наиболее вероятную причину лихорадки—инфекцию язвы. В марте 1926 г. опубликована работа на ту же тему из клиники проф. Г. Ф. Ланга Тетельбаумом. Выводы из этой работы, по существу весьма близкие к нашим, мы приведем дословно: 1) повышение t° (до 37°,3—37°5) встречается в значительном большинстве язв желудка; 2) повышение это вполне об’ясняется анатомической сущностью язвенного процесса, возможно, осложненного инфекцией; 3) перигастриты без наличия активного язвенного процесса повышения t° не дают; 4) повышение t°—указатель активного язвенного процесса.

На 113 наблюдавшихся нами случаев только в 5 отмечались тяжелые кровотечения. Исходя из этих данных, а также из патолого-гистологической картины инфецированной язвы, мы никоим образом не можем стать на точку зрения Lorenz’a и об’яснять повышение t° столь редко встречающимися при язве кровопотерями. Нам кажется более правдоподобным предположение, что тяжелые кровопотери являются последствиями инфецированной язвы.

Среди наблюдавшихся нами случаев язв желудка и 12-перстной кишки мы должны отметить также случаи перигастритов после гастроэнтероанастомоза по поводу язв, протекавшие также при повышенной t°. Эти случаи могут служить иногда достаточным доказательством в пользу того, что язва после указанной операции невсегда заживает, и что имевшаяся в ее стенке инфекция продолжает существовать. Само собой понятно, что о повышениях t° в зависимости от язвы желудка мы думаем только тогда, когда исключены все другие возможности их происхождения: интеркуррентные заболевания, установленные клинически и ретгенологически заболевания легких, сердца, почек и проч. Только такие случаи лихорадки и принимались нами в расчет.

Больные с инфецированными язвами желудка в отношении характера болей, несомненно, представляют также некоторые особенности. Наши наблюдения показали, что боли при инфецированных язвах теряют свой обычный периодический характер и становятся длительными, постоянными и не зависящими от времени приема пищи. Эти наблюдения, проверенные на нашем больничном матерьяле, вполне совпадают с аналогичными наблюдениями Roux, Duval’a, Soupault и друг.

Проф. П. В. Троицкий, особенно тщательно анализировавший характер болевых ощущений при язве желудка и 12-перстной кишки, считает возможным выделить даже особую группу болевых ощущений в подложечной области, именно, боли постоянного, длительного характера с малым отношением их к пищеварительным фазам и функциям желудка. По мнению проф. Троицкого, это постоянство болей и независимость их от функций желудка позволяют искать об’яснение их происхождения в органических изменениях в самой язве или около нее. „Надо обратить внимание,—пишет проф. Т.,—на возможность по постоянству болей предполагать текущий воспалительный процесс в окружности язвы“. Приведенная нами выше патолого гистологическая картина инфецированной язвы вполне подтверждает предположения проф. Т.

В семиотике желудочных заболеваний вообще и язвы желудка и duodeni в частности боль в подложечной области всегда является доминирующим симптомом, и выяснение патогенетического значения этого симптома представляет значительную важность и несомненный практический интерес. Однако, так как данные подробного анализа болевых ощущений еще очень неточны, то мы для интересующего нас вопроса должны пока использовать, с практической точки зрения, анализ болевых ощущений лишь в отношении их распространенности во времени.

Как изменяется характер болей у язвенных больных при инфецировании язвы,—это иллюстрируется следующим наблюдением: не так давно у нас в отделении было двое больных с язвами duodeni, боли в подложечной области у которых носили типичный периодический характер; но, когда у одного из больных образовался флюс, а у другого периостит нижней челюсти, t° у обоих больных повысилась и держалась на цифрах 37,°3—37,°6 втечение 10 дней у одного и 12 дней—у другого; она оставалась субфебрильной и тогда, когда видимые воспалительные явления в полости рта исчезли; в это время боли в подложечной области у обоих больных резко усилились и приобрели постоянный характер, не изменяясь от времени приема пищи, с падением же t° боли в подложечной области снова стали периодичными. Этого усиления болей в подложечной области, при наличии явного воспалительного процесса в полости рта, трудно было не об'яснить вторичной инфекцией язвы.

