Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики в лечении пострадавших с укушенными ранами

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Особое место занимают раны, нанесённые зубами животных и человека, отличающиеся рядом характерных особенностей. До настоящего времени общепринятой хирургической тактики лечения укушенных ран не существует, остаются нерешёнными вопросы выбора сроков закрытия ран в зависимости от их локализации.

Цель. Проанализировать клинический опыт хирургического лечения укушенных ран посредством наложения первичных и вторичных швов.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением с 2008 по 2018 г. находились 409 пострадавших с укушенными ранами различных локализаций — 289 женщин и 120 мужчин в возрасте от 16 до 84 лет. Средний возраст пострадавших составил 52,5±10,17 года. Всем пострадавшим назначали комбинированную терапию, в основе которой было неотложное хирургическое пособие, так как решающую роль в профилактике и местном лечении раневой инфекции мы придаём полноценной первичной или вторичной хирургической обработке раны. Анализ полученных данных выполнен с применением среды для статистических вычислений R 3.6.3 (R Foundation for Statistical Computing). Для сравнения средних сроков лечения при первичных и вторичных швах использовали непараметрический критерий Манна–Уитни.

Результаты. Анализ полученных клинических данных показал, что наибольшее количество укушенных ран приходится на укусы собак (95%), которые происходят чаще всего в весеннее (38%) и летнее (38,1%) время года и, как правило, в домашних условиях (68%), что в свою очередь сопоставимо со статистическими данными других источников. Средние сроки лечения больных при наложении первичного шва составили 13,2 дня, вторичного шва — 19,3 дня. Авторами предложен дифференцированный подход к выбору хирургической тактики в лечении пострадавших с укушенными ранами в зависимости от сроков их поступления в стационар и местного статуса раневого дефекта.

Вывод. Наложение первичного или первично-отсроченного глухого шва необходимо использовать на ранних сроках (не позднее 12 ч) обращения, а в случае поздней обращаемости (более 12 ч) показано наложение вторичных швов.

Полный текст

Актуальность

Из всех видов случайных ран особое место занимают раны, нанесённые зубами животных и человека, отличающиеся рядом характерных особенностей. Укушенные и укушено-рваные раны, прежде всего, сильно загрязнены высоковирулентной обильной микрофлорой, содержащейся в ротовой полости, что при значительном повреждении тканей в кратчайшее время ведёт к осложнению различной вульгарной инфекцией [пиогенной, гнилостной (путридной)], а процессы заживления приобретают торпидный характер [1].

Есть сообщения о смертельном исходе от повреждений тела, причинённых собаками, и они не единичны [2–4]. Первое упоминание в судебной медицине о смертельном случае мальчика 10 лет в результате повреждений от нападения собак встречается в учебнике 1912 г. Э. Гофмана (цит. [5]). При открытой травме возможно заражение пострадавшего такими грозными заболеваниями, как бешенство, анаэробная инфекция, столбняк [6, 7]. Кроме этого, укусы кошек, мышей, крыс, куницы и белок чреваты генезом «крысиной болезни», или «болезни крысиного укуса» (содоку).

Описаны случаи развития доброкачественного лимфоретикулёза («болезнь кошачьих царапин», регионарный небактериальный лимфаденит, фелиноз, болезнь Молларе–Рейли), симптомы которого через 12–20 дней (инкубационный период) сводятся к увеличению регионарных лимфатических узлов на фоне лихорадки и недомогания [8–10]. Заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом группы пситтакоза — орнитоза, переносчиком которого бывают кошки, а резервуаром — птицы, впервые описано А. Дебре и К. Фошей (1932), а затем В. Молляре и соавт. (1950) (цит. [8]). Г.В. Сальцев [9] болезнь относит к своеобразной железистой форме орнитоза, встречающегося чаще в детском возрасте.

Анализ литературы показывает, что до настоящего времени общепринятой хирургической тактики лечения укушенных ран не существует, остаются нерешёнными вопросы выбора сроков закрытия ран в зависимости от их локализации, а традиционная концепция оказания медицинской помощи нуждается в пересмотре и совершенствовании [11, 12].

Пациенты с укушенными ранами составили 1,8% среди всех пострадавших, находившихся на лечении в амбулаторных (90%) и стационарных (10%) условиях, что согласуется с литературными сведениями [13–16].

Цель

Цель исследования — проанализировать клинический опыт хирургического лечения укушенных ран посредством наложения первичных и вторичных швов.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением с 2008 по 2018 г. находились 409 пострадавших с укушенными ранами различных локализаций — 289 женщин и 120 мужчин в возрасте от 16 до 84 лет. Средний возраст пострадавших составил 52,5±10,17 года. В первые 12 ч после травмы поступили 147 человек, остальные 262 — позже (от 12 ч до 5 сут).

