The role of laryngoscopy in the diagnosis and therapy of pulmonary laryngeal tbc

Abstract

One of the most frequent specific complications of pulmonary tbc, especially in the setting of residual ability to work, is laryngeal tbc. Most laryngeal complications occur among forms of hematogenous-disseminated tbc, where laryngeal tbc occurs 2-3 times more frequently in bacillary groups than in other forms.

Full Text

Одним из наиболее частых специфических осложнений легочного тбк, особенно в условиях еще сохранившейся остаточной трудоспособности, является тбк гортани. Больше всего гортанных осложнений наблюдается -среда форм гематогенно-диссеминированного тбк, где в бациллярных группах тбк гортани встречается в 2—3 раза чаще, чем при других формах.

По секционному материалу за последние 4 года % гортанных осложнений = 63,5% (пр. Кернер). Туберкулез гортани—всегда явление вторичное по отношению к туберкулезу легких. Даже в тех случаях, когда первым диагносцируется тбк гортани, а клинически, бактериоскопически и рентгеноскопически ничего не находят,—даже и здесь, тщательная рентгенограмма открывает гематогенную диссеминацию в легких (Блох, Биншток, Добромыльский и др.).

Если первично диагноснируемый тбк гортани не является заболеванием стационарным, то рано или поздно, обычно в пределах месяцев, обнаруживается и бациллярная мокрота. Это почти как правило встречается в случаях наступления казеизации в гортани. Нередко бывает, что диагностика тбк гортани совпадает во времени с появлением бациллярной мокроты. Однако, чаще всего тбк легких с бациллярной мокротой задолго предшествует тбк гортани.

Здесь необходимо отметить очень важное обстоятельство, заключающееся в том, что почти в половине случаев диагностика тбк гортани бывает раньше или одновременно с обнаружением бациллярной мокроты. Этим самым на врача фтизио-ларинголога возлагается большая ответственность по вылавливанию главным образом „инаперцептных“ форм не только гортанного, но и легочного тбк. В этом смысле гортанное зеркало может сыграть не менее важную роль, чем рентген при обнаружении ранних, инфильтративных и вообще клинико-лабораторно не воспринимаемых форм тбк легких. Надо даже думать, что ларингоскопия здесь может быть более эффективна, чем рентгеноскопия.

Так, напр., на 10.000 с лишним рентгеноскопий первичных больных в тубдиспансере № 7 в Москве, обнаружен тбк различных форм только в 15,8%, а ранних форм всего 4,5%. При чем все эти 10.000 человек были направлены врачами в диспансер, как подозрительные и больные тбк (д-р И. Б. Бейлив). С другой стороны, в санатории ЦУСТРАХ'а имени Ленина „Прозоровка“ в 1932 г. из общего числа поступивших было обнаружено 6°/о с бессимптомными формами гортанного тбк, и 40о/_о коек гортанного отделения были заняты больными недиагносцированными на местах в смысле тбк гортани (д-р Вербов).

Ларинголог, ad oculus, определяя изменения в гортани специфического тбк характера, направляет больного к фтизиатру. Последний в явных случаях дает ответ о качественной диагностике тбк легких. Если путем физикального исследования при отриц. мокроте ничего особенного не находят, то рентгеноскопия обнаруживает тяжи, шварты, старые очаги и пр. фиброзные изменения, характеризующие закрытые формы тбк легких. Наконец, если и рентгеноскопия не в состоянии выявить легочные изменения, то хороший рентгенснимок открывает гематогенно-диссеминированный тбк легких. Таким образом ларинголог при помощи гортанного зеркала сигнализирует о наличии закрытых и гематогенно-диссеминированных формах тбк легких. Следя затем за дальнейшим течением гортанного тбк, ларинголог, в случае наступления распада в ней, ульцерации, или казеизации дает второй сигнал терапевту. В это время следует особенно внимательно следить за легкими и часто исследовать мокроту на ВК. Все это важно, чтобы не упустить подходящее время для применения активных методов лечения (в первую очередь искусственный пнеймоторакс).

Естественно, что своевременный и простой способ ларингоскопии должен заставить обратить внимание и на легкие.

Промежуток времени между диагностикой тбк гортани и появлением бациллярной мокроты меньше, чем промежуток между первичным появлением бациллярной мокроты и последующим заболеванием гортани. В первом случае проходит в среднем 6 месяцев, а во втором 22 месяца. Это различие необходимо знать, чтобы ориентироваться в лечебно-профилактических мероприятиях и более тщательно и часто делать исследования мокроты. Указанные сроки можно детализировать.

Цифры эти ориентировочны, но тенденция проглядывает довольно ясно» Несомненно только то, что при первичной диагностике тбк гортани, ждать долго бациллярную мокроту не приходится. Очевидно, что рассуждение это касается только в ограниченной степени стационарных инфильтратов гортани.

Среди больных, имеющих только 1 анализ ВК + довольно много таких, которых можно отнести к потерявшим ВК, т. к. у них отсутствует мокрота и результаты лечения очень хорошие, вплоть до клинического излечения. По другим уточненным данным мы имеем, примерно, 12о/_о теряющих ВК за время лечения в Ин-те.