Moynihan особенно настаивает на том, что язвенный процесс всегда обостряется при наличии воспалений в полости рта, при альвеолярной пиоррее, воспалении миндалин и синуситах. Roux приводит ряд случаев из своей практики, когда инфекция, шедшая со стороны желчного пузыря или червеобразного отростка, переходила на язву желудка и активировала ее. Но невсегда, по наблюдениям Roux, удается установить так легко место, откуда исходит инфекция,—в этих случаях приходится думать об инфецированной язве желудка и 12-перстной кишки лишь на основании общей клинической картины без точных этиологических данных. В указанных случаях больной начинает испытывать резкие боли в подложечной области втечение целого дня и дольше, причем пальпация нередко позволяет отметить у него резкую болезненность и defense. На основании данных такого исследования можно заподозрить инфекцию язвы с перитонеальной реакцией тем более, что в этих случаях всегда отмечается повышенная t°. Диагностика подобных случаев представляет впрочем немалые трудности, в особенности, если сопутствующее язве заболевание желчного пузыря или червеобразного отростка проявлялось в латентной форме и выражалось раньше типичными признаками.

Третьим симптомом инфецированной язвы является лейкоцитоз с нейтрофилозом: количество лейкоцитов в наших случаях колебалось между 9.000 и 15.000, а % содержание нейтрофилов было 72%—84%. Какого- либо параллелизма между t° и лейкоцитозом нам обнаружить не удалось.

На основании исследования крови у 60 больных с язвой желудка и duodeni Гастева обнаружила, что картина белых элементов крови и состав лейкоцитарной формулы не зависят от локализации язв. Во всех случаях язв желудка одинаково наблюдалось или нормальное количество лейкоцитов, или слегка повышенное. Только в 4 случаях, по наблюдениям этого автора, лейкоцитоз был выше 10.000; но этого повышения лейкоцитоза автору не удалось связать с какими-либо особенностями в клиническом проявлении язв. К сожалению, в работе Гастевой не указано, предусмотрен-ли был момент возможной инфекции язвы.

Систематические исследования крови у язвенных больных были произведены также Du va lʹем, Roux и Moutier на большом матерьяле, причем указанные авторы придают огромное значение гиперлейкоцитозу с полинуклеозом для диагностики инфецированной язвы.

В последнее время французские хирурги (Duval и его школа) для выявления инфецированных язв желудка и 12-перстной кишки стали пользоваться интрадермальной реакцией на стрептококков и энтерококков, основываясь на работах Moutier. Последнему удалось изолировать из ткани вокруг эксцидированной язвы культуру негэмолитического стрептококка и энтерококка, который свертывал молоко в то время, как стрептококк не обладал этим свойством. Neutralrot и Methylenblau обесцвечивались бульонной культурой энтерококка, стрептококковая же бульонная культура оставляла их без изменений. Кроме того, выделенный стрептококк обладал способностью разлагать сахарозу. В своих опытах над интрадермальной реакцией Moutier следовал технике, указанной Lе Vаditі: культура стрептококка или энтерококка на косой желатине смешивалась с физиологическим раствором и убивалась нагреванием при 56° втечение 5 часов; стерильность проверялась посевами нескольких капель этой эмульсии на бульон, титр эмульсии устанавливался сравнением степени помутнения с контрольными эмульсиями, предварительно точно вытитрованными. Moutier пользовался эмульсией 1.000 миллионов бактерий на 1 куб. с. физиологического раствора. Впрыскивание производилось в кожу дельтовидной области, в количестве 0,1 куб. с., таким образом, чтобы получить легкое приподнятие кожи в беловатую папулу в 5 мм. в диаметре. Реакция получалась обыкновенно через 24 часа и заканчивалась через 48 час; в. По силе реакции все обследованные случаи язв желудка и 12-перстной кишки могли быть разделены на три группы: слабая реакция (R¹), средняя (R²) и сильная реакция (R³).

Таким способом Moutier исследовал 40 больных, на операции представлявших явления активной язвы, причем положительная реакция получилась в 24 случаях, из них на стрептококка—19 и на энтерококка —5 раз. Сильная реакция (R⁸) на стрептококка наблюдалась 3 раза и на энтерококка—1 раз. В большинстве случаев реакция получалась средней силы (R²). Эту сравнительную редкость сильных реакций Girault об’ясняет тем обстоятельством, что больные, над которыми производилась интрадермальная реакция, были поставлены в более благоприятные условия, были госпитализированы, лечились, подготовлялись к операции, и в их состоянии, несомненно, могло наблюдаться некоторое улучшение.

Наблюдения Girault над интрадермальной реакцией показали также, что не существует параллелизма между силой реакции и степенью лейкоцитоза, и что в случаях рака желудка реакция оказывалась всегда отрицательной.

