Cовременные методы диагностики рака яичников

Аннотация

Неудовлетворительные результаты лечения злокачественных опухолей яичника объясняются поздней обращаемостью больных и довольно частыми ошибками в диагностике. Процент запущенных форм рака яичника остается высоким—80 и более [4, 13 и др.].

Полный текст

Усилия ученых за последние годы направлены на разработку методов своевременной диагностики рака яичников: рентгенологических (гинекография, биконтрастная пельвеография, флебокавография, лимфоаденография и др.); эндоскопических (кульдо-лапароскопия); цитологических (исследования пунктатов заднего свода — кульдоэксцизии, асцитической или плевральной жидкостей) и др.

Рентгенография органов малого таза на фоне пневмоперитонеума [2, 6, 8, 11, 14, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 29, 30] приобретает большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей яичников у девочек, девственниц и тучных женщин. Метод способствует правильной топической диагностике опухолей, уточнению их взаимоотношения с органами малого таза. Хотя на основании пневмогинекограмм нельзя отдифференцировать воспалительные процессы придатков матки и доброкачественные опухоли матки от злокачественных, тем не менее в ряде случаев только после гинекографии можно подтвердить или отклонить необходимость операции. Так, по данным Я. П. Манкевича, у 24 из 85 женщин было снято подозрение на опухоль яичника, и больные были избавлены от чревосечений.

Биконтрастная пельвеография (двойное контрастирование) используется значительно реже, когда рентгенопельвеограмма не позволяет четко отличить контуры матки от опухолевидных образований в малом тазу. Так как гонадная доза при рентгенологическом исследовании никогда не бывает равна нулю и при этом методе делают минимум 3 снимка, что, по измерениям А. Цецулеску (1961), соответствует дозе 2—3 р, И. М. Грязнова (1965) справедливо считает этот метод допустимым только по строгим показаниям и в случаях неясной картины пельвеографического снимка.

Гонадное воздействие рентгеновских лучей, опасности, связанные с техникой наложения пневмоперитонеума (подкожная эмфизема, повреждение внутренних органов, газовая эмболия, образование пневмоторакса, медиастинальной эмфиземы и др. [6, 25]), определенные противопоказания (заболевания сердца, легких, воспалительные и спаечные процессы в брюшной полости и др.) ограничивают использование газовой и биконтрастной пельвеографии; она возможна только в квалифицированных гинекологических учреждениях по ограниченным показаниям.

Тазовая флебокавография в онкогинекологической практике применяется сравнительно недавно [3, 6, 7, 9, 29, 38, 43, 46, 48].

При внутривенном и внутрикостном способах введения контрастного вещества, как правило, получается изображение только париетальной системы вен, в то время как внутриорганный (маточный) способ дает изображение и висцеральной, и париетальной систем тазовых вен. Злокачественные опухоли яичников, распространяясь за пределы пораженного органа, могут вызвать те или иные изменения в венозной системе вследствие инфильтрирующего роста в окружающие ткани и органы, и это находит свое отражение на флебограммах. Хорошо определяются на флебограмме метастатически пораженные лимфатические узлы (вследствие низкого давления в венах и эластичности их стенок).

Я. Маршалек и Л. Женишек (1963) указывают, что внутриматочная флебография может быть использована для дифференциальной диагностики между опухолями матки и опухолями или воспалительными изменениями придатков матки. В основе этого лежит заполнение при висцеральной флебографии сосудистой системы опухолей матки и ее незаполнение при опухолях яичника. И. М. Грязнова (1965), проведя внутриматочную флебографию у 50 женщин, установила, что при кистозных опухолях яичника на флебограммах можно увидеть сосудистый контур, соответствующий венозной системе капсулы опухоли.

Наибольшее распространение как диагностический метод в онкогинекологической практике получила прямая лимфоаденография, впервые предложенная в 1954 г. Кин- мос и Тейлор. В нашей стране этот метод введен в практику и модифицирован в 1961 г. Б. Я. Лукьянченко, перу которого и принадлежит вышедшая в 1966 г. монография «Лимфография».