Всем пострадавшим назначали комбинированную терапию, в основе которой было неотложное хирургическое пособие, так как решающую роль в профилактике и местном лечении раневой инфекции мы придаём полноценной первичной или вторичной хирургической обработке раны [17–21]. Самым мощным барьером на пути инфекции становится жизнеспособная ткань, о чём свидетельствует многолетний опыт хирургии [22–25].

Пациентам проводили клинические, стандартные лабораторные и бактериологические методы исследования, по показаниям — рентгенологическое и ультразвуковое исследования.

Всем пострадавшим назначали комплекс местных и общих консервативных лечебных мероприятий, включающий обязательные профилактические антирабические и противостолбнячные вакцинации, а при сильно загрязнённых ранах и обширной зоне повреждения тканей — введение противогангренозной сыворотки согласно инструкции.

Назначали антибиотики с различным спектром широкого синергического действия в сочетании с сульфаниламидами, нитрофурановыми средствами или производными хиноксалина. После верификации возбудителя применяли антибиотики, к которым была чувствительна высеваемая микрофлора. Обнадёживающие результаты получены от использования β-лактамных антибиотиков — карбапенемы, цефалоспорины III (цефеперазон, цефтазидим и др.) и IV (цефпиром) поколения, а также фторхинолонов и их комбинаций (уназин, тазоцин и др.). Применяли пиримидиновые основания (ксимедон, метилурацил), протеолитические ферменты, физиотерапию (ультразвук, лазер и др.). При показаниях осуществляли детоксикационную, симптоматическую терапию. При расположении раны в области кисти, стопы, сустава применяли иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой.

Анализ полученных данных выполнен с применением среды для статистических вычислений R 3.6.3 (R Foundation for Statistical Compu­ting). Для сравнения средних сроков лечения при первичных и вторичных швах использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. Данные представляли в виде «средняя величина ± стандартное отклонение». Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты и обсуждение

Наиболее часто пострадавшие поступали в тёплое время года (рис. 1). В подавляющем большинстве случаев были госпитализированы с обширными повреждениями, а также с локализацией ран на кистях, голове, шее и с повышенной постпрививочной реакцией в анамнезе при проведении пассивной и активной иммунизации. Нередко (65 человек) в поздние сроки в клинику направляли пострадавших с осложнённой местной раневой инфекцией после оказания хирургической помощи, с наложением первичного глухого шва (ПГШ) в травматологических пунктах.

Формы и размеры ран были весьма разнообразны, зачастую с включением признаков, свойственных ранам ушибленным, рваным и размозжённым. Края неровные, с множественными кожными лоскутами и наличием в паравульнарной зоне кровоподтёков, глубоко проникающих округлых колотых повреждений и кожных ссадин — следы зубов. Хотя в окружности ран с малой зоной повреждения тканей внешние травматические изменения отсутствовали или были незначительными, в дальнейшем у некоторых пациентов во время операции выявлялись тяжёлые подкожные повреждения жизненно важных анатомических образований.

Раны преимущественно локализовались на голенях и кистях (см. рис. 1). Бактериологические исследования раневого содержимого показали, что по видовому составу флора всегда была полимикробна с нередким сочетанием гноеродных бактерий с клостридиями.

 

Рис. 1. Общая характеристика получения травмы

 

Показания к оперативному вмешательству в наших наблюдениях определялись не временем, прошедшим с момента укуса, а местным статусом раны. Хирургическое вмешательство производили и в поздние сроки, когда показаниями к вторичной хирургической обработке становились местные и общие изменения, указывающие на прогрессирование гнойно-воспалительного процесса, задержку раневого содержимого. При этом показания к операции устанавливали по принципу «где гной — там опорожни» (ubi pus — ibi evacua).

Старое правило относительно желательности хирургического пособия в ранние сроки никем не оспаривается и остаётся незыблемым. Если же соответствующие показания отсутствовали (осаднения, одиночные неглубокие следы зубов, кровоподтёки без повреждения кожных покровов), что было зарегистрировано у 6,1% больных, лечение осуществляли посредством консервативных общепринятых мероприятий.

У 4 больных с признаками травматического шока операцию выполняли после установления систолического артериального на уровне 100 мм рт.ст.

Операции предшествовала подготовка операционного поля — сбривание волос, тщательное мытьё кожи раствором детергента, смазывание йодонатом. Рану осматривали и промывали 3% водорода пероксидом (перекисью водорода) или другим раствором антисептика.

