On traumatic pneumothorax with primary gas injection

Abstract

Over the last 10-15 years, treatment of tuberculosis patients with artificial pneumothorax has become widespread and there are many works devoted to collapse therapy in the press; details of the technique, efficiency of treatment, and complications are discussed. Spontaneous pneumothorax (SP) is one of the most dangerous complications of pneumothorax. Under p. p. we understand gas accumulation in pleural cavity in case of lung perforation, as the result of pathological process in the lung, more often of subpleural cavernous cavity breakthrough, caseous focus, or due to lung parenchyma needle trauma while applying pneumothorax.

Full Text

За последние 10—15 лет лечение туберкулезных больных искусственным пневмотораксом получило широкое распространение и на страницах печати встречается большое количество работ, посвященных колляпсотерапии; разбираются детали методики, эффективность лечения, осложнения. Одним из грозных осложнений в течении пневмоторакса, как известно, является спонтанный пневмоторакс (с. п.).

Под с. п. понимают накопление газа в полости плевры при перфорации легкого, как результат патологического процесса в легком, чаще прорыва субплеврально расположенной каверны, казеозного очага, или вследствие травмы паренхимы легкого иглой при наложении пневмоторакса.

В 1933 г. из Воронежского туб. ин-та вышел ряд работ (Свешниковой, Игнатовской), в которых описываются случаи бессимптомного, исключительно благоприятно протекающего с. п. после первичного наложения искусственного пневмоторакса. Равич-Щербо обратил внимание на случаи, где после первичного наложения и. п. при хорошем отрицательном давлении, при небольшом количестве введенного воздуха (2100— 300 куб. с.) врач неожиданно при рентгеноскопии находит значительный пузырь воздуха, хорошо сократившееся легкое, не смещенное средостение. Мы говорим неожиданно потому, что никаких жалоб больной не предъявляет, нет обычной при с. п. одышки, болей в боку, усилившееся кашля, нет температурной реакции. Равич-Щербо это исключительно благоприятное по течению осложнение называет первичным травматическим пневмотораксом в отличие от вторичного травматического пневмоторакса, который получается как следствие разрыва спаек (в результате вмешательства). Равич-Щербо объясняет причину накопления газа в этих случаях проколом иглой паренхимы легкого. Небольшое количество воздуха поступает в плевральную полость, но благодаря тому, что прокол делается в здоровом участке плевры и легкого, перфоративное отверстие вследствие хорошей эластичности легкого быстро закрывается и дальнейшего поступления газа не происходит.

На большом материале по пневмотораксу нашей клиники мы очень часто наблюдали образование сразу большого пузыря, несмотря на небольшое количество впервые введенного газа, быстрое спадение легкого и благоприятное течение. Не отрицая возможности первичного травматического пневмоторакса, ибо в ряде случаев такая травма легкого действительно наблюдается, мы решили проверить: 1) всегда-ли при большом газовом пузыре мы имеем травматический пневмоторакс и 2) не играет ли роль в появлении быстрого спадения легкого эластичность легочной ткани.

Для наблюдения нами было взято две группы б-ых. Первая группа в 38 человек, где рентгенологически (после первично введенного газа) мы обнаружили значительно спавшееся легкое, при отрицательном давлении в полости плевры. И вторая группа в 22 больных, где мы добились относительного колляпса, только после частых повторных вдувании газа.

Для того, чтобы выяснить с чем мы имеем дело в первой группе б-ых, с первичным травматическим пневмотораксом по Равич-Щербо или просто с хорошей ретрактильностью легочной ткани, мы во всех случаях определяли газовый состав плеврального воздуха—количество углекислоты и кислорода. Рассуждали мы таким образом: даем мы обычный атмосферный воздух, содержащий 0,03%- С02 и 20—21% О2, альвеолярный воздух содержит около 5о/о СО2 и 16—17о/о 02. Если бы мы имели хотя бы частичную травму легкого, то состав плеврального газа с поступлением даже небольшого количества альвеолярного воздуха, быстро и резко изменился-бы. Оказалось, что из 38 б-ых в 32 случаях при определении газового состава через 2 часа изменения не произошло. При определении плевральных проб через 24—48 часов нарастало количество СО2 и убывало количестве О2 (в зависимости от различной скорости всасываемости различных газов).

