Tactics of the maxillofacial surgeon for head injuries

V. V. Ivanov; Иванов В. В.; E. K. Valeev; Валеев Е. К.; I. A. Davudov; Давудов И. А.; G. V. Savkin; Савкин Г. В.; R. A. Nafikov; Нафиков Р. А.; G. I. Livshits; Лившиц Г. И.

doi:10.17816/kazmj76660

Tactics of the maxillofacial surgeon for head injuries

Authors: Ivanov V.V.¹^,2, Valeev E.K.¹^,2, Davudov I.A.¹^,2, Savkin G.V.¹^,2, Nafikov R.A.¹^,2, Livshits G.I.¹^,2
Affiliations:
1. Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashova
2. Department of Neurosurgery, Kazan Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics
Issue: Vol 62, No 1 (1981)
Pages: 32-34
Section: Articles
Submitted: 25.07.2021
Accepted: 25.07.2021
Published: 15.01.1981
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/76660
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj76660
ID: 76660

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Reposition and fixation of fragments in case of combined injuries of the face and brain areas should be classified as anti-shock measures and should be carried out, taking into account the general condition of the victim, at the earliest possible date.

Keywords

craniofacial injuries, diagnostic errors, treatment

Full Text

Библиография: 5 названий.

Одновременные повреждения головного мозга и челюстно-лицевой области занимают значительное место среди различных видов сочетанной черепно-мозговой травмы [4, 5]. При повреждениях челюстно-лицевой области частота сочетанной травмы головного мозга достигает 60% [1, 3]; в свою очередь травмам черепа нередко сопутствуют переломы костей лицевого скелета (по данным А. П. Фраермана и соавт., в 6,3%). Это обусловлено анатомической близостью мозгового и лицевого черепа. Изучение данной категории травмы представляет интерес и ввиду их близости к боевым [21, в связи с чем возникает ряд вопросов, касающихся особенностей диагностики, клиники и хирургической тактики при сочетанной черепно-мозговой травме.

Мы установили, что врачами недостаточно анализируются диагностические ошибки на этапах лечения; кроме того, существуют противоречивые мнения в отношении сроков оказания специализированной помощи и объема хирургического вмешательства, методов временной и постоянной иммобилизации переломов костей лицевого скелета при черепно-лицевой травме. Между тем вопросы нейрохирургического лечения черепно-мозговой травмы в специальной литературе освещены подробно по группам и по степени их тяжести.

Проанализировав истории болезни 489 больных, мы попытались выявить наиболее характерные диагностические ошибки при оказании первой помощи, дать клиническую характеристику, оттенив челюстно-лицевую травму и степень повреждения головного мозга, и определить оптимальные сроки специализированной челюстно-лицевой помощи. Диагностические ошибки на этапах лечения черепно-лицевых травм можно подразделить на две группы.

Наибольшее число ошибок выявляется при сопоставлении диагнозов направления и сопроводительных листов с клиническими диагнозами в догоспитальном периоде. При повреждениях челюстно-лицевой области закрытая травма черепа не была диагностирована в 17% (когда специальные методы исследования не применялись). Эти расхождения в диагнозах обусловлены: а) недооценкой тяжести травмы, б) неполно собранным анамнезом, в) игнорированием обстоятельств получения травмы и потери сознания пострадавшим, г) недооценкой косвенных признаков повреждения головного мозга — повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области, а у лиц, получивших травму в нетрезвом состоянии— переоценкой явлений алкогольной интоксикации.
Ошибки на госпитальном этапе обусловлены недооценкой врачами приемных отделений нейрохирургических клиник возможности повреждения костей челюстно-лицевого скелета при целостности мягких тканей лица, из-за чего при поступлении больного в стационар не производят рентгенологического обследования челюстных костей в фасной и боковой проекциях, не проверяют соотношение зубных рядов, расстройства внешнего дыхания не связывают с возможным повреждением органов полости рта.

Такие ошибки возникают во многих случаях потому, что в нейрохирургических стационарах не предусмотрено штатного челюстно-лицевого хирурга. В связи с этим данная категория пострадавших получает квалифицированную и специализированную помощь в более поздние сроки, что ведет к удлинению сроков пребывания в стационаре и увеличению числа неблагоприятных исходов. Отсутствие динамического наблюдения врачом-стоматологом за ходом лечения челюстно-лицевой травмы в нейрохирургических стационарах может привести к развитию травматического остеомиелита челюсти, который усугубляет течение травмы головного мозга.