Преимущественно под внутривенным наркозом рану рассекали вдоль по её длине, производили дополнительную ревизию под контролем зрения с ликвидацией слепых ходов, перемычек, удалением инородных тел, доступных явно некротических и сомнительных в отношении жизнеспособности тканей. В случаях неинфицированных ран, нанесённых не более 12 ч назад (147 пострадавших), иссекали края раны, а если допускали анатомические условия, то и дно. В зависимости от степени разрушения тканей, их контаминирования, особенностей кровообращения области и локализации иссечение делали разных размеров — от 2 до 15 мм. Так, в минимальных пределах иссечению подлежат раны лица, головы, промежности, кистей [26–29].

В свете оценки современных подходов хирургического лечения укушенных ран чрезвычайно актуальна проблема закрытия раневой поверхности на завершающем этапе оперативного пособия. До настоящего времени у хирургов нет единого мнения относительно использования ПГШ. Одни считают, что такие раны зашивать наглухо не следует ввиду их выраженной контаминации [28–30] или что хирургическая обработка укушенных ран с наложением швов возможна не ранее 5 сут после получения травмы [31]. Другие придерживаются противоположной точки зрения — ПГШ можно безопасно наложить на рану, полностью иссечённую в 1-е сутки после ранения [11, 13, 14, 32, 33]. Такой подход авторы мотивируют убедительными аргументами: большой частотой расположения ран на открытых частях тела (голова, кисти и др.), оставление которых незашитыми приводит у многих пострадавших к формированию обезображивающих рубцов.

Следует согласиться и с тем, что опасения инфекции укушенной раны гиперболизированы. Так, наши наблюдения показывают, что у 28,5% больных из 147, даже в сомнительных случаях, после ПГШ на фоне интенсивной рациональной консервативной терапии с использованием фракционного или перманентного промывания раневой полости через установленные дренажи сокращались сроки заживления с достижением высокого косметического эффекта. На рану стопы ПГШ не накладывали.

В 17% случаев из 147, когда применение ПГШ было рискованным, прибегали к отсроченным глухим швам с предварительным наложением провизорных швов [34]. Раны осматривали ежедневно. Заживление ран первичным натяжением в этой группе пациентов достигнуто в 80% случаев. Швы снимали на 8–10-е сутки. В случаях нагноения или суппурации края раны разводили, лечение вели открытым способом под повязкой.

У госпитализированных в поздние сроки, более 12 ч после травмы (262 человека), рану подвергали вторичной хирургической обработке, адекватно дренировали. После очищения от гнойно-некротических элементов рану закрывали вторичным глухим швом после отпрепаровки краёв или нанесения послабляющих разрезов. В основном применяли простой узловой шов (57,3%), шов Донати (11,8%), П-образные швы (11,8%), лейкопластырное сближение краёв раны (7,6%), 8-образные швы (5,3%), а при натяжении краёв раны (6,1%) использовали для сближения краёв раневого дефекта адаптационно-репозиционный аппарат Г.А. Измайлова и С.Г. Измайлова [35, 36]. Во всех случаях при аппаратном способе ушивания края раны удалось сопоставить одномоментно с удалением устройства после наложения швов. Показаний для оставления аппарата на более длительный срок для уменьшения силы натяжения краёв раны не было.

Авторами предложен дифференцированный подход к выбору хирургической тактики в лечении пострадавших с укушенными ранами в зависимости от сроков их поступления в стационар и местного статуса раневого дефекта.

В 7 случаях генерализации инфекции с развитием сепсиса прибегали к нанесению так называемых барьерных, опережающих разрезов, окаймляющих зону гнойного воспаления. Одному больному З. 57 лет ввиду генеза тяжёлой формы септикотоксемии на фоне восходящей анаэробной неклостридиальной межмышечной флегмоны нижней конечности произведена гильотинная ампутация в верхней трети голени. Наступило выздоровление.

Средние сроки лечения больных при наложении первичного шва составили 13,2 дня, вторичного шва — 19,3 дня (p <0,0001) (рис. 2).

 

Рис. 2. Локализация и сроки лечения укушенных ран; по оси абсцисс — р при сравнении сроков лечения с использованием первичных и вторичных швов при различных локализациях

 

Выводы

  1. Укушенные раны составляют 2,2% всех видов повреждений, а их лечение следует считать оправданным в условиях гнойно-хирургических отделений, где специализированная помощь может быть оказана незамедлительно и в полном объёме.
  2. Методом выбора лечения пострадавших на ранних сроках (не позднее 12 ч) служит хирургическая обработка с наложением первичного или первично-отсроченного глухого шва. Первичные глухие швы могут сокращать сроки заживления с достижением хорошего косметического эффекта, что требует дальнейших исследований.
  3. В случаях поздней (более 12 ч) обращаемости больных обосновано применение вторичных швов, что сокращает продолжительность лечения.

