Relaxatio diaphragmatica

Abstract

On 12/XII 1928, Kolya S., age 9, was admitted to the department with a mild form of scarlet fever. The anamnesis revealed that the patient had had measles, chickenpox, malaria, and pneumonia twice; there was no indication that he had pleurisy. The mother had severe typhoid fever during the last months of pregnancy. According to his relatives, the child did not differ much from the other children, but still he had shortness of breath somewhat more often than his companions after a little physical exertion.

Full Text

12/XII 1928 года в отделение поступил Коля С., 9, лет, с легкой формой скарлатины.

Из анамнеза выяснилось, что больной перенес корь, ветрянку, малярию, два раза воспаление легких; нет никаких указаний на перенесенный плеврит. Мать во время последних месяцев беременности болела тяжелым брюшным тифом. Со слов родных видно, что ребенок мало отличался от других детей, но все же у него несколько чаще, чем у товарищей, наблюдалась одышка после небольшого физического напряжения.

При осмотре больного было отмечено, что левая 1/2 клетки представляется более выпяченной, удлиненной и с несколько более расширенными промежутками, чем правая. Толчок сердца с полной отчетливостью можно было ощупать в 4-м межреберьи на 1/2 см. вправо от lin. stern, dex.

В соответствии с этим сердце оказалось смещенным вправо и нами границы его были определены следующие: левая несколько левее lin. stern, sin правая— lin. parastern, dex., верхняя—3-е межреберье. Тоны сердца с наибольшей отчетливостью выслушивались на месте ощупывания сердечного толчка.

При таких результатах исследования в первый момент явилось предположение о том, нет ли у больного situs viscerum inversus. Однако, при исследовании органов брюшной полости нами была определена плотноватая и слегка чувствительная печень на 4 пальца ниже правой реберной дуги, при чем ее верхняя граница определялась в пределах нормы, плотноватая селезенка на 1 палец ниже левой реберной дуги; толщиной в указательный палец, урчащий coecum в правой подвздошной впадине и, наконец, толщиной в карандаш, совершенно отчетливо прощупываемая S-romanum в левой подвздошной впадине.

Таким образом было очевидно, что в данном случай situs viscerum inversus не имеет места и что правостороннее положение сердца зависит не от этой аномалии, а от причин, каковые нам надлежало выяснить.

Возникало предположение, не послужили ли здесь причиной смещения сердца такие патологические процессы в легких или плевре, как сморщивание их, наличие экссудата, опухоль, левосторонний пневмоторакс.

При исследовании груди мы получили следующее: справа нормальные данные, слева в верхней части грудной клетки нормальный легочный звук, приблизительно в области 2-го межреберья по подмышечным и лопаточной линиям, переходил книзу в барабанный звук. При аускультации на месте этого барабанного звука мы определяли резко ослабленное дыхание; иногда при последующих исследованиях, тут же по подмышечным линиям в области 3—4 ребер нам удавалось выслушать кишечное урчание.

Могла возникнуть мысль о возможности у больного левостороннего пнеймоторакса, в пользу чего говорили некоторое выпячивание, барабанный звук и расширение межреберных промежутков в левой ¹/₂ грудной клетки. Однако, отсутствие патологических изменений в легких (tbc), а также—в особенности—наличие кишечного урчания на месте барабанного звука заставили нас от этого предположения отказаться и искать других объяснений.

Данные исследования грудной клетки также не давали нам указании на возможности у больного экссудата в левой плевральной полости либо протекшего плеврита справа. Не было также никаких указаний на опухоль слева. Исключив перечисленные заболевания, мы выдвинули предположение о том, что причиной смещения сердца в нашем случае является та редкая аномалия диафрагмы, которая определяется как relaxatio diaphragmatica.

В дальнейшем при повторных исследованиях мы обнаружили у больного удивительную изменчивость анатомических отношений органов: сердце оказывалось при этом иногда еще больше сдвинутым вправо, селезенка иной раз совершенно исчезала и не могла быть определена при самой тщательной пальпации, иной раз отчетливо выступала из-под реберной дуги; в левой % грудной клетки в области тимпанита мы изредка определяли полосы притупления от 5—7 либо 8 12 ребро и кроме того барабанный звук по временам приобретал притупленно-тимпанический характер. Отчего же могла зависеть эта изменчивость анатомических отношений органов?

Наличие у больного левостороннего повышения диафрагмы, т. е. r. d. могло объяснить эту сложную картину явлений. Эту перемену отношений органов и явлений в них можно было объяснить степенью наполнения желудка и кишечника, т. к. раздуваясь и наполняясь (газами, жидким или более плотным содержимым) они отодвигали в большей или меньшей степени расслабленную диафрагму, а также сердце вправо и таким образом изменяли его границы.

