Clinic and treatment of acute pancreatitis

Abstract

In 1932, in the surgical department of the Tula hospital, when I was the head of this department, 4 operations were performed for acute pancreatitis, and 1 case was discovered at autopsy.In all cases, macroscopic findings convincingly proved an acute lesion of the pancreas, accompanied in two cases the usual and characteristic of pancreatitis free bloody effusion in the abdominal cavity and plaques of fatty necrosis.

Full Text

За 1932 год в хирургическом отделении Тульской больницы, в бытность мою заведующим этим отделением, было произведено 4 операции по поводу острого панкреатита, и 1 случай был обнаружен на аутопсии, Во всех случаях макроскопические находки с убедительностью доказали острое поражение поджелудочной железы, сопровождавшееся в двух случаях обычным и характерным для панкреатита свободным кровянистым выпотом в брюшной полости и бляшками жирового некроза.

В 2 случаях наблюдалась отечность поджелудочной железы, в 1 случае она при операции не осматривалась, и в 4 представляла значительные патолого-анатомические изменения, в 1 сл.— обширную кисту.

Предоперационный диагноз острого панкреатита был поставлен лишь в одном случае, остальные же оперировались с другими диагнозами: двое по поводу прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, а один по поводу воспаления желчного пузыря с вовлечением в процесс и протоков. Если ко всему этому прибавить, что ни одного случая острого панкреатита до этого в данном учреждении не наблюдалось (б. земская больница) и не оперировалось, можно будет сделать вывод, что острые панкреатиты встречаются чаще, чем мы думаем, но остаются нераспознанными, не только перед операцией, но и во время ее, как и было в первом случае.

Причиной нашего незнакомства с этим заболеванием являются относительная редкость заболеваний и значительная трудность диагностики. Eliason и North (1930) приводят свои 13 случаев острого панкреатита за 5 лет и 238 случаев из мировой литературы за тот же период(1923—1928 гг.) и приходят к выводу, что правильный предоперационный диагноз может быть поставлен лишь в 30% случаев. Самая большая сборная статистика острых панкреатитов в 1284 случая за 8 лет принадлежит Schmieden и Sebening (1927 г.), которые также отмечают высокий процент неправильных диагнозов.

Острым панкреатитом поражается возраст от 30 до 60 лет; однако отмечены случаи острого панкреатита у 2½, 3, 4 и 7-лет-них и у 70-летнего.

По Eliason и North женщины поражаются чаще, именно в 59%, по De Tacats и Mackenzie на 30 случаев: женщин—18, мужчин—12. Среди наших 5 случаев мужчин было 4 и 1 женщина.

На первом месте в симптоматологии стоит безусловно острая боль в эпигастрии. Она абсолютно не поддается каким-нибудь терапевтическим мероприятиям. Moynihan назвал эту боль „наихудшей из всех, которые человек когда-нибудь испытывает". Ogilvie приводит интересную диференциальную диагностику болей: при острой перфоративной язве пациент не двинется с места, при остром же панкреатите он может пойти на работу после приступа. Katsch указывает, что, если при появившихся острых болях в животе ставится предположительный диагноз печеночной колики и назначенный неоднократно морфий не дает облегчения, это—острый панкреатит. Больного следует передать хирургу для экстренной операции.

По Bircher’y боли иррадиируют во все направления. Из 96 случаев по Eliason и North они в 62 случаях локализовались в эпигастрии или в правом подреберье, в 27%—иррадиировали в спину, в 7%—в одно или оба плеча. Tussini, наоборот, отмечает больше слева, по Hinton’y боли в верхней половине живота больше справа, хотя и он отмечает неопределенность их локализации. Sebening считает важным признаком локализацию болей как справа, так и слева. Приступы длятся от нескольких до 48—72 часов.

Aub для диференциальной диагностики болей при остром панкреатите и при желчных и почечных коликах пользуется внутривенным введением 20 см³ 5% calcii chlorati. Боли при почечных и желчных коликах проходят, а при остром панкреатите остаются. Надо сюда прибавить, что они не проходят и при холециститах без камней и при язвах желудка и 12-перстной кишки, что ослабляет, конечно, значение этого метода.