 

Участие авторов. С.Г.И. — руководство работой; А.Е.Л, А.Г.И. и Е.Е.Л. — редактирование статьи и подготовка к публикации; Н.А.К. А.И.Р., А.В.М., А.С.С. и Е.В.С — сбор и анализ результатов.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

×

Об авторах

Сергей Геннадьевич Измайлов

Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Берёзова

Email: izi28082009@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7998-9277

докт. мед. наук, проф., проф.-консультант

Россия, г. Нижний Новгород, Россия

Андрей Евгеньевич Леонтьев

Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Берёзова

Email: leontjeff@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6510-3391

канд. мед. наук, доц., консультант

Россия, г. Нижний Новгород, Россия

Александр Геннадьевич Измайлов

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: izmailov_alex@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9559-550X
Россия, г. Казань, Россия

Егор Евгеньевич Лукоянычев

Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Берёзова

Email: egor-lukoyanychev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6392-2692

канд. мед. наук, доц., консультант

Россия, г. Нижний Новгород, Россия

Андрей Игоревич Ротков

Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Берёзова

Email: 3959400@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6678-8422

канд. мед. наук, доц., консультант

Россия, г. Нижний Новгород, Россия

Анатолий Александрович Куранов

Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Берёзова

Email: aa.kuranov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6899-5890

канд. мед. наук, консультант

Россия, г. Нижний Новгород, Россия

Никита Анатольевич Колошеин

Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Берёзова

Email: n.koloshein@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4563-5478

врач-хирург, отделение гнойной хирургии

Россия, г. Нижний Новгород, Россия

Андрей Валерьевич Мезинов

Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Берёзова

Email: mezinov.andre@yandex.ru

зав. отделением гнойной хирургии

Россия, г. Нижний Новгород, Россия

Антон Сергеевич Симонов

Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Берёзова

Email: anton_simonov91@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3377-5860

