A case of traumatic ophtalmoplegiae internae

Abstract

The traumatic material of lesions of the nervous system sometimes presents to the attention of the researcher cases that are interesting from a topical and physiological point of view, involuntarily forcing them to be compared with an exquisite laboratory experiment. Particularly interesting are the cases of isolated lesions of individual nerve pathways with the integrity of the remaining sections.

Full Text

Травматический материал поражений нервной системы представляет иногда вниманию исследователя случаи, интересные с топической и физиологической точек зрения, невольно заставляющие сравнивать их с изысканным лабораторным экспериментом. Особенно интересны случаи изолированных поражений отдельных нервных путей при целости остальных отделов. Описываемый здесь случай представляет интерес как по своей топике., так и по происхождению.

3/ІІІ 1923 г. в Отделение обратилась за помощью больная. Анна Т., 26 лет, с жалобами на понижение зрения левого глаза после травмы, имевшей место 2 недели тому назад при следующих условиях: вечером, в темноте, больная натолкнулась на дрова получив сильный удар снаружи в правую скуловую кость. Больная почувствовала сильную боль, кожа на месте травмы оказалась ссаженною но потери сознания не было. Т. плохо спала эту ночь из-за головной боли. Впоследствии ссадина стала быстро исчезать. На 3—4-й день после травмы больная заметила у себя, смотрясь в зеркало, резкое расширение левого зрачка. Левый глаз стал затем легко уставать,—предметы потеряли ясные очертания. Указанные явления и заставили ее обратиться за нашей помощью. Со стороны наследственности у больной отмечается алкоголизм по мужской линии (отец) и туберкулез: из 6 детей ее родителей 4 умерли в возрасте 17—22 лет. Сама больная развивалась нормально. Menses с 15 лет. Замуж вышла 2 года тому назад, имела 1 выкидыш (от падения), с 1916 года болеет малярией, в результате которой появились частые головные боли.

При объективном исследовании у больной обнаружено следующее: при полной сохранности наружных глазных мышц имеется резкий мидриаз слева, там же отсутствие прямой световой реакции, отсутствие содружественной реакции справа налево и, наконец, отсутствие реакции аккомодации и конвергенции с левой же стороны. В остальных отделах двигательная и рефлекторная сфера представляла лишь невыраженный tremor digitorum и небольшое повышение сухожильных рефлексов. Корнеальный рефлекс слева был несколько понижен. Никаких трофических растройств со стороны глаз не отмечалось. Чувствительная сфера была без отклонений. При. перкуссии лобной кости у пациентки возникало неприятное, болезненное ощущение в левом глазу. Левый зрачек не реагировал на болевые раздражения. Зрение левого глаза представлялось несколько пониженным,—контуры видимых предметов неясны. Этот глаз, далее, быстро утомлялся при фиксировании предметов Со стороны симпатической нервной системы отмечались: красный, средней силы дермографизм и положительный рефлекс Dagnini-Ascliner’a (ос. d.= 18, ос. s.=12). Испытание с пилокарпином (4/III 23) дало среднее потение и слюноотделение (64,0 за 30 мин.), малое учащение пульса (на 12 ударов), обоюдосторонний миоз. Со стороны психики отмечалась некоторая внушаемость. Со стороны внутренних органов имелся обоюдосторонний верхушечный процесс в легких. Исследования крови (29/III 23) на RW и Sachs-Georgi дали отрицательный результат. При исследовании, произведенном 24/III 23 в Глазном Отделении Института проф. В. В. Чирковским и его сотрудниками, обнаружено: острота зрения правого глаза 1,0, левого 0,3, поле зрения не изменено, глазное дно нормально, окраска радужной оболочки левого глаза в состоянии мидриаза приблизительно равномерна с окраской радужной оболочки правого глаза.

При дальнейшем наблюдении за больной, отмеченные ранее явления остались без изменений. Повторные введения пилокарпина в левый глаз вызывали через 5 минут сужение зрачка, достигавшее сначала диаметра противоположного зрачка (при этом отмечалось суб’ективно улучшение зрения), а затем и далее—до максимального сужения, когда больной вновь отмечались ухудшение зрения и ломящие боли в глазном яблоке. Миоз длился около 15 минут. При суженном зрачке производились различные болевые раздражения (руки, шеи, груди), вызывавшие отчетливый мидриаз правого глаза и не дававшие никакого изменения левого зрачка. Асфиктический эффект задержки дыхания был ясный для правого глава (мидриаз), отсутствовал на левом. Эзерин также вызывал левосторонний миоз, не изменявшийся от болевых раздражений и задержки дыхания. Под влиянием эзерина отмечалось (11/Ѵ 23) неравномерное сокращение левого зрачка, принявшего на 15-й минуте элипсоидную форму.

Лечение больной состояло в назначении ей пилокарпина и эзерина и ионофорезе раствором йодистого калия (2—5 МА по 5 мин., катод на левом виске). Улучшения от такого лечения, однако, не получилось.

Травма, являющаяся этиологическим моментом в данном случае, произвела, по-видимому, ограниченное кровоизлияние на противоположной стороне, т.е. другими словами, мы имели дело с гэморрагией par contre coup. Этим кровоизлиянием была нарушена целость проводящих нервных путей для мышц левого зрачка.

Вопрос об иннервации движений зрачка, в одинаковой степени интересный для офталмолога и невропатолога, имеет большую клиническую и экспериментальную литературу, охватывающую более двух веков. Из многочисленных работ, касающихся этого вопроса, мне хотелось-бы отметить исследования Н. А. Миславского, В. В. Чирковского и Браунштейна.

Движения зрачка могут быть представлены схематично двумя рефлекторными дугами. Одна из них—миотичесйого действия (n II —corp, quadrig. ant.—mid. n. III—ggl. ciliare—nn. ciliares brèves—m. sphincter iridis) и другая—мидриатического (раздражения sensorium communecentr. ciliospinale—ggl. cerv. sup.—nn. cik longi—m. dilatator iridis). Дуги эти объединены корковым влиянием, тормозящим первую рефлекторную дугу и активирующим вторую (двойное влияние коры, Н. А. Миславский, 1887, 1903). Вторая дуга, мидриатического действия, позволила некоторым авторам сравнивать зрачек с эстезиометром (Schitt et F о а, 1875). Необходимо учитывать и местную автоматик) зрачка,—факт, отмеченный не только для хладнокровных, но и для млекопитающих животных и связанный, по-видимому, с явлениями Blutreiz (Lеwandowsky, 1900).

В данном клиническом случае осталась сохраненной начальная часть рефлекторной дуги миотического действия (существование содружественной реакции направо, сохранение зрения) и нарушенным— путь от мелкоклеточных ядер к левому зрачку. Ввиду отсутствия явлений выпадения со стороны п. Ill sin. поражение представляется возможным локализовать или в самом ggl. ciliare sin., в который непосредственно переходят с’уживающие зрачек волокна из ствола n. III, или же в выходящих из него nn. ciliares breves. Вторая рефлекторная дуга, мидриатического действия, при целости начальной ее части (чувствительные ощущения), ganglionis cervic. sup. (отсутствие других симпатических признаков), поражена также в своей конечной части, вероятнее же всего — по смежности с поражением первой рефлекторной душ, в nn. ciliares longi. Является- ли местом поражения ggl. ciliare с проходящими рядом nn. ciliares longi, или же поражены все ресничные нервы en masse впереди от ggl. ciliare в участке их об’единенного пробега (до расхождения),—установить это затруднительно.