Мы приводим несколько случаев определения газового состава плеврального воздуха из числа 32-х. (Состав плеврального газа определялся в аппарате Гольдана).

Нами взяты из серии проделанных опытов наиболее ярко доказывающих, что здесь не было поступления альвеолярного воздуха через перфоративное отверстие., а следовательно образование большого газового пузыря нельзя объяснить травматическим пневмотораксом.

Но среди 38 б-ых с хорошим колляпсом легкого, после первичного наложения пневмоторакса, мы имели 6 случаев, которые нами диагносцированы, как травматический пневмоторакс. Метод анализа плеврального газа в этих случаях показал, что в первые же часы после наложения пневмоторакса, мы получили значительные сдвиги, указывающие на примесь альвеолярного воздуха к введенному атмосферному.

Прокол иглой паренхимы легкого и поступление альвеолярного воздуха (содержащего большой % С02) в плевральную полость значительно изменил состав первоначально введенного туда атмосферного воздуха. Определение состава воздуха через 24 и 48 час. позднее уже дало незначительные колебания в показателях С02 и 02, повидимому, перфоративное отверстие закрылось.

Как видно из вышеизложенного, лишь в 6-ти случаях мы имели дело с травматическим пневмотораксом, в остальных-же 32,—причину образования быстрого спадения легкого, мы считаем зависящей от состояния эластичности легочной ткани. Спадение легкого обусловлено хороша сохранившейся эластичностью легочной ткани.

Оказалось, что в эту группу вошло значительное количество б-ых (19 чел.) со свежими инфильтративными чаще односторонними процессами. Это больные с анамнезом, указывающим на недавнее начало болезни с „гриппа“ „малярии“ или неожиданного кровохаркания, В 7 случаях б-ые pneumonia caseosa, в 2-х случаях подострый милиарный туберкулез, где был наложен двухсторонний искусственный пнеймоторакс и, наконец, 2 больных со свежими гематогенными верхушечными высыпаниями и односторонним распадом. Наши дальнейшие наблюдения, которые еще но вошли в настоящую работу, говорят за то, что обычно быстрое спадение легкого с образованием значительного газового пузыря мы имеем у б-ых со свежими, не далеко зашедшими процессами обычной изолированной чахотки или свежими гематогенными высыпаниями, когда нет еще мощного развития соединительной ткани и не вовлечена в процесс плевра.

И, наоборот, как мы уже сообщали выше в нашу разработку вошла еще группа б-ых в 22 чел., где мы долго и упорно добивались сдавления легкого, где только при повторных частых инсуфляциях мы получили некоторый эффект. Оказалось, что в эту группу вошли больные с обычной изолированной чахоткой, с давностью заболевания не меньше 6 мес.— 1 г., с значительным развитием фиброзной цирротической ткани и одновременного распада (типа phthisis ulcero fibrosa).

Во всех этих старых случаях рубцовая ткань пронизывает легкое и, по удачному выражению Фурмана, действует как проволочный скелет в лепном производстве. Таким образом, потерей эластичности легочной ткани, потерей ее ретрактильности следует объяснить, что в ряде старых случаев, несмотря на отсутствие спаек, легкое с трудом поддается сжатию.

На основании наших наблюдений можно сделать следующие выводы:

1) При первичном наложении искусственного пневмоторакса, при небольшом количестве введенного воздуха, наблюдается в ряде случаев^ быстрое образование большого газового пузыря.

2) В таких случаях образование большого газового пузыря не сопровождается никакими субъективными расстройствами (обычными при спонтанном пневмотораксе).

3) Такое быстрое спадение легкого объясняется в одних случаях первичным травматическим пневмотораксом, в других причина образование быстрого спадения легкого лежит в хорошей эластичности легкого.

4) Последние мы наблюдаем при свежих процессах типа раннего инфильтрата, верхнедолевого лобита, или свежих гематогенных высыпаниях.

5) При старых процессах с длительной интоксикацией, с развитием соединительной ткани в арматуре легкого, наблюдается медленное образование газового пузыря, несмотря на отсутствие спаечного процесса.