New methods of fixing fragments of the lower jaw with a circumferential suture

Abstract

Four variants of the circumferential suture are described, which make it possible to fix fragments in all types of fractures of the body and angles of the lower jaw. 45 operations were performed. The provision of rigid fixation of the fragments for the entire period of treatment of mandibular fractures promoted good fracture healing. No complications were noted.

Full Text

1 иллюстрация.

Для анализа результатов лечения переломов нижней челюсти окружным швом мы изучили 560 рентгеновских снимков больных с переломами нижней челюсти, лечившихся стационарно, и провели 45 операций остеосинтеза окружным швом при различных видах переломов челюсти.

При остеосинтезе окружным швом использовали лигатурную нержавеющую стальную проволоку диаметром 0,3—0,4 мм и специальные проводники.

В большинстве случаев — по нашим данным в 79% — встречаются косые переломы нижней челюсти, и лишь в 21% — поперечные. Последние чаще бывают на уровне угла нижней челюсти и в подбородочной области между 2 и 3-м зубами или по лунке 3-го зуба. Косые переломы характеризуются острым углом линии перелома к нижнему краю тела нижней челюсти. Угол косых переломов может колебаться в пределах 15—80°. При остеосинтезе методом окружного шва стабильная фиксация фрагментов тела нижней челюсти обеспечивается в том случае, если направление натяжения лигатурной проволоки перпендикулярно линии перелома. Надежная фиксация фрагментов достигается и при ступенчатом переломе, так как ступенька, чаще расположенная горизонтально и к середине линии перелома, препятствует вертикальному смещению фрагментов при натяжении лигатуры. Но при косых переломах нижней челюсти с углом более 30° известными методами окружного шва удовлетворительной фиксации отломков меледу линией перелома и нижним краем тела нижней челюсти достичь не удается, так как натяжение лигатурной проволоки может привести к гиперкоррекции — вертикальному смещению отломков по направлению натяжения.

Поэтому мы решили модифицировать способ фиксации фрагментов окружным швом и тем самым расширить диапазон его возможного применения для репозиции и фиксации отломков нижней челюсти. Предлагаем 4 варианта наложения окружного шва.

1-й вариант (см. рис., а) заключается в закреплении обоих фрагментов проволочной петлей, расположенной перпендикулярно к линии перелома. Лигатурную проволоку проводим с помощью специального проводника. На кожу лица ориентировочно наносим контуры линии перелома. По середине ориентировочной линии перелома перпендикулярно к ней проводим вторую линию. У нижнего конца второй линии в области нижнего края тела нижней челюсти делаем разрез кожи длиной 1 см и расслаиваем мягкие ткани до кости нижнего края тела челюсти, на челюсти с помощью кусачек или бормашины делаем бороздку глубиной 1—2 мм. При работе с бормашиной для разведения и защиты мягких тканей от травмы бором в рану вводим носовое зеркало. Проводник вводим через разрез у нижнего края тела нижней челюсти в контакте с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, продвигаем по направлению ориентировочной линии, проведенной перпендикулярно линии перелома, и выводим в полость рта в области альвеолярного гребня. К ушку проводника в полости рта привязываем проволоку, которую с помощью проводника вытягиваем наружу, затем в постоянном контакте с наружной поверхностью тела челюсти проводим ее обратно в полость рта на уровне первой проволоки с вестибулярной стороны, после чего проволоку отделяем от проводника и проводник вынимаем. Во избежание смещения проволоку у нижнего края тела челюсти вставляем в бороздку. На рану после выведения проводника накладываем шов. Концы проволоки в полости рта соединяем, производим ручную репозицию фрагментов и фиксируем отломки закручиванием проволоки на альвеолярном гребне или на назубной шине.

Фиксация отломков нижней челюсти: а — при косом переломе с углом более 30°; б — при поперечном переломе с углом 80—90°; в — при двустороннем переломе подбородочного отдела (отрыв подбородка); г — при переломах угла нижней челюсти.

2-й вариант (см. рис., б) заключается в прикреплении обоих фрагментов с помощью двух проволочных петель, расположенных перпендикулярно друг к другу.