Руфанов отмечает большей частью отсутствие напряжения мышц. Hinton, наоборот, его находил в обоих верхних квадрантах. У наших пациентов мы наблюдали напряжение мышц живота настолько выраженное, что это дало нам повод в 2 случаях ставить диагностику прободных язв.

Другой постоянный симптом-—упорная рвота, являющаяся очень мучительной для больных. De Tacats и Mackenzie на 30 своих случаев наблюдали ее в 23, Tussini, Руфанов, Mognihau, Fraseг, Bircher и др. также указывают на сильную и упорную рвоту.

Третьим, но непостоянным симптомом является частый пульс и пониженное кровяное давление.

Четвертым и очень значительным симптомом является цианоз, отмеченный большинством авторов. По Halstead’y он ограничивается верхней частью тела. Объясняют его рефлекторным сжатием диафрагмы. Это, однако, может наблюдаться и при других катастрофах в брюшной полости, например, при перфорациях.

Многие придают большое значение определению сахара в крови и в моче. Так, например, Skoog, сделавший 3000 исследований мочи у 350 пациентов с острым животом, пришел к следующим выводам: 1) повышение диастазы в моче выше 256 показывает заинтересованность в процессе или желчного протока или поджелудочной железы; 2) отсутствие этого признака при остром животе, если исследование производится в первые 1—1½ дня от начала приступа, исключает острый панкреатит. Однако, Eliason и North в своих наблюдениях не находили глюкозурию.

Повидимому, этот признак, может быть, в арсенале других подсобных симптомов и не играет решающей роли. Другое дело с сахаром в крови.

De Tacats и Mackenzie в своей работе, основанной на 30 собственных случаях и обзоре мировой литературы, говорят о положительном значении признака гипергликемии при остром панкреатите: 1) высокое содержание сахара (выше 160 мг % говорит за острый панкреатит); 2) высокое содержание, но меньше этого % за другой, гнойный процесс в животе.

Krotoski, изучая 125 больных, из них 20 с заболеваниями поджелудочной железы, определил во всех случаях сахар в крови.

В 4 случаях острого некроза сахар в крови был от 0,168 до 0,226 на 100 см³ крови. Однако сахар был высок и при других гнойных процессах (0,154—0,185). При ранних перфорациях, остром аппендиците и острой непроходимости сахар в крови был в норме или слегка повышен, при острых заболеваниях желчного пузыря от 0,120 до 0,144.

В наших 4 случаях исследованию сахара в крови подвергся лишь один (случай 4-й), где сахар был 0,125. Данный случай нельзя считать чистым в смысле патолого-анатомической картины и длительности процесса, поэтому о диагностическом значении исследования сахара мы на основании своего опыта говорить не можем.

Подсобным признаком может служить наличие непереваренных мышечных волокон в кале, если нет поноса.

Одним из важных диагностических признаков является высокий лейкоцитоз: он достигает 30 и даже 60 тысяч.

Этот симптом является бесспорным и очень важным, если принять во внимание, что температура обычно остается нормальной.

Таким образом, симптоматология острых поражений поджелудочной железы довольно полна, и диагностика не представляется уже такой безнадежной. Характерная боль в эпигастрии, по своей силе ни с чем несравнимая и одновременно несопровождающаяся значительным напряжением заинтересованной части брюшного пресса, очень высокий лейкоцитоз при нормальной температуре, упорная рвота, цианоз, часто наблюдающееся значительное увеличение диастазы в крови, а иногда и в моче, наличие непереваренных волокон мышц в кале, состояние шока, — вот признаки панкреатита.

К этому нужно прибавить, что припадок случается у сытых субъектов на высоте пищеварения (Руфанов).

Körte приходит к выводу, что диагноз труден, но чтобы не пропустить подходящего момента для лечения во всех случаях острого заболевания живота, где диагноз не ясен, нужно искать острый панкреатит.

Хирургическое лечение поджелудочной железы начал Cussenbauer, сделавший в 1882 г. первую операцию по поводу кисты поджелудочной железы, затем успешную операцию произвел Korte в 1895 г., и после него Разумовский в 1898 г. В вопросе о лечении хирургическое направление превалирует, но наряду с требованиями немедленной операции имеются отдельные голоса видных клиницистов, призывающих к выжиданию.

