Некоторые особенности интерпретации рентгенограмм височно-челюстного сустава человека

Аннотация

Изменение взаиморасположения элементов височно-челюстного сустава в зависимости от функциональных смещений нижней челюсти может быть ошибочно интерпретировано как подвывих и вывих головок сустава. Важным условием, помогающим избежать диагностических ошибок при рентгенологическом исследовании, является правильное положение нижней челюсти пациента в момент экспозиции. Получение идентичных рентгенограмм височно-челюстного сустава достигается при помощи краниостата, унифицирующего укладку.

Полный текст

3 иллюстрации. Библиография: 1 название.

При рентгенологическом исследовании височно-челюстного сустава трудно избежать наслоений костей черепа и получить четкие снимки, что усложняет диагностику заболеваний сустава. Ни одна из предложенных укладок в полной мере не отвечает требованиям, в том числе и широко известная укладка Шюллера и ее модификации. Укладки Пордеса, Парма, Хаубериссера, Альтшуль-Аффенорде и Гудфренда — Келли редко применяются из-за сложности и ограниченного обзора.

Другой важной стороной рентгенологического исследования височно-челюстного сустава является получение идентичных повторных рентгенограмм. В этих целях мы пользуемся краниостатом собственной конструкции и получаем снимки в унифицированных условиях как при снятии с разных сторон, так и при повторении снимков через необходимые промежутки времени (Г. Г. Насибуллин, 1962). Стандартизация условий получения снимков достигается, во-первых, центрированием трубки на нижний ушной стержень краниостата (а не на теменную область головы, как предусматривается в других укладках), поэтому независимо от объекта положение трубки не меняется; во-вторых, закреплением головы при помощи ушных стержней и носового хомутика, положение которого регистрируется, что дает возможность соблюсти его при повторных снимках. Наиболее рациональный наклон трубки, как установлено нами опытным путем, составляет 22°.

Данная укладка обеспечивает оптимальное взаимоотношение суставных элементов и позволяет избежать больших наслоений костей черепа на височно-челюстной сустав. На снимках прослеживаются все костные элементы сустава: головка, ямка, суставной бугорок. Благодаря стандартизации условий съемок укладка больного намного облегчается, занимает меньше времени, чем любая другая. Так же просто устанавливается положение головы для повторных снимков.

В диагностике заболеваний височно-челюстного сустава решающее значение имеет дифференциация патологических смещений суставных головок от нормальных функциональных перемещений. В норме встречается 3 вида расположения суставных головок при центральной окклюзии (характеризуется плотным и правильным смыканием зубных рядов и расположением суставных головок в суставных ямках): переднее — в 45%, центральное — в 45% и заднее — в 10% (рис. 1, а, б, в). Движения нижней челюсти обусловливают характерные сдвиги суставных головок с одной или с обеих сторон. При состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти заметных смещений головок не наблюдается. При открывании рта суставные головки с обеих сторон смещаются вперед и книзу и выходят на вершину суставных бугорков (рис. 2, а, б), иногда — и за бугорки в подвисочную ямку, что может быть ошибочно расценено как вывих суставных головок (рис. 2, в).

Рис. 1. Виды расположения суставных головок в суставных ямках: а — переднее; б — центральное; в — заднее.

Рис. 2. Положение суставных головок при открывании рта: а — при незначительном открывании рта суставные головки смещаются по скату суставных бугорков вперед и книзу; б — при широком открывании рта головки устанавливаются на вершине суставных бугорков; в — выход суставных головок за пределы бугорков при широком открывании рта

Между тем при закрывании рта головки свободно возвращаются в суставные ямки. Такая свободная экскурсия суставных головок при открывании рта называется физиологическим подвывихом (Elapsio praearticularis) и встречается часто у молодых людей. При боковом сдвиге нижней челюсти головки смещаются неравномерно. На стороне смещения нижней челюсти (рабочая сторона) суставная головка остается в суставной ямке (рис. 3, а), а на противоположной стороне (балансирующая сторона) она выходит на вершину суставного бугорка (рис. 3, б), что также может быть интерпретировано как вывих головки.

Рис. 3. Положение суставных головок при боковых движениях нижней челюсти: а — на рабочей стороне нижней челюсти суставная головка остается в суставной ямке; б — на балансирующей стороне головка совершает поступательное движение вперед и книзу и располагается на вершине суставного бугорка.

Кроме перечисленных физиологических смещений суставных головок топографические изменения наблюдаются также при различных патологических процессах в суставе — сдвиг кзади при артрозах, различные смещения головок при гиперплазии их, при переломах суставного отростка и пр. Смещение суставных головок кзади и кверху часто бывает при потере зубов, патологической стираемости и других поражениях зубов, сопровождающихся понижением высоты прикуса. Поэтому так важно знать и учитывать особенности функциональных смещений суставных головок и анатомических вариаций строения височно-челюстного сустава — это поможет избежать диагностических ошибок при интерпретации рентгенограмм височно-челюстного сустава.

При укладке мы рекомендуем обратить внимание на положение нижней челюсти и смыкание зубов: основной снимок — в положении центральной окклюзии, когда все зубы смыкаются плотно; второй — при максимально открытом рте (желательно, чтобы степень открывания рта была одинаковой при снятии как с правой, так и с левой стороны). Для исследования височно-челюстного сустава обязательным является также получение снимков со здоровой стороны. Таким образом, с каждой стороны получают снимки в положении центральной окклюзии и при широком открывании рта — всего 4 рентгенограммы.

Весьма ценную информацию для диагностики заболеваний височно-челюстного сустава дает томографическое исследование со срезами на уровне 1; 1,5 и 2 см. Эти снимки позволяют выявить деструктивные изменения костных элементов височно-челюстного сустава, которые на обычных рентгенограммах могут быть скрыты наслоением других участков суставных элементов.

В заключение считаем нужным отметить, что для получения правильно ориентированных рентгенограмм по функциональным состояниям зубочелюстной системы следует организовать специальное обучение рентгенолаборантов методике укладки и снимания рентгенограмм и томограмм височно-челюстного сустава.