Оперативное лечение при раке шейки матки после курса лучевой терапии

Аннотация

Современные методы сочетанной лучевой терапии рака шейки матки II ст. дают не более 50% излечения. Неудовлетворительность отдаленных результатов побуждает прибегать к комбинированному лечению больных этой группы [1, 2, 4, 5, 6, 7]. Цель этого метода — улучшить результативность двух видов лечения: облучения и операции.

Полный текст

Известно, что одна лучевая терапия не всегда подавляет злокачественный процесс в шейке матки, не говоря уже о том, что она не в состоянии ликвидировать все метастазы. Применение хирургического вмешательства без предварительного облучения может способствовать диссеминации ракового процесса и раннему появлению местных рецидивов [3, 8]. Комбинированный метод, при котором лучевая терапия предшествует хирургическому вмешательству, позволяет добиться лучших результатов. По данным литературы, после комбинированного лечения при II ст. излечение наступает в 67,3—74,6%.

Этот метод был применен нами у 130 больных раком шейки матки II ст. (возраст— от 30 до 60 лет). До операции больные получали 10000—12000 р глубокой рентгенотерапии или телегамматерапии аппаратом ГУТ-Со-400. Облучение проводилось с 4 полей (2 подвздошных и 2 крестцовых). Напряжение 180 kυ сила тока 10 Ma, -фильтр 1 мм Сu, кожно-фокусное расстояние 40 см, доза в один сеанс 250 р. Кроме этого, применялись аппликации Со⁶⁰ к шейке и в полость матки (на курс лечения 7—8 тыс. мг/час). Суммарная доза при сочетанном лечении составляла от 6000 до 10000 р на точку А и от 2500—5000 р на точку В. Через 4—6 недель после окончания курса лучевой терапии производилась расширенная экстирпация матки. Такой срок считается достаточным для реализации лучевого воздействия на пораженные ткани.

Гистологически у 96% больных выявлен плоскоклеточный рак шейки матки. С параметральной формой поражения было 105 больных, с влагалищной — 8, с влагалищно-параметральной—17; с экзофитной формой роста — 99, с эндофитной — 8 и смешанной — 23.

Операция заключалась в полном удалении матки с придатками, части влагалища и клетчатки малого таза по ходу подвздошных сосудов, маточных артерий и обтураторных ямок. У 125 женщин произведена расширенная экстирпация, у 5 операция оказалась пробной из-за невозможности удаления пораженных лимфоузлов. Предварительное облучение не вызывало особых трудностей при операции. Летальных исходов во время операции и в ближайший период после операции не было.

Из 130 оперированных больных у 26 (20±3,5%) гистологически обнаружены неизлеченные метастазы в регионарных лимфоузлах, т. е. в действительности у них была не II, а III ст. заболевания.

При гистологическом исследовании удаленного препарата у 23 (18,4±3,4%) больных обнаружены остатки раковой ткани в шейке матки. Группы раковых клеток располагались небольшими узкими тяжами или в виде ячеек в глубоких слоях шейки матки. Выявить неизлеченность первичного очага макроскопически не представлялось возможным, так как шейка была атрофичной и в ряде случаев покрыта некротической пленкой. У 4 женщин наличие остатков раковой ткани в шейке матки сочеталось с регионарными метастазами.

В литературе имеются указания на трудность операции после облучения в связи, с наступающим фиброзом и повышенной кровоточивостью тканей, возможностью возникновения фистул и других осложнений. Наши данные не подтверждают высказанных опасений. Оперативное вмешательство, проводимое через 4—6 недель после завершения курса облучения, не сопровождается повышенной кровоточивостью. По-видимому, имеет значение облитерация мелких сосудов и наступающий фиброз в тканях. Образование фистул отмечено у 4 женщин (3,2%), что не превышает частоты этого осложнения при оперативном лечении без предварительного облучения. Нередким осложнением послеоперационного периода были параметральные инфильтраты (9,6%), для которых характерна выраженная плотность, малая болезненность, отсутствие лейкоцитарной реакции, небольшая субфебрильная температура и образующиеся после рассасывания инфильтрата плотные рубцовые изменения, которые ошибочно могут быть приняты за специфический процесс.

Значительный фиброз клетчатки отмечался по ходу подвздошных сосудов, менее выраженный — в области обтураторных ямок. Независимо от степени фиброза, клетчатку всегда удавалось удалить. Наши наблюдения показывают, что при правильном отборе, соответствующей операционной подготовке и применении современных видов наркоза нет оснований бояться большого процента осложнений у больных с предоперационным облучением.