Возникает вопрос, когда гортанно-легочный тбк протекает лучше. Тогда ли, когда он появляется после бациллярной мокроты, или когда предшествует ей? Поскольку мы имеем дело в конечном счете с открытым гортанно-легочным тбк, при котором, как увидим дальше, искусственный пневмоторакс применяется редко и в большинстве неудачно, прогноз ясен сам собою. Однако, можно отметить некоторое различие в течении, даже за короткий срок пребывания в Институте.

группу, где прежде было заболевание гортани, а потом уже появилась бациллярная мокрота. Эти предварительные данные должны быть проверены и уточнены. Давность легочных симптомов по нашему материалу—3 г. 5 мес. (в среднем); давность заболевания гортанью 1 г. 2 мес., то есть мы имеем больных с долгим анамнезом, и даже в отношении гортанного тбк, не свежих.

По полу—85,5°/о мужчин и 14,5 женщин. 72,4% женщин до 30-летнего возраста. Свыше 40 лет на всем материале мы встретили всего несколько женщин. Основная масса больных женщин (41,4%) падает на возраст от 25 до 29 лет.

Основной массив мужчин (42,5%) отодвигается к более пожилому возрасту— 30—39 лет.

Распределение больных по профессиям условно, и материал Института не может в этом смысле отражать истинного положения дела.

По социальному составу служащие значительно превалируют. Не работающих инвалидов немного — всего 14%. Остальные в той или иной мере сохранили трудоспособность.

Представляет интерес частота наблюдаемых деструкций и каверн в легких при легочно-гортанном туберкулезе. На всем нашем материале мы получили следующие цифры:

Каверн—48% деструкций—12%, без каверн и деструкций—40%.

Мы не претендуем на твердую устойчивость этих чисел и смотрим на них, как на ориентировочные данные. Все же имеется яркая демонстрация взаимоотношений между характером бацилловыделения и распадом легочной ткани. Единичные случаи каверн у небацилляров сомнительны вообще, и рентген также не дает ясных указаний. Лечение гортанно-легочного тбк искусственным пневмотораксом (и. п.) происходит реже, чем при легочном, при чем в большинстве случаев это неудачные и незаконченные пнеймотораксы.

Из 402 больных лечились и. п.—72 ч., т. е. 17,9%. Из этих 72 случаев в 39 (54%) и. п. был оставлен. Больше всего оставленных и. п. в группе умерших. Из 89 умерших и. п. лечились в разное время—13 человек, у 8 он был оставлен и только у 5 ч. поддерживался.

Итак, в группе умерших и. п. был лишь у 5,6%, при чем и эти и. п. играли роль паллиативного метода лечения.

В подтверждение и объяснение вышеуказанного считаем нелишним привести таблицу из другой нашей работы (д-р С. М. Шебшаевич), дающей представление о частоте оставленных и. п. и неудачных попыток к наложению и. п. Материал этот обнимает более 600 случаев и. п. в основном при тбк легких.

Нам следует выяснить вопрос большой принципиальной важности. Можем ли мы смотреть на коллапсотерапию (и_. п.) как на широкое мероприятие, имеющее значение социально-терапевтического фактора? Результаты и. п. с восстановлением трудоспособности и обезбацилливанием не так ярки, как об этом можно судить по непосредственным и ближайшим результатам. Обзорные и сводные работы целого ряда авторов (George Hurrel, Schroder, Oberhausen) и др_. свидетельствуют, что при и. п. получается около 30% хороших стойких отдаленных результатов. При этом следует иметь в виду, что бациллярные больные лечатся и. п. не более как в 30—35%. Сделав соответствующий расчет мы увидим, что и. п. с отдаленным успехом может быть применен в 9—10% всего бациллярного актива. В отношении осложненной группы легочно-гортанных больных этот успех по нашим предварительным вычислениям не будет превышать и 5%.

Для всякого ясно, что в немалой степени это объясняется запоздалым вмешательством или тем, что пропускаются все сроки к возможности для подобного вмешательства. При правильной организации работы ларинголога и тесном контакте его с фтизиатром можно выловить для своевременного вмешательства немало легочно-гортанных больных.

Выводы

1. Ларингоскопия является важным методом исследования в обнаружении „инаперцептных“ форм легочного тбк.
2. При диагностике тбк гортани, без физикальных данных в легких С абациллярной мокротой—рентгеноскопия и рентгенограммы открывают так наз. „закрытый“ туберкулез, и в частности, гематогенно-диссеминированные формы его. Наступление распада в гортани должно сигнализировать о приближении казеизации в легких и появлении ВК в мокроте.
3. Со времени диагноза тбк гортани до появления бациллярной мокроты проходит в среднем 6 месяцев.
4. В этих случаях необходимо фиксировать внимание фтизиатра на возможности применения активных методов лечения, главным образом и. п., недостаточно применяемого в настоящее время при легочном и в особенности при легочно-гортанном туберкулезе.