Своевременность оказания первой медицинской помощи и способы транспортировки больных с сочетанной травмой в стационар имеют немаловажное значение для профилактики тяжелых осложнений. Однако при переломах нижней челюсти в сочетании с закрытой черепно-мозговой травмой — сотрясением головного мозга — не всегда оценивается опасность травмы: около 90% таких больных до поступления на стационарное лечение посещают травмпункты, поликлиники или обращаются самостоятельно.

Учитывая локализацию челюстно-лицевых повреждений, накладывающую свой отпечаток на клиническую картину травмы головного мозга и лечебную тактику, мы выделяем группу пострадавших с сотрясением или ушибом головного мозга легкой степени в сочетании с травмой одной кости лица или повреждением мягких тканей лица. Таких пациентов было 424. У этой категории больных неврологические симптомы характеризуются в основном головной болью, головокружением, рвотой, оглушенностью, потерей сознания длительностью от нескольких секунд до одного часа, ретроградной амнезией.

Сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени не являются противопоказанием для оказания специализированной помощи, включая оперативное лечение, в зависимости от характера повреждения лицевого скелета. Поэтому репозицию отломков, окончательную фиксацию костей лицевого скелета и первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица с местной пластикой мы считаем целесообразным произвести в первые часы поступления больного на лечение. Наиболее физиологичными являются методы одночелюстной фиксации отломков челюстей. Если у этой категории больных применена межчелюстная фиксация, им целесообразно ввести (для профилактики рвоты) 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 2,0 мл 2,5% пипольфена и 1,0 мл 0,1% раствора атропина.

Сочетание переломов двух или более костей лицевого скелета с ушибом мозга средней или тяжелой степени мы наблюдали у 65 больных. Переломы нескольких костей лица отличаются наиболее тяжелым и сложным клиническим течением. У этой категории больных были более выражены общемозговые симптомы: длительная утрата сознания (у 93,9%), головная боль (у 67,9%), тошнота (у 37%), рвота (у 8%). У 75 пострадавших было субарахноидальное кровоизлияние, из них у 8,4% на фоне потери сознания развился травматический шок. Из очаговых неврологических нарушений выявлялись поражения черепно-мозговых нервов (лицевого, глазодвигательного и отводящего), пирамидная недостаточность, поражение верхних и средних отделов ствола головного мозга.

Внечерепные повреждения челюстно-лицевой области у этой категории больных сами по себе не опасны для жизни, однако при поздней диагностике на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы и несвоевременной репозиции отломков и их фиксации они могут быть причиной длительной нетрудоспособности, а в некоторых случаях — привести к развитию травматического шока или усугубить его.

Па основании нашего опыта мы считаем целесообразным раннее оказание специализированной стоматологической помощи при отсутствии у пострадавшего ушиба головного мозга тяжелой степени или сдавления его. Ранняя репозиция и фиксация костных отломков оправданы тем, что при нарушении сознания у этой категории больных имеющиеся дефекты дыхания могут усугубляться деформацией верхних дыхательных путей, вызванных переломами костей лицевого скелета, окклюзией дыхательных путей слизью и кровью. Репозиция и фиксация отломков костей лицевого скелета в условиях реанимационного отделения способствуют выведению больного из шокового состояния и профилактике дыхательных нарушений.

В оказании специализированной помощи больным с ушибами средней и тяжелой степени и сдавлением головного мозга целесообразно условно выделять 4 этапа: 1) борьба с тяжелыми нарушениями витальных функций; 2) нейрохирургические пособия; 3) специализированная стоматологическая помощь с временной или окончательной фиксацией костей лицевого скелета; 4) последующее динамическое наблюдение специалистами нейрохирургами и стоматологами.

Итак, при оказании стоматологической помощи больным с черепно-лицевой травмой первичную хирургическую обработку, репозицию и фиксацию отломков следует относить к противошоковым мероприятиям и производить, с учетом общего состояния пострадавшего, в наиболее ранние сроки.

About the authors

V. V. Ivanov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute named after S. V. Kurashova; Department of Neurosurgery, Kazan Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com