Joung, оперируя в первые сутки, имел 22% смертности, а при операциях в последующие дни—60%. Seidel приводит следующие цифры: при операции в 1-й день смертность достигает 33%, в 3-й день—66%, в 5 —12-й день—100%.

De Tacats и Mackenzie пришли к таким выводам:

1) Операция хороша в самом раннем периоде, когда имеется лишь отек поджелудочной железы.

2) Никогда не следует оперировать в состоянии шока.

3) При неясном диагнозе надо оперировать немедленно, чтобы не пропустить перфорации.

При легком приступе нужно выжидать выздоровления, чтобы впоследствии оперировать на желчных путях, являющихся прямой причиной панкреатита, т. е. делать профилактическую операцию. Следовательно, в основном авторы высказываются за немедленную операцию в течение первых 24 часов.

По иностранным авторам смертность равна в среднем 50%.

Автор	Год	Число случаев	Проценты смертности
Korte	1911	103	60
Guecke	1924	437	52,2
Schmieden	1927	1278	51,2

Сборная статистика Руфанова дает на 160 операций 65% смертности. Однако этот высокий процент смертности нельзя относить только за счет тяжести процесса и времени производства. Играет большую роль и то мероприятие, которое было применено в том или другом случае. Из отчетов видно, что в некоторых случаях процент смертности увеличивается от неполноценности оперативных мероприятий: не были удалены желчные камни, не был вскрыт абсцесс, не была дренирована поджелудочная железа и т. д.

Nordmann с 1913 года, стоя прочно на точке зрения участия: желчных путей в этиологии панкреатита (что подтверждается многими другими авторами и мировой статистикой) применял во время операции обследование одновременно и желчного пузыря. Желчный пузырь им всегда удалялся или дренировался общий проток. Он сообщает о 27 случаях операции этого типа с 50% смертности. В 2 случаях из-за плохого состояния пациентов операция не производилась, в обоих случаях образовались абсцессы в bursa omentalis, которые и были затем вскрыты обычным путем. Это дало ему толчок к консервативному лечению, что он и применил в последующих 7 случаях. Т. о. он пришел к выводу, что каждый случай нужно индивидуализировать и в подходящих случаях проводить консервативное лечение.

При анализе статистики отдельных авторов, имеющих значительный опыт в хирургии острого панкреатита, становятся ясными выводы относительно современного лечения острого панкреатита:

Выводы

1) Немедленная операция в первые 24 часа и выжидание в последующие.

2) Операция должна заключаться в рассечении капсулы и дренировании железы, а в случае наличия некротических масс и в их удалении.

3) При наличии поражения желчных путей должна быть сделана добавочная операция ввиде cholecystectomia при наличии камней или дренажа общего протока при его закупорке.

В послеоперационном лечении, по свидетельству больших статистик, показаны глюкоза и инсулин, кроме того расстройства со стороны поджелудочной железы, связанные с выпадением части ее функции, ослабляются дачей экстракта поджелудочной железы.

Анализируя наши собственные случаи, мы видим, что диагноз поставлен лишь в 4-м случае, первые два шли под диагнозом перфоративных язв, а З й—под диагнозом холецистита.

Нашими операционными находками были: геморагический эксудат—2 (1 и 2); бляшки жирового некроза—3 (1, 2, 4); отек поджелудочной железы—2 (2,4); киста поджелудочной железы - 1 (3).

Истории болезни.

1.Ут-н, рабочий, 28 лет, экстренно оперирован 21,11 1932 г. с подозрением на перфорацию язвы желудка. Разрез по средней лилии. В брюшной полости обнаружен кровянистый эксудат и рассеянные бляшки жирового некроза. Случай остался нераспознанным, и хирург закрыл рану наглухо. В послеоперационном течении обнаружен под диафрагмой абсцесс, который не был вскрыт из-за нежелания б-го, пожелавшего выписаться.

2.Сиб-в, 32 лет, экстренно оперирован 26.111 1932 г. через 12 часов после начала приступа с подозрением на перфорацию язвы. В брюшной полости обнаружен кровянистый эксудат и бляшки жирового некроза. Однако тем же хирургом случай также не был распознан, капсула железы не была рассечена, а просто к этому месту был поставлен тампон. Больной умер на 6-й день.

На аутопсии—острый геморагический панкреатит.