На кожу лица наносим ориентировочно линию перелома челюсти. Отступя от этой линии в обе стороны на 1 —1,5 см, на уровне нижнего края тела челюсти под местной анестезией по описанной выше методике обнажаем края обоих фрагментов и с помощью кусачек или бормашины на каждом фрагменте делаем бороздки глубиной 1—2 мм. Из каждого разреза в подчелюстной области проводником проводим проволочную петлю. Обе петли расположены друг к другу в перекрестном направлении.

3-й вариант (см. рис., в) заключается в прикреплении отломка подбородочной области к обоим дистальным фрагментам тела нижней челюсти с помощью окружного шва, наложенного в виде изогнутой восьмерки.

Через разрез мягких тканей в середине подбородочной области вводим проводник и в контакте с внутренней поверхностью тела нижней челюсти выводим его в полость рта на уровне второго или третьего межзубного промежутка от щели перелома дистального фрагмента тела нижней челюсти. К ушку проводника в полости рта привязываем проволоку, которую с помощью проводника вытягиваем наружу, затем в постоянном контакте с наружной поверхностью левого дистального фрагмента тела нижней челюсти проводим проволоку обратно в полость рта и выводим на уровне 2-го или 3-го межзубного промежутка от щели перелома. Так же проводим вторую проволоку, только по внутренней поверхности левого и наружной поверхности правого дистальных фрагментов.

На рану в подбородочной области накладываем узловой шов. В полости рта концы лигатурной проволоки на правом и левом дистальных фрагментах соединяем.

На одном дистальном фрагменте концы проволоки фиксируем закручиванием в межзубном промежутке. Подтягиванием за концы проволоки на втором дистальном фрагменте тела нижней челюсти достигаем репозиции смещенного подбородочного отдела нижней челюсти и фиксируем его во вправленном состоянии закручиванием проволоки на альвеолярном отростке.

При этом способе фиксации необходимо дополнительное наложение одночелюстного межзубного связывания с охватом не менее двух зубов на каждом фрагменте в области перелома, так как натяжение лигатурной проволоки может вызвать разобщение фрагментов у верхних краев щелей переломов.

4-й вариант (см. рис., г). Мы модифицировали метод «вожжи» с учетом его недостатков. Фиксацию фрагментов при переломах угла нижней челюсти производим треугольно-обвивным швом. Через разрез мягких тканей длиною 1 см в области заднего края ветви нижней челюсти на уровне жевательной поверхности зубов обнажаем задний край ветви нижней челюсти. С помощью бормашины или кусачек делаем бороздку на заднем крае ветви челюсти глубиной 1 — 2 мм. Лигатурную проволоку одним концом фиксируем на шине или на зубах нижней челюсти, в область раны вводим проводник в постоянном контакте с внутренней поверхностью ветви и выводим в полость рта на уровне шеек моляров. К ушку проводника в полости рта привязываем проволоку, которую с помощью проводника вытягиваем наружу, затем в постоянном контакте с наружной поверхностью ветви челюсти так же выводим вторую проволоку. Лигатурную проволоку перекрещиваем в области бороздки заднего края ветви челюсти, вводим в поперечном к щели перелома направлении за нижний край тела челюсти в постоянном контакте с ней и, огибая тело челюсти, выводим в полость рта в области моляров. После ручного вправления фрагментов и подтягивания проволоки фиксируем ее закручиванием на шине или на альвеолярном гребне.

Мы провели 45 операций остеосинтеза, из них 22 операции по 1-му варианту — при переломах тела нижней челюсти с углом между линией перелома и нижним краем тела челюсти больше 30°; 12 операций по 2-му варианту — при поперечных переломах тела челюсти; 5 операций по 3-му варианту — при отрыве подбородочного отдела нижней челюсти; 6 операций по 4-му варианту — треугольно-обвивным швом при косых и поперечных переломах угла нижней челюсти.
По заживлении перелома лигатурную проволоку можно легко вытянуть, срезав ее в области концов.

При всех видах остеосинтеза фрагменты фиксировали жестко до конца консолидации отломков. Осложнений в период наложения окружного шва и в процессе лечения мы не наблюдали.