Рак яичников в соответствии с анатомией отводящих лимфатических путей метастазирует главным образом непосредственно в поясничные лимфатические узлы, реже в паховые и подвздошные, доступные для исследования с помощью прямой лимфографии.

Колет (1958) у всех 5 исследованных им больных раком яичников выявил на лимфограммах метастазы в лимфатических узлах. Пикард и соавт. (1964) обнаружили поражение лимфатических узлов у 2 женщин с дисгерминомой яичника и у 1 с эпителиомой.

К настоящему времени накоплен большой опыт по клиническому использованию лимфоаденографии в онкогинекологической практике. Техническая сторона методики отработана и не вызывает принципиальных разногласий у исследователей. Споры, нередко принципиальные, возникают по поводу интерпретации рентгенологической картины. Затруднения вызывает трактовка поражения лимфатических сосудов (стаз, коллатерали, растяжение) и узлов (размеры, форма, контуры, структура), дифференцирование метастатического поражения лимфоузлов с их первичными поражениями (лимфома, лимфосаркома, лимфогрануломатоз, хроническая лимфатическая лейкемия и др.) и воспалительными (лимфаденит, инфильтрация) или инволютивными (фиброзно-липоматозный процесс по И. А. Ланцбергу, 1967) изменениями.

Кейзер, Фрисчер (1964) полагают, что рентгенологически можно выявить метастатические очажки в узле размером не менее 4—5 мм; Б. Я. Лукьянченко (1966), Бам, Брон (1963) считают; что дефект наполнения можно трактовать как метастаз, если его площадь составляет не менее 25% площади лимфоузла.

Трудности в интерпретации рентгенологической картины и обусловливают ошибочную диагностику. Так, Гогенфельнер и соавт. (1965) получили совпадение данных лимфографии с гистологическими только у 86% больных раком урогенитальной системы; Фукс (1962) —у 85%; Фрисбир (1966) отметил совпадение данных лимфографии с клиническими у 63% исследованных женщин, больных раком яичников.

Сибер (1966), исследуя 75 больных, из которых 45 имели рецидивы гинекологического рака, нашел, что только 2/3 метастазов были выявлены лимфографией. Причины этих расхождений автор видит в небольшой величине метастазов, которые можно принять за неспецифические воспалительные изменения в лимфоузле; не исключена возможность скрытия пораженного узла другими, непораженными узлами. Не следует игнорировать и тот факт (Б. Я. Лукьянченко), что часть метастатически пораженных тазовых лимфоузлов может выпасть из поля зрения ввиду их незаполнения контрастным веществом.

Осложнения, связанные с лимфографией (инфицирование раны, лимфангоит, жировая эмболия, блокирование путей лимфооттока, разрывы лимфососудов, определенное повреждающее действие масляных контрастных веществ на лимфоидную ткань, реакция организма и т. д.) не связаны со значительным риском для больных, имеют преходящий характер, что дает основание пренебречь ими при исследовании онкогинекологических больных.

Идея использования эндоскопических методов диагностики принадлежит нашему отечественному ученому Д. О. Отту. В 40-х годах эта методика получила широкое распространение в гинекологических клиниках зарубежных стран [41, 49]. В нашей стране эндоскопические методы диагностики в гинекологии вошли в практику только в последние годы [4, 5, 6, 8, 16, 18, 19, 22 и др.].

Использование визуальных методов исследования (лапаро-кульдоскопия) дает возможность не только установить локализацию опухоли в малом тазу и дифференцировать ее с опухолями соседних органов, но в ряде случаев и определить природу ее, а также степень распространения. Это позволяет у части больных избежать чревосечений (по данным Д. В. Николаевой — у 30,3% женщин).

Д. В. Николаева (1966) отдает предпочтение кульдоскопии, обеспечивающей спонтанный пневмоперитонеум в коленно-локтевом положении, хорошее смещение кишечника к диафрагме, менее болезненное вхождение троакаром, исключая случаи, когда отсутствуют условия (сохранение девственности, атрезия и сужение влагалища, наличие в дугласовом пространстве опухоли, плоскостные сращения с кишечником, фиксированный загиб матки кзади и др.).