Произведенная Razemon’oм проверка интрадермальной реакции на здоровых людях дала лишь 7% положительных результатов, причем реакция всегда получалась слабая (R¹).

На основании приведенных данных трудно, конечно, судить о значении интрадермальной реакции для диагностики инфецированных язв 35 желудка и duodeni. Вопрос этот, по-видимому, находится еще в стадии разработки. Тем не менее школа Duval’я придает этой реакции несомненное значение для клиники, считая выделенных Мoutier стрептококка и энтерококка специфичными, „гастротропными“ и предсказывая возможность в недалеком будущем прекрасных результатов от вакцинотерапии. Опыты в этом направлении уже производятся (Dе1bеt).

Приведенные нами данные из патологии и клиники инфецированных язв желудка и duodeni, конечно, не исчерпывают всего вопроса: многие стороны последнего остаются еще темными; тем не менее и теперь некоторые относящиеся сюда факты приобретают новое освещение, и намечаются новые пути для более рациональной терапии заболевания.

С точки зрения учения об инфецированной язве желудка становится понятною, напр., целесообразность давно известного и обще принятого метода лечения язвенных больных молоком. Работы Gilbert’a и Dominici показали, что молоко способствует уменьшению микробной флоры желудка, особенно, если оно дается в кипяченом виде. Хорошие результаты протеиновой терапии язв, полученные рядом авторов и нами на большом больничном матерьяле, также легко об’ясняются неспецифической терапией инфекции язвы. Весьма возможно, далее, что предпринимаемое обычно лечение язв желудка висмутом, азотнокислым серебром и колларголом обязано своим терапевтическим эффектом в известной степени присущим указанным веществам бактерицидным свойствам.

Столь же обоснованным является предложение американских авторов (Rоzenow, Моуnihan, Billings, Hurst и друг.) профилактического лечения и удаления кариозных зубов, альвеолярной пиорреи, тонзиллитов и синуситов—во избежание инфекции существующей язвы.

С точки зрения понятия об инфецированной язве становятся, наконец, легко об’яснимыми неудачи, связанные с хирургическим вмешательством, предпринятым по поводу указанного заболевания при равных условиях техники, правильности показаний к операции, асептической обстановки и проч.: само собой понятно, что всякие манипуляции, применяемые во время операции по близости к инфецированной язве, могут служить и служат нередко толчком к распространению имеющегося здесь заразного начала лимфатическим или гематогенным путем.

Duval приводит два интересных в этом отношении случая. Один из его больных умер через 11 дней после наложения гастроэнтероанастомоза по поводу язвы на малой кривизне; на вскрытии были найдены — септикопиэмия, двусторонняя бронхопневмония и абсцесс на бедре, операционное же поле и швы оказались в хорошем состоянии; в легких и абсцессе обнаружен один и тот же стрептококк, что и на гистологических срезах и в культурах, полученных из желудочной стенки по соседству с язвой. Второй случай был аналогичен этому.

Все эти данные свидительствуют о необходимости производить оперативное вмешательство при язвах лишь в определенное время, в зависимости от наличия или отсутствия вышеуказанных биологических реакций организма. Эта точка зрения и проводится Duѵаl’ем и Lесènе’ом, которые думают, что никогда не следует оперировать язвенных больных при наличии активного воспалительного процесса, и что нужно всегда выжидать стадия затишья (refroidissement) язвы. Такая позиция хирурга дает возможность избежать после операции ряда осложнений, каковы местные и генерализованные перитониты, артерииты, флебиты, осложнения в легких и нередкие ulcéra jejuni peptica. Последние, по мнению Chiari, являются результатом только операций на инфецированных язвах.

Заканчивая наше сообщение и подводя итоги изложенному, мы желали- бы подчеркнуть, что из многообразной клинической картины язвы желудка и 12-перстной кишки можно выделить триаду симптомов, которая является выражением особого течения заболевания,—по-видимому, в зависимости от вторичной инфекции язвы. Эти симптомы инфецированных язв слагаются из повышенной t° указанных нами типов, лейкоцитоза с нейтрофилозом и постоянных болей в подложечной области, независимых от приема пищи.

Выделение указанной клинической формы инфецированных язв может иметь известное практическое значение, особенно в тех случаях, которые подлежат оперативному вмешательству,—это последнее должно быть производимо лишь по исчезновении острых воспалительных явлении в язве, чем может гарантироваться успех операции.

About the authors

S. A. Grosman

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Ukraine

M. M. Brailovsky

Email: info@eco-vector.com
Ukraine

References

Supplementary files