Также точно степенью наполнения каловыми массами и газами кишечника, частью помещающегося в выпяченной левой ¹/₂ диафрагмы в грудной полости, могла быть объяснена переменчивость перкуторных явлений в левой нижней части грудной клетки. Полосы притупления, которые мы определяли у больного то выше, то ниже, можно было объяснить перемещением увеличенной селезенки вверх и вниз, подвижной благодаря слабости ее связочного аппарата и понижения тонуса диафрагмы. Таким образом, данные пальпации, перкуссии, аускультации и, наконец, данные наблюдения больного укрепили наше предположение о существовании у больного r. d.

Подтверждение всему этому, конечно, должно было дать рентгеновское исследование, которое в распознавании г. d. имеет решающее значение.

Диагноз рентгенолога (Ф. П. Богатырчук):

Relaxatio diaphragmatica sin. dyslocatio cordis, eventratio viscerum.

Нужно сказать, что представляет большие трудности, граничащие иногда с полной невозможностью дифференцировать relaxatio diaphragmatica с одной стороны и hernia diaphragmatica с другой.

Грыжа диафрагмы, т. е. внедрение органов брюшной полости в грудную полость через отверстие в диафрагме, сопровождается очень часто теми же признаками, что и r. d. Значительную помощь в решении этого трудного вопроса оказывают анамнестические данные: если больной указывает, что подвергся какой-либо травме или был ранен в грудную клетку, при чем можно предположить также ранение диафрагмы, то в таком случае постановка диагноза облегчается в значительной мере в пользу грыжи Что касается субъективных ощущений, то больные при hernia diaphragmatica почти всегда жалуются на более или менее резкие ощущения в груди, давление и тяжесть в области сердца, сердцебиения, а также на пищеварительные расстройства. Такие же расстройства со стороны сердца и желудочно-кишечного аппарата бывают при r. d., однако при грыже они большею частью значительно интенсивнее выражены. Мы можем еще отметить, что сердце при r. d. больше чем при грыже смещается в правую сторону и вообще dextropositio cordis является гораздо более постоянным при r. d.,чем при h. d.

Для дифференцирования этих двух патологических состояний решающее значение имеет рентгеновское исследование. Если мы при этом находим желудок, colon под диафрагмой, а сама диафрагма проэцируется ввиде совершенно правильной дугообразной линии, то мы, конечно, в этом случае можем говорить о r. d.; при h. d. мы эти органы находим над диафрагмой, т. к. они внедряются в грудную полость через грыжевое отверстие. В нашем случае мы не можем отметить у больного никаких субъективных ощущений, в его анамнезе нет каких-либо указаний на травму, которая могла бы повредить диафрагму и таким образом способствовать образованию диафрагмальной грыжи и, наконец, при рентгеновском исследовании мы получили у него ясно очерченную линию диафрагмы с расположением под ней желудка и кишек, т. е. таким образом у больного исключалась грыжа диафрагмы и устанавливался диагноз r. d,

У постели больного о r. d, клиницисты обычно редко вспоминают. Можно думать, что эта аномалия встречается чаще, чем она распознается и описывается.

В прежнее время проф. Малков описал один свой случай и известные ему в литературе 3 случая r. d. Что эта аномалия встречается чаще, чем это можно было бы предположить, указывают, напр., данные Hitzenberger’а. который за 8 лет имел 20 случаев r.d. Besene lones в 1916 г. подсчитал в литературе 45 случаев этой аномалии. К d., как всеми авторами указывается, обычно имеет место в левой 7г диафрагмы, которая при этом резко атрофирована и истончена. Что касается случаев правосторонней r, d., то таковые при дальнейшем исследовании или на аутопсии оказывались ничем иным,как диагностическими ошибками; во всяком случае нужно полагать, что этот вид аномалии либо никогда не наблюдается, либо наблюдается чрезвычайно редко. Диллон считает, что главной причиной левосторонней r. d. является скопление в желудке и кишках газов, которые устремляются кверху и впячивают в грудную полость диафрагму, тонус каковой под влиянием тех либо других патологических моментов потерян; этих моментов совершенно нет с правой стороны, т. к. печень, благодаря своему весу и массивности, скорее способствует снижению правой ¹/₂ диафрагмы, нежели ее повышению.

Этиология r. d. нам пока неизвестна. Многие авторы считают, что и. phrenicus принимает большое участие в возникновении этой аномалии. Так, например, Шпирт указывает в своем случае r. d, что таковое произошло под влиянием, плевральных сращений, сдавивших n. phrenicus и таким образом вызвавших стойкую его атрофию.