И. М. Грязнова (1966), В. А. Покровский и соавт. (1967) рекомендуют производить лапаро-кульдоскопию при подозрении на опухоль яичника в начальной стадии, когда обычные методы не дают четких результатов, при затруднениях в дифференциальной диагностике между опухолью яичника и матки, опухолью яичника и воспалительными изменениями придатков матки, генитальной и экстрагенитальной опухолью. Необходимость в лапароскопии может возникнуть у больных с асцитом, когда диагноз колеблется между генитоперитонеальным туберкулезом и опухолью яичника (В. А. Покровский, 1967).

Н. М. Дорофеев (1961) произвел эндоскопию брюшной полости 54 больным, среди них у 6 визуально были обнаружены злокачественные опухоли яичника.

В. А. Покровский и соавт. (1967) использовали эндоскопические методы для распознавания или исключения рака яичников у 82 больных. У 4 больных был заподозрен рак яичников (4,8%), что получило гистологическое подтверждение при оперативном вмешательстве.

Е. В. Трушникова и соавт. (1967) из 117 больных, которым была произведена эндоскопия по поводу подозрения на опухоль яичников, у 58 обнаружили опухоли яичников, из них у 15 — малигнизированные.

Доранжон и Пальмер (1962) у 7 женщин из 25 осмотренных с помощью эндоскопии выявили первичную вегетирующую опухоль яичника.

При необходимости И. М. Грязнова (1965), Е. В. Трушникова и соавт. (1967) рекомендуют дополнять эндоскопию пельвеографическим исследованием.

Как известно, современные эндоскопические инструменты позволяют пунктировать опухоль яичника и взять биопсию с целью гистологического анализа, к чему прибегают отдельные исследователи [8, 26]. Многие же авторы [6 и дрJ относятся отрицательно к биопсии и пункции опухолей половых органов во время эндоскопии, учитывая опасность диссеминации в случае злокачественной природы опухоли.

Технические трудности использования эндоскопических методов, ряд осложнений, связанных с методикой (газовая эмболия, травма троакарной иглой, кровотечения и др.), определенные противопоказания (заболевания сердца и легких, спаечные и воспалительные процессы в брюшной полости и малом тазу и др.) не позволяют эндоскопическим методам распространиться повсеместно, делают их достоянием лишь квалифицированных учреждений. Тем не менее сопоставление эндоскопических и операционных диагнозов позволяет заключить, что эндоскопия опухолей яичников является объективным, точным и достоверным методом диагностики, позволяющим в ряде случаев избегнуть диагностического чревосечения.

Ценную информацию при раке яичников дает цитологическое исследование мазков, полученных путем пункции заднего свода (кульдоэксцизии) [36, 37], или из асцитической либо плевральной жидкостей, полученных путем пункции брюшной и плевральной полостей [1, 15, 22, 27, 28, 33].

При производстве кульдоэксцизий с цитологическим исследованием промывной жидкости Грилло и соавт. (1966) обнаружили рак яичника у 2 из 190 женщин, Грахам (1964)—у 8 из 576.

Н. М. Айнбиндер и соавт. (1965) получили совпадение данных цитологического и гистологического исследования опухоли яичника у 62 из 67 женщин, Фут (1956) — у 67,4% женщин.

Таким образом, рассмотренные методы диагностики, применяемые раздельно или комбинированно, в трудных случаях дают достаточно полное представление о состоянии яичников у женщины. Тем не менее следует всегда помнить, что они являются вспомогательными, а не основными методами диагностики. Они могут дать полный диагностический эффект только после тщательного и всестороннего клинического исследования больных (И. М. Грязнова, 1965).

По мнению И. Д. Нечаевой, активное выявление определенных групп больных с опухолями яичника, бессимптомными фибромиомами матки, хроническими воспалительными процессами в придатках матки, неопределенными опухолевыми массами в тазу с последующим тщательным и детальным их обследованием в квалифицированном учреждении с помощью вышеназванных дополнительных методов во многом помогут улучшить качество диагностики рака яичника и обеспечить максимальную эффективность его комплексной терапии.