врач-хирург, отделение гнойной хирургии

Россия, г. Нижний Новгород, Россия

Евгений Вячеславович Самарин

Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Берёзова

Email: samar-evgenij@yandex.ru

врач-травматолог, отделение травматологии и ортопедии

Россия, г. Нижний Новгород, Россия

Список литературы

  1. Воробьёв А.А., Мяконький Р.В. Особенности морфологии укушенных ран. Астраханский медицинский журнал. 2012;(4):72–74.
  2. Литовченко В.М., Мастеров В.Ф. Смерть от повреждений тела, причинённых собаками. Судебная медицинская экспертиза. 1966;(1):38–40.
  3. Баринов Е.Х., Бураго Ю.И., Каукаль В.Г. Установление смерти от укусов зубами животного при неизвестных обстоятельствах травмы. Судмедэксперт. 1997;(1):49–50.
  4. Писмарев В.В. Смерть от повреждений, причинённых зубами собак. Судмедэксперт. 1964;(4):44–45.
  5. Власюк И.В., Авдеев А.И., Баранова А.В. Повреждения, причиняемые собаками, при агрессии в отношении человека. Дальневосточный медицинский журнал. 2014;(1):135–139.
  6. Плеханов В.И., Одиноченко Н.Г., Макаров М.Л., Балашов А.В., Баранович С.Ю., Барабаш В.И., Плеханова Л.А. Лечение больных с укушенными ранами. Успехи современного естествознания. 2006;(12):71–72.
  7. Мовсесянц А.А., Олефир Ю.В. Современные проблемы вакцинопрофилактики бешенства. БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2019;19(1):10–16. doi: 10.30895/2221-996X-2019-19-1-10-16.
  8. Самойленко И.Г., Максимова С.М. Доброкачественный лимфоретикулёз (болезнь кошачьей царапины). Здоровье ребёнка. 2010;(4):115–117.
  9. Сальцев Г.В. Случай доброкачественного лимфоретикулёза. Советская медицина. 1957;(7):130–131.
  10. Ромашкина А.С., Снарская Е.С., Алекберзаде А.В. Фелиноз. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013;(2):23–26.
  11. Паршикова С.А., Паршиков В.В., Глявина И.А. К вопросу о тактике оказания помощи детям с укушенными ранами лица. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013;6(4):483–488.
  12. Костяков Д.В., Зиновьев Е.В., Асадулаев М.С., Лопатин И.М., Лукьянов С.А., Арцимович И.В., Сухопарова Е.П. Современные подходы к оказанию медицинской помощи пострадавшим от укусов собак. Российские биомедицинские исследования. 2018;(4):8–12.
  13. Анишин Н.С., Анишина О.Н. О лечении ран, нанесённых животными. Вестник хирургии. 1979;(11):111–115.
  14. Ленюшкин А.И. Укушенные раны у детей. Советская медицина. 1962;(11):80–84.
  15. Мессина В.М. Первичная кожная пластика при травме мягких тканей лица. М.: Медицина; 1970. 397 с.
  16. Селимов М.А., Семёнова Е.В., Болтуцкий А.Г. Некоторые итоги применения антирабического гамма-глобулина в практике здравоохранения. В кн.: Труды Московского института вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. М.: Медицина; 1960. Т. 15. 236 с.
  17. Dwyer JP, Douglas TS, van As AB. Dog bite injuries in children — a review of data from a South African paediatrictrauma unit. S Afr Med J. 2007;97(8):597–600. PMID: 17952217.
  18. Петрушин А.Л. Укушенные раны кисти. Экология человека. 2010;(8):61–64.
  19. Костяков Д.В., Зиновьев Е.В. Современные возможности выбора патогенетически обоснованных методик лечения укушенных ран. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016;(2):235–240.
  20. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина; 1996. 416 с.
  21. Данилов И.В., Ровнов И.С., Шрайбер М.И. Раны и их лечение. В кн.: Справочник хирурга. М.: Медгиз; 1961. с. 133–151.
  22. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. Гнойно-воспалительные и некротические заболевания кожи и подкожной клетчатки. Нижний Новгород: АБАК; 1999. 144 с.
  23. Сергеев А.Н., Морозов А.М., Аскеров Э.М., Сергеев Н.А., Армасов А.Р., Исаев Ю.А. Методы локальной антимикробной профилактики инфекции области хирургического вмешательства. Казанский медицинский журнал. 2020;101(2):243–248. doi: 10.17816/KMJ2020-243.
  24. Костюченок Б.М., Думчев В.А., Карлов В.А. Современное лечение гнойной раны. Советская медицина. 1977;(3):123–127.
  25. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина; 1985. 272 с.
  26. Сидельников Ю.Н., Паневин Т.С. Анализ обращений укушенных потенциальными источниками бешенства в ЛПУ Хабаровска. Дальневосточный медицинский журнал. 2015;(2):48–51.
  27. Общая хирургия. Под ред. С.В. Петрова. 3-е изд. СПб.: Питер; 2010. 768 с.
  28. Инструкция по медицинскому применению. РУ №ЛС-001202. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350 (дата обращения: 16.07.2022).
  29. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под ред. Б.Р. Гельфанда, В.А. Кубышкина, Р.С. Козлова, Н.Н. Хачатрян. М.; 2015. 111 с.
  30. Русанов С.Г. Раны, ранения. В кн.: Большая медицинская энциклопедия. Т. 29. М.: Советская энциклопедия; 1962. с. 954–1007.
  31. Кузин М.И. Раны. Общая хирургия. М.: Медицина; 1985. 400 с.
  32. Михальченко В.В. Лечение укушенных ран. Здравоохранение Казахстана. 1968;(2):46–47.
  33. Rui-Feng C. Emergency treatment on facial laceration of dog bite wounds with immediate primary closure: a prospective randomized trial study. BMC Emerg Med. 2013;13(Suppl 1):S2. doi: 10.1186/1471-227X-13-S1-S2.
  34. Резникова А.Е. Хирургическая тактика лечения и реабилитации детей с укушенными ранами лица и шеи. В сб.: Сборник, посвящённый 10-летию Московского центра детской челюстно-лицевой хирургии: результаты, итоги, выводы. Москва; 2000. с. 137–142.
  35. Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Способы ушивания ран. Казань: Издательство Казанского университета; 1992; 160 с.
  36. Соединение тканей в хирургии. Руководство для врачей. Под ред. В.А. Овчинникова, А.И. Абелевича. Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии; 2005. 152 с.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Общая характеристика получения травмы

Скачать (30KB)
Метаданные
3. Рис. 2. Локализация и сроки лечения укушенных ран; по оси абсцисс — р при сравнении сроков лечения с использованием первичных и вторичных швов при различных локализациях

Скачать (21KB)
Метаданные

© Эко-Вектор, 2022


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 75008 от 01.02.2019.