Проф. Малков, совместно с проф. Линденманом, произвели у 4-х собак перерезку диафраг. нерва и у 2-х из них, оставшихся в живых, они потом находили диафрагму резко истонченной с атрофированным мышечным слоем. Таким образом с известной степенью вероятия, можно считать, что поражения диафрагм, нерва приводят к образованию r. d. Нельзя, конечно, утверждать, что эта аномалия бывает исключительно благодаря повреждению диафрагм, нерва, т. к., повидимому, некоторое значение еще нужно придавать межреберным нервам, которые также наряду с диафрагм, нервом принимают участие в иннервации диафрагмы (Шпирт). Кроме того, японскими исследователями (Nocajama) производилась экстирпация ganglion coeliacum, что также по их словам приводило к образованию r. d Однако, все эти данные не решают еще вопроса и нужно сказать, что каких-либо более определенных сведений о происхождении этой аномалии у-нас нет. Субъективно при r. d. больные испытывают чрезвычайное многообразие ощущений, которые иногда могут достигать довольно значительной интенсивности. Больные жалуются на сердцебиение, урчание в области груди, чувство сжимания и боли в области сердца, боли позади грудины, которые часто отдают в руки (чаще в левую руку). Таким образом клиническая картина иной раз напоминает собою Angina pectoris.

Кроме того при r. d. больные нередко испытывают чувство давления и боли в области желудка, совершенно напоминающие собою боли при ulcus ventriculi. И, наконец, изредка у этих больных нам приходится наблюдать недостаточно свободное прохождение пищи через пищевод, что объясняется отклонением желудка (pars cardiaca) вверх и изгибом пищевода; при этом они с сравнительной легкостью глотают большие куски пищи, расправляющие пищевод, и с трудом маленькие, не могущие это сделать. На ряду с этой разнообразной, а иногда и очень тяжелой картиной б-ни, наблюдаются случаи r. d., где никаких субъективных расстройств не бывает и наш больной служит тому лучшим примером.

При осмотре грудной клетки Hitzenberger и др. авторы в сл. r. d. описывают удлинение и расширение нижней части груди и кроме того расширение межреберных промежутков; левая 7s грудной клетки может при этом совершать различной величины экскурсии: наименьшие в области 2-го и наибольшие в области 5-го ребра. Феномен Litten’a слева часто отсутствует. Может быть выражен феномен Duchénn’а (впячивание области epigastrium’a при вдохе и выпячивание при выдохе). Оба эти феномена в нашем случае ясно были выражены.

При перкуссии сверху вниз мы получаем в левой 1/2 грудной клетки барабанный звук, книзу переходящий в притупление, вследствие наличия жидкости в желудке; если дать больному выпить стакан воды, то граница притупления может повыситься, т. к. количество жидкости в желудке увеличивается.

При перкуссии сердца границы его, как мы уже говорили, оказываются в большей или меньшей степени смещенными в правую сторону. Это dextropositio cordis наблюдается при r. d. весьма часто, но не абсолютно постоянно и некоторыми авторами описываются случ. этого заболевания без какого либо смешения серце в правую сторону.

При аускультации легких в области барабанного звука мы можем отметить резко ослабленное дыхание, ослабленное голосовое дрожание и, наконец, кишечное урчание различной интенсивности

При рентгеноскопии больного с r. d. левая ¹/₂ диафрагмы определяется значительно выше, чем правая и достигает иногда 2-го ребра. При спокойном дыхании левая % диафрагмы либо вовсе не дает никаких колебании, либо эти колебания весьма незначительны; при инспирации можно бывает отметить, что самая верхняя точка диафрагмы движется в медиальном направлении, каковое движение усиливается при глубоком дыхании. Многими авторами описывается пародоксальное дыхание, иногда временно появляющееся и исчезающее у того же больного.

На экране можно бывает отметить небольшие перистальтические движения диафрагмы, передающиеся последней от желудка; под диафрагмой определяется colon в различной степени наполнения и желудочный пузырь, который может уменьшаться и увеличиваться соответственно движениям диафрагмы. Что касается прогноза данного заболевания, то нужно полагать, что, вероятно, r. d. не оказывает заметного влияния на продолжительность жизни: некоторыми авторами описываются больные, благополучно прожившие до 60—70 летнего возраста. Но все же r. d. может осложнить течение некоторых заболеваний дыхательных путей, например, пневмонии, плеврита и т. д.

Нужно, между прочим, опасаться производить пункцию у таких больных, т. к. таким путем мы рискуем проколоть петли кишек, находящиеся во впячивании левой % диафрагмы и дающей порой притупление в левой нижней % грудной клетки.

Лечению в случаях r. d. отводится весьма скромное место. Правда, в особо тяжелых случаях некоторыми врачами была произведена резекция расслабленной и впяченной в грудную клетку диафрагмы с последующим зашиванием дефекта. Трудно что-нибудь сказать о результатах этой операции, т. к. нет еще достаточного количества наблюдений.

Необходимо в заключение отметить, что особенностью нашего сл. является большая подвижность и смещаемость селезенки. Очевидно, мы имеем у нашего больного дело с врожденной аномалией (удлинением, слабостью) связочного аппарата селезенки, т. е. с аномалией, аналогичной той, которая коснулась и левой ¹/₂ диафрагмы.

Обе эти аномалия —связочного аппарата селезенки и левой ¹/₂ диафрагмы, очевидно, врожденного происхождения и носят однообразный характер. Нигде в литературе мы не нашли указаний на такое сочетание патологических явлений. Возможно, что некоторую роль играло в этом малярийное увеличение селезенки.