3.С-кий, 35 лет, инж. Заболел внезапно 31. Ш 1932 г., перед этим плотно поел. Боли, начавшиеся внезапно, настолько усилились, что никакие терапевтические мероприятия не могли помочь, и больной был доставлен в больницу, где он пролежал с перемежающимися приступами 18 дней с диагнозом желчнокаменной болезни. Температура первые дни не повышалась, затем достигала по вечерам 37,2°. В начале болезни была упорная рвота.

Пробыв дома З дня, б-ной с обострившимися приступами болей в эпигастрии, отдававшими вправо и влево, был вновь доставлен в больницу и 15. V оперирован под предположительным диагнозом холецистита. Температура была в тех же пределах, лейкоцитоза не было.

При операции было обнаружено: раздутый желчный пузырь, по внешнему виду без резких изменений и без камней. Сделано разделение lig. gastro-colicum и на поджелудочной железе обнаружены рубцы и некротические участки. При легком поскабливании ложечка погрузилась в полость, откуда стала вытекать слегка мутная жидкость в обильном количестве (при исследовании она содержала трипсин), на этом операция закончена; в полость кисты вставлены тампоны и дренаж, замененные потом сифоном. Сахар в крови, исследованный через несколько дней, не превышал 126 мг. Было произведено переливание 400 см³ цитратной крови, и больной, медленно поправляясь, выписался в хорошем состоянии с зажившей раной через месяц после операции.

После этих 3 случаев, где диагнозы не были поставлены из-за недостаточного знакомства с симптоматикой заболевания, поступил 4-й больной.

4.Неф-ов, 22 лет, крестьянин. Поступил 1.VI в терапевтическое отделение, оттуда 2.VI был переведен в хирургическое отделение и 4.VI оперирован с диагнозом острого панкреатита.

Симптомы: острая боль в эпигастрии, не прекращающаяся от инъекций морфия. Тяжелое состояние. Частый, слабого наполнения пульс. Умеренный цианоз. Напряжение всего живота, но более умеренное, чем при перфорациях. Упорная рвота.

4.VI операция. Разрез по б. линии: обнаружены бляшки жирового некроза, рассеянные по сальнику, и отек поджелудочной железы (подход к ней, как и в 3-м случае был сделан через lig. gastro-colicum). Капсула поджелудочной железы была рассечена, и к этому месту поставлен дренаж и тампон. Рана максимально сужена. Боли, как только пациент очнулся от наркоза, прошли совершенно и не возвращались. Через несколько дней дренаж и тампон были удалены, больной быстро поправился и выписался в хорошем состоянии 19.VI, т. е. через 15 дней после операции.

5.Ток-а, 22 лет, лечилась в терапевтическом отделении. Умерла 12.XII 1932 с клиническим диагнозом сепсиса. На вскрытии обнаружено: в области поджелудочной железы имеется осумкованная опухоль, состоящая из распадающегося черно - коричневого сгустка. Прилегающая хвостовая часть поджелудочной железы распадается, она такого же кирпичного цвета. Остальная часть железы представляется уже более нормальной. Желчный пузырь растянут. Патолого-анатомический диагноз: геморагия и некроз поджелудочной железы.

Заключение.

Острый панкреатит является заболеванием более частым, чем мы предполагаем, и во многих случаях остается нераспознанным. При ближайшем знакомстве с клиникой заболевания процент предоперационных диагнозов значительно возрастет, а раннее распознавание и ранняя операция значительно понизят смертность.

Важные клинические признаки, характеризующие симптоматологию острого панкреатита и позволяющие ставить правильный предоперационный диагноз:

1) Внезапно появляющиеся сильные и упорно непрекращающиеся даже под влиянием болеутоляющих средств боли в эпигастрии.

2) Шок.

3) Нормальная температура.

4) Частый и слабого наполнения пульс.

5) Цианоз, иногда занимающий только верхнюю половину туловища.

6) Hyperglycaemia и glycosuria.

7) Наличие непереваренных волокон мышц и жира в кале.

Лечение только хирургическое в первые 24 часа, но не в состоянии шока. Лучшим разрезом нужно считать разрез по б. линии над пупком, а подход к железе через lig. gastrocolicum. Настоятельно рекомендуется рассечение капсулы поджелудочной железы и дренаж ее.